楊蕊，李京生，段慶芳，王天龍

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科，北京 100053)

微血管減壓術(shù)是目前唯一能根治面肌痙攣的方法，遠(yuǎn)期療效好，并發(fā)癥發(fā)生率低，通過(guò)隔離責(zé)任血管(常見(jiàn)責(zé)任血管為小腦前下動(dòng)脈，小腦后下動(dòng)脈與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng))與面神經(jīng)，消除由責(zé)任血管造成的面神經(jīng)出腦干區(qū)的壓迫，從而緩解面肌痙攣患者的癥狀，常采用乙狀竇后入路[1-2]。但開(kāi)顱術(shù)后的疼痛可使患者感到不舒適，情緒煩躁不安甚至躁動(dòng)，并且會(huì)產(chǎn)生交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致患者血壓升高以及顱內(nèi)灌注壓增大，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成不良影響[3]。此外，術(shù)后急性疼痛管理不當(dāng)可使急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛[4]。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛十分必要。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激傳入中樞前采取一定的措施，防止或抑制中樞和(或)外周敏化，從而減輕或消除術(shù)中、術(shù)后疼痛[5-6]。羥考酮屬于阿片類(lèi)藥物，可與μ和κ受體結(jié)合，產(chǎn)生激動(dòng)效應(yīng)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有起效迅速、作用持久、短期應(yīng)用蓄積性小的特點(diǎn)[7]。κ受體激動(dòng)效應(yīng)除具有抑制內(nèi)臟痛作用外，還具有呼吸抑制作用弱、對(duì)胃腸道活動(dòng)影響小的優(yōu)點(diǎn)[8]。目前，羥考酮超前鎮(zhèn)痛在神經(jīng)外科手術(shù)尤其是顯微鏡下微血管減壓手術(shù)中的應(yīng)用較少見(jiàn)報(bào)道。本研究擬對(duì)比羥考酮與舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛對(duì)面肌痙攣微血管減壓病患術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年5—8月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院功能神經(jīng)外科收治的43例面肌痙攣患者為研究對(duì)象，擇期于全身麻醉下行顯微鏡微血管減壓術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③患者均簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾?。虎诼蕴弁醇膊。虎劬凭虬⑵?lèi)藥物依賴(lài)；④所用藥品過(guò)敏；⑤術(shù)前認(rèn)知功能不全或有精神障礙；⑥患者拒絕加入本研究。上述患者采用隨機(jī)數(shù)字法分為舒芬太尼組(23例)和羥考酮組(20例)，兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組面肌痙攣患者一般資料比較

1.2麻醉方法 入室后監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、經(jīng)皮無(wú)創(chuàng)脈搏血氧飽和度與腦電雙頻指數(shù)。開(kāi)放上肢靜脈通路，2%利多卡因局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)并連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)前給予0.1 mg/kg地塞米松，0.2 mg鹽酸戊乙奎醚注射液。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼組靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào):91A05211)0.2 μg/kg,羥考酮組靜脈注射羥考酮(英國(guó)Hamol Limited公司生產(chǎn)，批號(hào)：BX378)0.2 mg/kg；2 min后兩組均靜脈注射依托咪酯0.2 mg/kg和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后于GlideScope可視視頻喉鏡(美國(guó)Verathon公司，GVL Reusable System)下插入加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，將氣管導(dǎo)管與麻醉呼吸機(jī)管路Y型接頭連接后行機(jī)械通氣，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓調(diào)整呼吸參數(shù)，使其維持在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：持續(xù)泵注3～6 mg/(kg·h)丙泊酚和0.3～0.4 μg/(kg·min)瑞芬太尼。術(shù)中滴定丙泊酚泵注速度，腦電雙頻指數(shù)維持在40～60。關(guān)硬腦膜時(shí)，兩組患者均靜脈注射4 mg昂丹司瓊，舒芬太尼組靜脈注射0.05 μg/kg舒芬太尼,羥考酮組靜脈注射0.05 mg/kg羥考酮。術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管后將患者送至功能神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室。

1.3術(shù)后鎮(zhèn)痛 兩組患者均于切皮前由外科醫(yī)師用0.5%的羅哌卡因行皮下浸潤(rùn)麻醉。手術(shù)結(jié)束時(shí)連接Smith 6300電子鎮(zhèn)痛泵(美國(guó)Smith公司)進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛。兩組患者鎮(zhèn)痛泵配方均為舒芬太尼1 μg/mL+昂丹司瓊80 μg/mL，總量100 mL。輸注速度調(diào)至為1 mL/h,單次按壓追加劑量為0.05 mL/kg，鎖定時(shí)間30 min，持續(xù)輸注時(shí)間48 h。

1.4觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ①記錄兩組患者術(shù)中情況，包括手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、總?cè)胍毫?、出血量及術(shù)中尿量、瑞芬太尼用量、丙泊酚用量。②比較兩組患者術(shù)后0.5、1、2、4、6、24和48 h的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)，VAS為0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛[9]。在術(shù)后6、24和48 h記錄患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia,PCA)按壓次數(shù)。于術(shù)前訪(fǎng)視患者時(shí)引導(dǎo)患者學(xué)會(huì)應(yīng)用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛程度及PCA泵使用方法。③記錄不良事件發(fā)生情況，如惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制及過(guò)度鎮(zhèn)靜(Ramsay評(píng)分≥5分)等。應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜程度：1分為患者清醒，不安或煩躁；2分為患者清醒，定向力良好、安靜合作；3分為患者清醒，但只能聽(tīng)從指示；4分為患者嗜睡，眉間輕叩或大聲呼喊可迅速被喚醒；5分為患者嗜睡，眉間輕叩或大聲呼喊可引起其反應(yīng)，但反應(yīng)遲緩；6分為患者深睡，眉間輕叩或大聲呼喊不能引起其反應(yīng)[10]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、總?cè)胍毫?、出血量及術(shù)中尿量、瑞芬太尼用量、丙泊酚用量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2兩組患者VAS評(píng)分及PCA按壓次數(shù)比較 羥考酮組術(shù)后0.5、1、2、4和6 h VAS評(píng)分均顯著低于舒芬太尼組(P<0.05)，兩組術(shù)后24 h和48 h VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3；兩組患者術(shù)后6、24和48 h PCA按壓次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組面肌痙攣患者術(shù)中情況比較

表3 兩組面肌痙攣患者不同時(shí)點(diǎn)間VAS評(píng)分比較 [分，M(P25,P75)]

表4 兩組面肌痙攣患者不同時(shí)點(diǎn)間PCA按壓次數(shù)比較 [次，M(P25,P75)]

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 術(shù)后48 h內(nèi)兩組惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制及過(guò)度鎮(zhèn)靜，見(jiàn)表5。

表5 兩組面肌痙攣患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

超前鎮(zhèn)痛是阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞傳遞的一種鎮(zhèn)痛方法，可覆蓋術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的每個(gè)階段，而不特指在“切皮前”給予的鎮(zhèn)痛[6]。在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療，可減輕或消除術(shù)中術(shù)后疼痛，避免疼痛給患者帶來(lái)的不良影響。阿片類(lèi)藥物可用于超前鎮(zhèn)痛。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提及，羥考酮∶嗎啡∶舒芬太尼的劑量比為10∶10∶0.01[8],同時(shí)參考相關(guān)文獻(xiàn)[11-15]，本研究按照羥考酮與舒芬太尼的等效劑量比為1 000∶1設(shè)計(jì)。

羥考酮靜脈給藥約2 min起效，達(dá)峰時(shí)間3～5 min，作用時(shí)間3～4 h；而舒芬太尼的起效時(shí)間為3 min，達(dá)峰時(shí)間為5～6 min，作用時(shí)間0.5～1 h。羥考酮超前鎮(zhèn)痛在腹部手術(shù)患者中顯示了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，術(shù)前和手術(shù)結(jié)束前給藥均可減輕患者的術(shù)后疼痛[16-17]。在神經(jīng)外科領(lǐng)域，評(píng)價(jià)羥考酮超前鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的研究少見(jiàn)報(bào)道。王培等[18]研究顯示，與0.03 mg/kg和0.08 mg/kg的羥考酮?jiǎng)┝肯啾龋⒀軠p壓手術(shù)關(guān)硬腦膜時(shí)給予0.05 mg/kg的羥考酮可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果和滿(mǎn)意的鎮(zhèn)靜效果。本研究結(jié)果顯示，與舒芬太尼組相比，在麻醉誘導(dǎo)和關(guān)硬腦膜階段分別給予羥考酮0.2 mg/kg和0.05 mg/kg可明顯降低面肌痙攣微血管減壓患者術(shù)后6 h內(nèi)VAS評(píng)分。研究表明，羥考酮超前鎮(zhèn)痛能夠有效緩解術(shù)后疼痛可能與其降低炎癥因子(如白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α)水平及抑制疼痛神經(jīng)遞質(zhì)(如5-羥色胺、P物質(zhì))的釋放相關(guān)[19]。

阿片受體有μ、κ、δ和孤啡肽4種亞型[20]。μ受體廣泛分布于腦內(nèi)多個(gè)區(qū)域，主要與痛覺(jué)、呼吸及惡心嘔吐有關(guān)[21]。與單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑不同，κ受體激動(dòng)劑可顯著抑制內(nèi)臟痛，較少引起呼吸抑制，胃腸道蠕動(dòng)抑制較輕[22]。羥考酮是μ和κ受體的雙阿片受體激動(dòng)劑，與μ受體的親和力較低，為嗎啡的1/10～1/5，也可激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[8]；舒芬太尼為高選擇性μ受體激動(dòng)劑。一方面，羥考酮作為雙阿片受體激動(dòng)劑可通過(guò)激動(dòng)κ受體發(fā)揮藥理作用，減輕對(duì)μ受體的激動(dòng)效應(yīng)，在達(dá)到鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)μ受體激動(dòng)相關(guān)的不良反應(yīng)可能減輕；另一方面羥考酮作用持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于舒芬太尼，其所致阿片受體相關(guān)的不良反應(yīng)可能增加。因此，在關(guān)注羥考酮術(shù)后鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)需特別關(guān)注其不良反應(yīng)。微血管減壓患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高，除與患者本身因素、手術(shù)因素(術(shù)中操作刺激毗鄰前庭神經(jīng)、腦脊液流失引起的術(shù)后低顱壓、顱內(nèi)積氣)有關(guān)外，還與術(shù)中應(yīng)用阿片類(lèi)藥物有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組超前鎮(zhèn)痛微血管減壓術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制及過(guò)度鎮(zhèn)靜。

綜上所述，與等效劑量的舒芬太尼相比，羥考酮超前鎮(zhèn)痛可明顯降低面肌痙攣微血管減壓患者術(shù)后6 h內(nèi)的疼痛評(píng)分，不良反應(yīng)無(wú)明顯增加，安全性高，可為神經(jīng)外科領(lǐng)域麻醉藥物的選擇提供參考。