胡紅鋒,詹雅珍,丁金囡,郭綠云,金偉芳,章興華, 紹興市中心醫(yī)院消化內(nèi)科 浙江省紹興市 312000

0 引言

結(jié)腸炎是由各種原因引起的結(jié)腸炎癥性疾病,其中潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)發(fā)病率較高,是最常見的結(jié)腸炎之一,可引起腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等,且病程漫長,常反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者工作、生活,治療難度較大,因此研究其安全有效療法意義重大[1].目前西醫(yī)處理UC常采用美沙拉嗪、益生菌等,能在一定程度上緩解患者臨床癥狀[2,3],但筆者長期臨床工作經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),單純依賴美沙拉嗪、益生菌部分患者難以獲得滿意療效.長白瑞香辛、溫,歸心、肝、肺三經(jīng),可舒筋活絡(luò)、活血化瘀、消腫利咽等.瑞香素提取自長白瑞香,為我國首創(chuàng)的新藥,因具有擴(kuò)張冠狀血管、增加冠脈血流量、減少心肌耗氧量等作用,被用于冠心病、閉塞性血管疾病的治療[4].新近的研究發(fā)現(xiàn),瑞香素還具有抗炎、抗細(xì)胞凋亡的功能[5].本研究前期小樣本量的預(yù)試驗(yàn)表明,瑞香素應(yīng)用于以慢性炎癥為特征的UC患者,具有有效性與可行性,但仍需大樣本量、前瞻性報(bào)道的進(jìn)一步論證.研究表明,腸道菌群失調(diào)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell,Treg)/輔助性Th17細(xì)胞(The helper 17 cells,Th17)失衡、在UC發(fā)病與病情進(jìn)展中起到重要作用[6,7].而瑞香素能否通過以上兩途徑改善UC尚不明確.鑒于此本研究選取108例UC患者,首次從調(diào)節(jié)微生物群組成和Treg/Th17平衡等角度,探討瑞香素治療UC的療效及機(jī)制.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2017-06/2019-11我院收治的108例UC患者,簡單隨機(jī)化分為兩組,各54例,兩組年齡22-66歲.組間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程、飲酒史、吸煙史、病變位置、改良Truelove疾病嚴(yán)重程度、合并疾病等資料均衡可比(P＞0.05),見表1.本研究獲我院倫理委員會(huì)審核通過,患者充分知情同意,并自愿簽署同意書.納入、排除標(biāo)準(zhǔn):(1)納入標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)符合UC診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]; 處于疾病活動(dòng)期; 中醫(yī)符合濕熱瘀阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],主證見腹部冷痛、腹瀉黏液膿血便、里急后重,次癥見肛門灼熱、口干口苦、小便短赤,舌紅苔黃厚膩或舌淡紅苔薄黃,脈弦細(xì)、滑數(shù)、濡數(shù),具備主癥及≥1項(xiàng)次癥即可確診; 入組前2周無相關(guān)藥物治療史; 無相關(guān)藥物過敏史; 年齡≥18歲; 改良Truelove疾病嚴(yán)重程度為輕中度患者; (2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并結(jié)腸癌者等惡性腫瘤者; 哺乳期、備孕期、妊娠期患者; 伴有腸穿孔者; 中毒性巨結(jié)腸者;腸梗阻者; 過敏體質(zhì)者; 認(rèn)知障礙、精神疾患者; 肝腎功能不全者.

1.2 方法

1.2.1 對照組:給予西醫(yī)常規(guī)治療.美沙拉嗪腸溶片(葵花藥業(yè)集團(tuán)佳木斯鹿靈制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H19980148) 1.0 g/次,4次/d,口服; 雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字S20060010) 420 mg/次,3次/d,口服.

1.2.2 觀察組:在對照組基礎(chǔ)上加用瑞香素膠囊(長春迪瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H22024495) 0.45 g/次,3次/d,口服,餐后服用.兩組均治療3 mo.

兩組均在治療前告知患者干預(yù)目的、意義,并告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)接受治療,療程完成后,先對患者用藥情況進(jìn)行一對一評估,若有不遵醫(yī)用藥者,予以剔除.

1.2.3 臨床療效評價(jià)[9]:主證見腹部冷痛、腹瀉黏液膿血便、里急后重,次癥見肛門灼熱、口干口苦、小便短赤,均采用0、1、2、3分評分法,依次表示無、輕、中、重度,總積分取各項(xiàng)之和,療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%.臨床緩解:療效指數(shù)≥95%; 顯效:療效指數(shù)70%-94%; 有效:療效指數(shù)30%-69%; 無效:療效指數(shù)＜30%.總有效率=(臨床緩解+顯效+有效)/總例數(shù)×100%.

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組治療后總有效率; (2)比較兩組治療前后Baron內(nèi)鏡評分[10]、Geboes黏膜組織學(xué)評分[11]、改良Mayo活動(dòng)指數(shù)[12]:其中Baron內(nèi)鏡評分范圍0-3分,Geboes黏膜組織學(xué)分為0-5級,兩者分值越高,黏膜愈合越差; 改良Mayo活動(dòng)指數(shù)包括腹瀉、出血、黏膜表現(xiàn)、醫(yī)師評估病情,共12分,分值越高,病情越嚴(yán)重; (3)比較兩組治療前后腸道菌群分布:大腸桿菌、腸球菌、擬桿菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌,采集新鮮糞便標(biāo)本,采用光岡氏法分析; (4)比較兩組治療前后Treg/Th17平衡變化:CD4+CD25+Foxp3+Treg、白介素-10(interleukin-10,IL-10)、轉(zhuǎn)化生長因子β(transforming growth factor-β,TGF-β)、CD3+CD4+IL-17A+Th17、白介素-17(interleukin-17,IL-17)、白介素-21(interleukin-21,IL-21),采用流式細(xì)胞儀(美國BD公司vantage型)檢測CD4+CD25+Foxp3+Treg、CD3+CD4+IL-17A+Th17,采用全自動(dòng)生化分析儀(美國Beckman Coulter公司DXC800型)與美國羅氏公司酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測IL-10、TGF-β、IL-17、IL-21; (5)比較兩組治療前后生活質(zhì)量:采用簡體中文版炎癥性腸病生存質(zhì)量量表(inflammatory bowel disease questionnaire,IBDQ)[13]評估,包括情感能力(12個(gè)問題)、腸道癥狀(10個(gè)問題)、社會(huì)能力(5個(gè)問題)、全身癥狀(5個(gè)問題)4個(gè)方面,各問題采用1-7分評分法,分值與生活質(zhì)量成正比; (6)比較兩組不良反應(yīng).

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn),均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布,以(mean±SD)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用n(%)表示、χ2檢驗(yàn).P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 治療前后積分、療效 兩組均完成治療,無脫落病例,主觀訴說無不遵醫(yī)行為.兩組治療后積分均較治療前降低,且觀察組低于對照組(P＜0.05); 觀察組總有效率為90.74%,高于對照組的70.37%(P＜0.05).見表2、3.

2.2 Baron內(nèi)鏡評分、Geboes黏膜組織學(xué)評分、改良Mayo活動(dòng)指數(shù) 治療前組間Baron內(nèi)鏡評分、Geboes黏膜組織學(xué)評分、改良Mayo活動(dòng)指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05); 觀察組治療后Baron內(nèi)鏡評分、Geboes黏膜組織學(xué)評分、改良Mayo活動(dòng)指數(shù)低于對照組(P＜0.05).見表4.

表1 兩組人口學(xué)資料、病變位置、改良Truelove疾病嚴(yán)重程度、合并疾病對比

表2 兩組治療前后積分比較(mean±SD,分)

表3 兩組療效比較n(%)

2.3 腸道菌群分布變化 治療前組間腸道菌群分布比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05); 觀察組治療后大腸桿菌、擬桿菌、腸球菌低于對照組,乳酸桿菌、雙歧桿菌高于對照組(P＜0.05).見表5.

2.4 Treg/Th17平衡變化 組間治療前Treg/Th17各指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05); 觀察組治療后CD4+CD25+Foxp3+Treg、IL-10、TGF-β高于對照組,CD3+CD4+IL-17A+Th17、IL-17、IL-21低于對照組(P＜0.05).見表6.

2.5 IBDQ評分 治療前組間IBDQ量表各維度評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05); 觀察組治療后IBDQ量表情感能力、腸道癥狀、社會(huì)能力、全身癥狀評分均高于對照組(P＜0.05).見表7.

2.6 不良反應(yīng) 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(3.70%)與對照組(7.41%)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05); 兩組不良反應(yīng)均為輕度,可耐受,給予飲食調(diào)整指導(dǎo)后,無持續(xù)發(fā)生情況,未影響用藥.見表8.

表4 兩組Baron內(nèi)鏡評分、Geboes黏膜組織學(xué)評分、改良Mayo活動(dòng)指數(shù)比較(mean±SD,分)

表5 兩組腸道菌群分布變化比較(mean±SD,lgCFU/g)

表6 兩組調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell,Treg)/輔助性Th17細(xì)胞(The helper 17 cells,Th17)平衡變化比較(mean±SD)

3 討論

近年來隨著飲食結(jié)構(gòu)、環(huán)境變化、生活習(xí)慣改變、診斷技術(shù)的提高等,UC發(fā)病率逐年升高[14].加之現(xiàn)階段UC尚缺乏特效療法,使其成為臨床常見且棘手的問題.本研究首次采用瑞香素聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療UC,結(jié)果顯示觀察組總有效率、治療后IBDQ量表情感能力、腸道癥狀、社會(huì)能力、全身癥狀評分高于對照組,治療后Baron內(nèi)鏡評分、Geboes黏膜組織學(xué)評分、改良Mayo活動(dòng)指數(shù)低于對照組,表明瑞香素治療UC,能促進(jìn)患者腸黏膜愈合,有效改善患者病情,提高生活質(zhì)量.中醫(yī)學(xué)中無UC病名,根據(jù)其癥狀體征可歸屬于“泄瀉”、“腸澼”等,病機(jī)多由飲食不節(jié),損傷脾胃,脾弱氣虛,脾運(yùn)失司,不能運(yùn)化水濕,致使?jié)裥巴Ｓ趦?nèi),蘊(yùn)結(jié)腸中,加之氣虛日久,血行無力,因濕而滯,遇熱而結(jié),郁化熱毒,下注腸道,壅塞氣血; 血瘀形成后,可阻滯氣血,氣滯血瘀互為因果,瘀血內(nèi)留,又可造成脾胃運(yùn)化失司,氣虛更甚,瘀血愈聚,形成惡性循環(huán),從而造成病程遷延難愈,以致腸腑氣血凝滯,肉腐血敗而成癰瘍,下痢赤白.可見脾胃虛弱,瘀血內(nèi)停,血不歸經(jīng)是UC主要病機(jī),其中脾胃虛弱是發(fā)病之本,瘀毒是致病之標(biāo),其中標(biāo)實(shí)是發(fā)病關(guān)鍵,故治療的關(guān)鍵在于活血化瘀.瑞香素具有活血化瘀之功效,化瘀使瘀血祛,新血生,腸絡(luò)活,一方面為組織的修復(fù)和再生創(chuàng)造條件,另一方面,化瘀行血,解除瘀血內(nèi)停的現(xiàn)象,可阻斷脾胃虛弱與血瘀的惡性循環(huán),促進(jìn)脾胃功能修復(fù)和恢復(fù),使其各司其職,升降復(fù)常,故適宜用于UC的治療.同時(shí)中醫(yī)學(xué)中UC發(fā)病還與濕毒內(nèi)蘊(yùn)腸腑、熏蒸腸道有關(guān),導(dǎo)致腸絡(luò)受損,血敗肉腐,化為膿血而下.瑞香素除散瘀外,還具有利濕解毒之功效,促進(jìn)受損腸絡(luò)的修復(fù),并能與瑞香素祛瘀的作用協(xié)同,健脾調(diào)氣,標(biāo)本同治.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,瑞香素具有抗發(fā)炎、抗微生物、抗氧化等性能,能從多靶點(diǎn)、多途徑改善UC患者病情[15].且以往資料顯示,UC患者常存在凝血-抗凝系統(tǒng)失衡,表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)[16].而瑞香素是一種天然香豆素衍生物,具有抗凝作用,還能通過改善血液高凝狀態(tài)緩解UC患者病情[17].

表7 兩組IBDQ評分比較(mean±SD,分)

表8 兩組不良反應(yīng)比較n (%)

人體腸道內(nèi)寄生著大量且種類繁多的微生物,形成腸道黏膜屏障,參與人體多項(xiàng)生理活動(dòng)及代謝,與人類的健康和疾病緊密相關(guān),其中部分細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物能通過與受體結(jié)合、刺激炎癥因子分泌等,引起炎癥反應(yīng),參與UC發(fā)病[18].炎癥性腸病小鼠腸道菌群與正常小鼠存在明顯差異,而給予用酵母衍生的復(fù)雜飲食多糖進(jìn)行預(yù)處理,可抑制腸道炎癥,改變微生物群組成,改善小鼠癥狀,提示糾正腸道菌群有利于促進(jìn)病情的緩解[19,20].本研究顯示,觀察組治療后大腸桿菌、擬桿菌、腸球菌低于對照組,乳酸桿菌、雙歧桿菌高于對照組,提示瑞香素能調(diào)節(jié)UC患者腸道微生物群組成,這可能是其發(fā)揮抗UC療效的一個(gè)機(jī)制.分析其原因可能是,瑞香素通過抗炎、抗凝、抗氧化應(yīng)激等作用,改善了腸道微環(huán)境,使其適宜于有益菌的生長,并遏制有害菌的繁殖,從而改善腸道菌群組成.腸道菌群紊亂的糾正,可控制UC患者腸道炎癥反應(yīng),并有利于結(jié)腸上皮化,從而發(fā)揮抗UC效果[21].

T淋巴細(xì)胞是免疫反應(yīng)的主要效應(yīng)細(xì)胞,大量CD4+T細(xì)胞聚集于腸道黏膜是UC顯著特征之一[22].Treg、Th17均由CD4+T細(xì)胞分化而來,Treg/Th17免疫軸是近年來UC領(lǐng)域研究的一個(gè)熱點(diǎn),報(bào)道顯示,UC中Treg/Th17降低,平衡向Th17偏移[23].Treg細(xì)胞可抑制腸黏膜炎癥反應(yīng),Th17可促進(jìn)腸道炎癥,故Treg/Th17失衡成為UC的重要發(fā)病誘因.CD4+CD25+Foxp3+Treg是Treg的標(biāo)志分子,IL-10是Treg的細(xì)胞因子,可反映Treg.TGF-β可促進(jìn)Treg生長于分化.CD3+CD4+IL-17A+Th17是Th17的主要形式,可反映Th17.IL-17是Th17細(xì)胞因子,可作為反映Th17的一個(gè)指標(biāo).IL-21對Th17具有增長和促進(jìn)功能.本研究顯示,觀察組治療后CD4+CD25+Foxp3+Treg、IL-10、TGF-β高于對照組,CD3+CD4+IL-17A+Th17、IL-17、IL-21低于對照組,提示瑞香素可糾正Treg/Th17失衡狀態(tài),這可能是其發(fā)揮療效的另一機(jī)制.在炎癥性腸病動(dòng)物模型中,瑞香素可改變腸道葡聚糖的組成與硫酸葡聚糖鈉處理小鼠的代謝譜,增強(qiáng)Treg細(xì)胞功能,減弱Th17細(xì)胞功能,本研究觀點(diǎn)與之相似,佐證了瑞香素調(diào)節(jié)Treg/Th17平衡的作用[24].但其詳細(xì)機(jī)制尚不清楚,結(jié)合資料推測,瑞香素調(diào)節(jié)微生物群組成的作用,可恢復(fù)腸道防御功能和免疫調(diào)節(jié)功能,并通過調(diào)控CD4+T細(xì)胞分化糾正Treg/Th17失衡.本研究不足之處在于,研究點(diǎn)較為新穎,缺乏大量相似報(bào)道的論證,因此結(jié)果的可靠性仍有待后續(xù)研究的進(jìn)一步驗(yàn)證,且本文設(shè)置了2組,未設(shè)置單獨(dú)瑞香素干預(yù)的組別,是本研究另一不足,故單獨(dú)應(yīng)用瑞香素治療UC的效果尚有待后續(xù)的探討與論證.

4 結(jié)論

綜上所述,瑞香素能通過調(diào)節(jié)微生物群組成和Treg/Th17平衡,促進(jìn)患者腸黏膜愈合,有效改善患者病情,提高患者生活質(zhì)量,且安全可靠.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

結(jié)腸炎在消化道疾病中發(fā)病率較高,西藥的治療治愈周期長,復(fù)發(fā)率較高.中藥提取物具有副作用小,機(jī)體的綜合調(diào)節(jié)和改善具有積極地作用,中西結(jié)合治療目前成為治療的熱點(diǎn).瑞香素除近期被研究證實(shí)還具有抗炎、抗細(xì)胞凋亡的功能.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

本研究選取大樣本的UC患者,首次從調(diào)節(jié)微生物群組成和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell,Treg)/輔助性Th17細(xì)胞(The helper 17 cells,Th17)平衡等角度,探討瑞香素治療UC的療效及機(jī)制.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

通過瑞香素的治療,可恢復(fù)腸道防御功能和免疫調(diào)節(jié)功能,并通過調(diào)控CD4+T細(xì)胞分化糾正Treg/Th17失衡,為結(jié)腸炎患者的根本治愈具有進(jìn)一步的意義.

實(shí)驗(yàn)方法

本文采用了臨床實(shí)驗(yàn)、觀察和調(diào)查等方法進(jìn)行研究.優(yōu)勢在于中藥提取物與傳統(tǒng)西藥治療相結(jié)合,通過改善腸道微生菌群的環(huán)境,提高機(jī)體免疫功能,達(dá)到從根本上治愈頑固結(jié)腸炎的目的.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)治療后,觀察組總有效率高于對照組,觀察組Baron內(nèi)鏡評分、Geboes黏膜組織學(xué)評分、改良Mayo活動(dòng)指數(shù)低于對照組,觀察組大腸桿菌、擬桿菌、腸球菌低于對照組,乳酸桿菌、雙歧桿菌高于對照組,觀察組CD4+CD25+Foxp3+Treg、IL-10、TGF-β高于對照組,CD3+CD4+IL-17A+Th17、IL-17、IL-21低于對照組,觀察組IBDQ量表情感能力、腸道癥狀、社會(huì)能力、全身癥狀評分均高于對照組.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

瑞香素能通過調(diào)節(jié)微生物群組成和Treg/Th17平衡,促進(jìn)患者腸黏膜愈合,有效改善患者病情,提高患者生活質(zhì)量,且安全可靠.

展望前景

本研究不足之處在于,缺乏大量相似報(bào)道的論證,因此結(jié)果的可靠性仍有待后續(xù)同行的研究發(fā)表報(bào)道,進(jìn)行共同的驗(yàn)證.