高崧昆，劉艷，王建東

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科，北京 100006； 2.武警河北總隊(duì)醫(yī)院門(mén)診部，石家莊 050081)

宮頸癌篩查中發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞學(xué)和(或)高危型人乳頭瘤病毒感染的患者，大多需要進(jìn)行陰道鏡檢查，并采用光學(xué)顯微鏡和宮頸活檢評(píng)估宮頸病變[1-2]。2019年美國(guó)在預(yù)防服務(wù)工作組的宮頸癌防治建議中，與陰道鏡下活檢相關(guān)的疼痛和焦慮已經(jīng)被列為利用陰道鏡下宮頸活檢進(jìn)行宮頸癌篩查的危害之一[3]。陰道鏡下宮頸活檢相關(guān)的不適感或疼痛常導(dǎo)致焦慮和恐懼，可能影響患者的治療依從性[4]。同樣，患者疼痛和焦慮造成的不安也可能會(huì)妨礙陰道鏡下宮頸活檢組織的獲取[5-6]。目前臨床進(jìn)行陰道鏡檢查和宮頸活檢通常不使用局部麻醉劑，人們普遍認(rèn)為在無(wú)確切臨床結(jié)論的情況下，局部注射麻醉劑增加了患者所需承受的疼痛，但未達(dá)到操作所需要的麻醉效果。目前，國(guó)內(nèi)外的臨床實(shí)踐指南并未建議在陰道鏡檢查和宮頸活檢時(shí)使用特殊程序減輕疼痛[3,7]。有研究發(fā)現(xiàn)，其他類似腔鏡技術(shù)中可行的麻醉手段(如咳嗽、分散患者注意力[6,8-9]、使用局部麻醉劑[10]等)在陰道鏡下宮頸活檢中也具有一定鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)也未增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)就陰道鏡下宮頸活檢鎮(zhèn)痛方式的研究進(jìn)展予以綜述。

1 非藥物鎮(zhèn)痛

1.1強(qiáng)制咳嗽鎮(zhèn)痛 咳嗽是對(duì)迷走神經(jīng)刺激的一種生理反應(yīng)，當(dāng)疼痛沿迷走神經(jīng)傳導(dǎo)經(jīng)過(guò)肺部時(shí)會(huì)引發(fā)咳嗽反應(yīng)?；顧z時(shí)醫(yī)師會(huì)要求患者主動(dòng)咳嗽，這樣可以分散身體其他部分感受到的疼痛，因此可以減輕檢查部位的疼痛[11]。強(qiáng)制咳嗽在子宮內(nèi)膜活檢等婦產(chǎn)科檢查中可以起到鎮(zhèn)痛作用。Schmid等[9]研究顯示，在陰道鏡活檢時(shí)強(qiáng)制咳嗽與局部麻醉的效果無(wú)顯著差異，且活檢時(shí)間顯著縮短，因此強(qiáng)制咳嗽可以作為陰道鏡活檢的一種有效鎮(zhèn)痛方式。近年來(lái)有學(xué)者開(kāi)始研究強(qiáng)制咳嗽在宮頸操作中的鎮(zhèn)痛效果。例如，Naki等[6]的研究顯示，強(qiáng)制咳嗽組疼痛程度評(píng)分與無(wú)干預(yù)對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示強(qiáng)制咳嗽不能減輕患者疼痛。Kuhn等[12]將110例陰道鏡引導(dǎo)下行宮頸活檢的患者分為咳嗽組(56例)和對(duì)照組(54例)，在活檢開(kāi)始前、窺器插入時(shí)、取材時(shí)和完成活檢后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)使用視覺(jué)模擬量表評(píng)估患者疼痛情況，結(jié)果顯示，4個(gè)時(shí)間點(diǎn)咳嗽組與對(duì)照組的疼痛評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示咳嗽不能作為一種鎮(zhèn)痛手段單獨(dú)用于陰道鏡宮頸活檢。然而，Goldstein Akavia等[13]使用0～10 cm視覺(jué)模擬量表對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)制咳嗽組的中位疼痛評(píng)分為1.5，而對(duì)照組的中位疼痛評(píng)分為4.0；在強(qiáng)制咳嗽組80%的患者疼痛評(píng)分為2.0或更低，對(duì)照組40%的患者疼痛評(píng)分為2.0或更低，表明強(qiáng)制咳嗽在宮頸活檢時(shí)可緩解子宮頸部的疼痛。以上研究均未具體提及咳嗽的持續(xù)時(shí)間或咳嗽的頻率，不同的咳嗽時(shí)間可能對(duì)患者注意力的干擾效果不同，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)果的不同。

值得注意的是，Naki等[6]研究顯示，強(qiáng)制咳嗽組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間相近，提示強(qiáng)制咳嗽未對(duì)陰道鏡引導(dǎo)下宮頸活檢的速度產(chǎn)生影響。在Goldstein Akavia等[13]的研究中強(qiáng)制咳嗽組和對(duì)照組需要第二次活檢的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示咳嗽對(duì)陰道鏡下宮頸活檢的診斷效果無(wú)影響。以上研究中強(qiáng)制咳嗽組均未發(fā)生術(shù)后不良反應(yīng)，提示其安全性可以保證。強(qiáng)制咳嗽不會(huì)對(duì)手術(shù)操作產(chǎn)生影響，也不會(huì)增加患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，未來(lái)可以考慮進(jìn)行更大規(guī)模的試驗(yàn)以驗(yàn)證其鎮(zhèn)痛效果。

1.2分散注意力法鎮(zhèn)痛 陰道鏡下宮頸活檢會(huì)給患者帶來(lái)無(wú)法自控的疼痛，獨(dú)處于封閉的室內(nèi)環(huán)境中，無(wú)法得到親人的精神支持會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而加重疼痛。活檢時(shí)分散患者注意力可以幫助患者減輕心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而減輕痛苦[11,14]。分散患者注意力法基于醫(yī)師所給的任務(wù)與疼痛感之間存在的注意競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，當(dāng)任務(wù)存在時(shí)，患者的注意力集中于任務(wù)，疼痛感就會(huì)降低，無(wú)論注意力集中在何種感官刺激或情感刺激，疼痛感均會(huì)發(fā)生變化[11]。以往的試驗(yàn)多選擇在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行[15]，研究者采用冷壓[16]或電刺激[15]誘發(fā)疼痛，結(jié)果顯示，分散注意力和感覺(jué)集中的方法均可有效減輕疼痛。但陰道鏡下宮頸活檢時(shí)，疼痛是間斷且局限的，對(duì)病情的擔(dān)憂加重了患者內(nèi)心的恐懼，導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室內(nèi)鎮(zhèn)痛完全不同[11]。近年來(lái)，在臨床實(shí)踐中還有醫(yī)師利用音樂(lè)、語(yǔ)言、明亮圖片等刺激來(lái)減輕患者的疼痛。

1.2.1音樂(lè)鎮(zhèn)痛 音樂(lè)作為一種緩解疼痛的非藥物療法，在陰道鏡引導(dǎo)下檢查中的應(yīng)用已有10多年的歷史[17-18]。音樂(lè)鎮(zhèn)痛的原理可能是利用音樂(lè)分散患者的注意力，進(jìn)而抑制多個(gè)大腦區(qū)域尤其是內(nèi)側(cè)疼痛系統(tǒng)的激活，減輕患者的疼痛[19]。Chan等[18]研究表明，在陰道鏡檢查中播放慢節(jié)奏音樂(lè)可顯著降低患者的疼痛指數(shù)，但也有學(xué)者認(rèn)為音樂(lè)鎮(zhèn)痛效果不佳[17]。Mak等[20]的研究顯示，音樂(lè)組和對(duì)照組患者在活檢過(guò)程中和活檢結(jié)束后疼痛評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Quinlan等[21]選擇莫扎特第40號(hào)交響曲作為試驗(yàn)因素，研究其是否可降低患者陰道鏡檢查時(shí)的疼痛，結(jié)果顯示，檢查過(guò)程中的疼痛評(píng)分和檢查后的疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Mak等[20]和Quinlan等[21]的試驗(yàn)均使用相對(duì)固定的音樂(lè)并非患者喜歡的音樂(lè)；Chantawong和Charoenkwan[14]則認(rèn)為，音樂(lè)無(wú)法減輕患者疼痛可能與音樂(lè)類型的選擇有關(guān)。在以往音樂(lè)鎮(zhèn)痛試驗(yàn)中，Mitchell和MacDonald[22]證實(shí)，與聽(tīng)放松音樂(lè)的患者相比，聽(tīng)自己喜愛(ài)音樂(lè)的患者疼痛程度更低，不同的音樂(lè)形式選擇可以導(dǎo)致不同的試驗(yàn)結(jié)果。

1.2.2溫和語(yǔ)言鎮(zhèn)痛 溫和語(yǔ)言鎮(zhèn)痛已被廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)器械插入和宮腔鏡操作中，但對(duì)陰道鏡活檢的鎮(zhèn)痛效果尚不明確。Dalton等[23]為23例行陰道鏡宮頸檢查的患者提供標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)音腳本刺激，為另24例患者提供溫和語(yǔ)氣的語(yǔ)言腳本刺激，結(jié)果顯示，溫和語(yǔ)言腳本刺激患者的疼痛指數(shù)低于聽(tīng)標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言腳本刺激患者，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示溫和語(yǔ)言并未減輕患者陰道鏡檢查和活檢時(shí)的痛苦。

1.2.3視覺(jué)分散鎮(zhèn)痛 視覺(jué)分散鎮(zhèn)痛通過(guò)色彩明亮的圖片使患者處于視覺(jué)被動(dòng)分散的狀態(tài)，降低患者的疼痛程度。Carwile等[24]探究在天花板上投影令人愉快的圖像是否可以減輕陰道鏡檢查時(shí)患者的疼痛，結(jié)果顯示，在完成所有測(cè)試的219例患者中，接受視覺(jué)分散干預(yù)患者(168例)的中位疼痛評(píng)分為1，而未接受視覺(jué)分散干預(yù)患者(153例)的中位疼痛評(píng)分為2，在陰道檢查期間視覺(jué)分散使痛覺(jué)程度降低了54%(OR=0.46)，提示視覺(jué)分散鎮(zhèn)痛對(duì)陰道鏡檢查有效。與之相反，Kola等[10]利用可視系統(tǒng)直播患者的活檢過(guò)程以分散注意力，結(jié)果顯示，注意策略對(duì)疼痛評(píng)分無(wú)顯著影響，提示分散注意力可能沒(méi)有效果。

2 麻醉劑的使用

2.1局部麻醉 子宮頸旁阻滯應(yīng)用于陰道鏡活檢最早見(jiàn)于1991年P(guān)refontaine等[25]的研究中。通過(guò)阻斷弗蘭肯豪瑟神經(jīng)叢傳遞的神經(jīng)沖動(dòng)減輕子宮和宮頸下部的疼痛[26]。近年的研究多集中于宮頸阻滯與其他鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛效果的差異。Kiviharju等[10]對(duì)局部麻醉(宮頸注射1.8 mL 3%丙胺卡因)與未局部麻醉患者的疼痛評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，局部麻醉患者的平均疼痛評(píng)分為2.7，未局部麻醉患者的疼痛評(píng)分為3.5，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)，提示宮頸局部注射麻醉有很好的鎮(zhèn)痛效果；進(jìn)一步通過(guò)兩組之間差異的疼痛評(píng)分建立線性模型發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)全程中局部麻醉患者經(jīng)歷難以忍受的疼痛(疼痛評(píng)分為5或更高) 的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，局部麻醉患者活檢發(fā)生難以忍受疼痛的風(fēng)險(xiǎn)是未局部麻醉患者的1/10(RR=0.1)，提示局部注射麻醉雖可導(dǎo)致額外的疼痛，但卻是一種可行的麻醉方式。在類似的研究中，Naki等[6]以1.0 mL 1%利多卡因?yàn)樵囼?yàn)因素，對(duì)局部注射麻醉劑與強(qiáng)制咳嗽的效果進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，宮頸活檢時(shí)局部麻醉組的疼痛評(píng)分顯著低于強(qiáng)制咳嗽組，提示子宮頸旁阻滯可以有效減輕患者疼痛。

然而，也有學(xué)者持相反觀點(diǎn)。Schmid等[9]對(duì)宮頸注射1%利多卡因0.5 mL與強(qiáng)制咳嗽的效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩者在疼痛評(píng)分方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bogani等[27]選擇使用更大劑量的利多卡因，試驗(yàn)組49例患者采用宮頸注射1%利多卡因1～2 mL，對(duì)照組51例患者在活檢過(guò)程中強(qiáng)制咳嗽，并于插入陰道鏡時(shí)、活檢時(shí)和活檢后5 min分別進(jìn)行疼痛程度評(píng)分，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，宮頸注射利多卡因組3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分以及全程平均疼痛評(píng)分均降低，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于宮頸阻滯需要額外注射藥物并等待藥物吸收，因此宮頸阻滯患者活檢的持續(xù)時(shí)間均顯著延長(zhǎng)[6,9]，即延長(zhǎng)了患者需要忍受不適的時(shí)間。

2.2表面麻醉 局部注射麻醉劑可能引起患者疼痛，且延長(zhǎng)檢查的時(shí)間[28]。有文獻(xiàn)報(bào)道，皮下注射麻醉劑不僅可導(dǎo)致局部組織損傷，活檢部位局部出血還會(huì)降低樣本質(zhì)量，影響檢查結(jié)果[9]。而合理使用局部表面麻醉劑可避免這些缺點(diǎn)，并達(dá)到一定的鎮(zhèn)痛效果[1，29]。

Wongluecha等[30]將需要行陰道鏡引導(dǎo)下活檢的200例患者隨機(jī)分為利多卡因組(100例)和對(duì)照組(100例)，術(shù)前用40 mg 10%利多卡因噴霧劑徹底浸潤(rùn)利多卡因組患者的子宮頸，而對(duì)照組未給予處理，統(tǒng)計(jì)陰道鏡插入時(shí)、宮頸活檢時(shí)和手術(shù)后10 min 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分，結(jié)果顯示，利多卡因組患者宮頸活檢時(shí)和手術(shù)結(jié)束后疼痛評(píng)分的增加值均顯著低于對(duì)照組，提示使用利多卡因表面麻醉后患者疼痛感顯著減輕。但也有結(jié)論與之相反，?z等[31]用50 mg 10%利多卡因噴霧劑對(duì)104例患者行宮頸表面麻醉，另110例患者作為對(duì)照組使用無(wú)菌鹽溶液噴霧，結(jié)果顯示，接受陰道鏡宮頸活檢的利多卡因組和對(duì)照組患者平均疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示利多卡因噴霧麻醉效果不佳。也有學(xué)者選擇利多卡因凝膠進(jìn)行表面麻醉，Wong等[32]的研究顯示，在放置陰道鏡、應(yīng)用乙酸和宮頸活檢期間，凝膠組與對(duì)照組的疼痛評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明利多卡因凝膠不能起到鎮(zhèn)痛作用，可能由于生殖器部位神經(jīng)敏感性較高，且放置凝膠后等待時(shí)間不夠而導(dǎo)致麻醉劑浸潤(rùn)不良，最終致鎮(zhèn)痛效果不佳。

還有學(xué)者對(duì)利多卡因噴霧可能造成低血壓、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等問(wèn)題進(jìn)行了研究。Karaman等[28]對(duì)局部利多卡因噴霧麻醉與強(qiáng)制咳嗽兩種方法的效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，宮頸活檢后利多卡因組的疼痛評(píng)分顯著低于強(qiáng)制咳嗽組，但利多卡因組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于強(qiáng)制咳嗽組，提示利多卡因涂抹可顯著延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，同時(shí)兩種麻醉方法均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)，提示利多卡因噴霧和強(qiáng)制咳嗽在安全性方面無(wú)差異。

3 小 結(jié)

由于患者對(duì)檢查舒適度的需求增高，多種鎮(zhèn)痛方法逐漸被應(yīng)用于陰道鏡操作中，主要包括非藥物鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛。非藥物鎮(zhèn)痛在陰道鏡操作中效果不佳，藥物鎮(zhèn)痛中宮頸阻滯和麻醉劑噴霧麻醉可以很好地降低患者的疼痛程度，但也可能導(dǎo)致額外疼痛和檢查時(shí)間延長(zhǎng)。目前的研究主要集中于單一鎮(zhèn)痛方法的比較，未來(lái)的研究可集中于通過(guò)不同鎮(zhèn)痛方法的組合使用提高鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)一步減輕患者疼痛；同時(shí)研究也可集中于一些鎮(zhèn)痛方法導(dǎo)致的負(fù)面問(wèn)題(如宮頸阻滯造成的低血壓)，通過(guò)增加其他藥物或兼用多種鎮(zhèn)痛手段減少鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)。未來(lái)臨床應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療，采取合適的鎮(zhèn)痛方案，以降低疼痛程度，減少不必要的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者活檢的舒適度。