錢莉,史政陽,侯曉俊

南陽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科(河南南陽 473000)

羊水栓塞特指分娩過程中羊水進入母體血液循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)引發(fā)的以急性肺栓塞、腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、休克以及猝死為表現(xiàn)的分娩期并發(fā)癥[1]。本病雖然發(fā)病率較低，但起病急、發(fā)展快，并且早期癥狀不明顯[2]，而且預(yù)后極差，病死率高。既往研究顯示[3]，羊水栓塞患者首發(fā)癥狀以出血為主，絕大部分患者伴凝血功能障礙，羊水栓塞導(dǎo)致的凝血功能障礙甚至DIC是導(dǎo)致患者臨床死亡的主要原因[4]，雖然目前羊水栓塞的搶救成功率較既往有很大的提高，但是在患者救治過程中，往往缺乏有效的指標對患者的病情及預(yù)后進行評估。為進一步探討凝血功能及血小板活化功能在羊水栓塞過程中的變化及其對預(yù)后的評估價值，本研究選取我院治療的30例羊水栓塞患者對其凝血功能及血小板活化功能進行動態(tài)檢測，以期為羊水栓塞病情及預(yù)后的評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年1月在我院治療的羊水栓塞患者30例，年齡24～39歲，平均(33.01±1.87)歲；孕周36～40周，平均(38.15±0.90)周。其中死亡12例，存活18例。

納入標準：(1)診斷符合美國母胎醫(yī)學會頒布的羊水栓塞診斷與處理指南中的標準；(2)術(shù)前凝血功能及血小板活化功能指標檢測完整；(3)患者及家屬知情同意。

排除標準：(1)合并有惡性腫瘤；(2)免疫缺陷性疾??；(3)合并血液系統(tǒng)疾病或其他原因引起的凝血功能障礙；(4)因其他疾病應(yīng)用抗凝藥物或抗血小板藥物。

研究內(nèi)容經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，符合醫(yī)學倫理學要求。

1.2 方法 患者羊水栓塞前及羊水栓塞后1 h、2 h抽取患者肘靜脈血5 mL，選用枸櫞酸鈉進行抗凝，隨后選用江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的血凝分析儀對患者栓塞前后凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、抗血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，ATⅢ)、蛋白C(protein C，PC)、蛋白S(proteinS，PS)、血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)進行檢測，試劑盒由南京建成生物公司生產(chǎn)；同時選用ELISA法檢測患者血清分泌型磷脂酶A2(secretary phospholipase A2，sPLA2)水平，試劑盒由廈門慧嘉生物科技有限公司生產(chǎn)，操作根據(jù)相應(yīng)的說明書。對比分析患者羊水栓塞前及羊水栓塞后1 h、2 h各指標的差異，以及不同預(yù)后(死亡，存活)患者以上各時間點各指標的差異。

2 結(jié)果

2.1 栓塞前后凝血功能變化 羊水栓塞患者栓塞前、栓塞后1 h、2 h凝血功能各指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。栓塞后1 h PT、APTT和TT高于栓塞前(P<0.05)，F(xiàn)IB、ATⅢ、PC和PS低于栓塞前(P<0.05)；栓塞后2 h PT、APTT和TT高于栓塞后1 h(P<0.05),FIB、ATⅢ、PC和PS低于栓塞后1 h(P<0.05)。見表1。

表1 患者羊水栓塞前后凝血功能變化比較

2.2 栓塞前后血小板活化功能變化 羊水栓塞患者栓塞前、栓塞后1 h、2 h血小板活化功能各指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。栓塞后1 h患者血清sPLA2及PAF高于栓塞前(P<0.05)，栓塞后2 h血清sPLA2及PAF高于栓塞后1 h(P<0.05)。見表2。

表2 患者栓塞前后血小板活化功能比較

2.3 不同預(yù)后患者凝血功能變化 不同預(yù)后羊水栓塞患者凝血功能各指標組間差異、時間差異及交互作用均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。死亡患者栓塞后1 h和栓塞后2 h PT、APTT、TT高于存活患者(P<0.05),FIB、ATⅢ、PC、PS低于存活患者(P<0.05)。時間因素對兩組患者凝血功能各指標的單獨效應(yīng)均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，各組內(nèi)兩兩時間點各指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同預(yù)后患者凝血功能比較

2.4 不同預(yù)后患者血小板活化功能變化 不同預(yù)后羊水栓塞患者血小板活化功能各指標組間差異、時間差異及交互作用均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。死亡患者栓塞后1 h及2 h，PLA2及PAF水平高于存活患者(P<0.05)。時間因素對兩組患者凝血功能各指標的單獨效應(yīng)均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，各組內(nèi)兩兩時間點各指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

羊水栓塞多見于產(chǎn)時或破膜后，產(chǎn)后病例較少?；颊邔m縮過強或強直性宮縮導(dǎo)致羊膜腔內(nèi)壓驟高[5]，或患者宮頸或?qū)m體存在開放靜脈或血竇[6]，羊水通過血竇進入循環(huán)系統(tǒng)，均可能引發(fā)羊水栓塞。羊水栓塞患者病情往往迅速進展[7]，表現(xiàn)為頑固的低氧血癥、低血壓以及繼發(fā)性凝血功能障等，并因此出現(xiàn)難以控制的產(chǎn)后出血，最終導(dǎo)致多器官的功能障礙，甚至臨床死亡。

羊水中含有大量的抗原類物質(zhì)，具有強烈的凝血酶激活能力，在進入循環(huán)系統(tǒng)后，能夠引起外源性的凝血途徑的迅速激活，引起凝血因子的大量消耗，最終導(dǎo)致凝血因子、纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的消耗衰竭[7-9]。本研究對羊水栓塞患者凝血功能的動態(tài)監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，羊水栓塞前患者凝血功能基本維持在正常水平或輕度的高凝狀態(tài)，而在發(fā)生栓塞后1 h及2 h后患者的PT、APTT和TT持續(xù)延長，F(xiàn)IB、ATⅢ、PC和PS持續(xù)降低，表明在羊水栓塞過程中，存在凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)的過度激活，甚至失去代償能力，而引發(fā)凝血功能衰竭[10-12]。而進一步對不同預(yù)后的患者進行比較發(fā)現(xiàn)，死亡患者凝血功能及纖溶系統(tǒng)指標在發(fā)生羊水栓塞后1 h及2 h惡化的更為明顯，提示凝血機制障礙可能是導(dǎo)致羊水栓塞患者臨床死亡的最主要的原因，凝血功能的迅速惡化可能預(yù)示著較差的預(yù)后，這與梁騎等[13]的研究結(jié)論基本一致。

表4 不同預(yù)后患者血小板活化功能比較

sPLA2是血管平滑肌及巨噬細胞合成的一種磷脂酶，可通過水解細胞膜磷脂?；鶃砩扇苎字峒岸喾N炎癥因子[14]。PAF是磷脂介質(zhì)的一種，具有增強血管通透性，誘導(dǎo)血小板聚集，增強血凝等功能[15]，而且能夠作為炎性介質(zhì)引起微循環(huán)的廣泛損傷，導(dǎo)致循環(huán)阻力增加及滲出等病理改變[16-17]。本研究中，羊水栓塞后1 h、2 h，患者血清sPLA2和PAF水平均較栓塞前顯著升高，且呈現(xiàn)隨時間逐漸上升趨勢，提示血清sPLA2和PAF水平可能與羊水栓塞的發(fā)生及進展密切相關(guān)；而死亡患者在栓塞后1 h及2 h血清sPLA2和PAF水平均明顯高于存活的患者，提示羊水栓塞患者早期血清sPLA2和PAF水平可能對臨床預(yù)后具有一定的預(yù)測價值，可能與sPLA2和PAF不僅參與凝血障礙的過程，同時其炎性介質(zhì)特性也可能進一步促進栓塞后多器官損害及功能衰竭的發(fā)生有關(guān)[18]。

綜上所述，羊水栓塞過程中常伴發(fā)凝血功能及血小板活化功能的障礙，可能與病情進展及預(yù)后密切相關(guān)，救治過程中動態(tài)的監(jiān)測凝血功能及sPLA2和PAF水平可能對評估病情及預(yù)后具有一定的臨床價值。