呂喜云,于駿,徐鳳英,徐水芳,張彩紅,戚依

1上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院婦產(chǎn)科(上海 201505)； 2江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 (江蘇鎮(zhèn)江 212001)

人工流產(chǎn)作為早期妊娠終止手術(shù)，是女性最常見(jiàn)的門(mén)診手術(shù)[1]。中國(guó)是世界上人口最多的國(guó)家，隨著經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展、生活方式的變遷，人工流產(chǎn)的發(fā)生率也不斷增加[2]。為了公共衛(wèi)生的需要，中國(guó)迫切需要先進(jìn)、安全、合適的人工流產(chǎn)方案[1]。無(wú)痛人流的出現(xiàn)能在一定程度上減輕意外妊娠婦女的痛苦，但術(shù)后并發(fā)癥的問(wèn)題依然備受關(guān)注[3]。B超引導(dǎo)下無(wú)痛人流可以讓手術(shù)者觀察子宮情況，了解子宮是否有殘留組織及宮內(nèi)外異常出血的情況[4]。但 B 超是一種間接影像，會(huì)受機(jī)器分辨率影響，易導(dǎo)致子宮內(nèi)壁吸刮的不全面或損傷，因而仍然存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率[5-6]。宮腔觀察吸引手術(shù)系統(tǒng)作為真正的內(nèi)窺式可視人流，可在吸刮的同時(shí)直視宮腔，評(píng)估宮腔是否吸刮干凈，最大限度降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[7-8]。本研究主要通過(guò)比對(duì)宮腔直視吸引手術(shù)系統(tǒng)、B超引導(dǎo)下無(wú)痛人流的臨床手術(shù)效果，并對(duì)有效性、安全性、恢復(fù)期及并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來(lái)源于2019年1—12月期間上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院婦產(chǎn)科接收的自愿人工流產(chǎn)術(shù)患者200例。隨機(jī)分為兩組，將B超引導(dǎo)下無(wú)痛人流終止妊娠患者定為對(duì)照組(n=100)，年齡18～42歲，平均(26.42±2.58)歲，孕周6～8周，平均(7.77±0.16)周，生育史：有41例，無(wú)59例；將宮腔直視吸引手術(shù)系統(tǒng)終止妊娠的患者定為觀察組(n=100)，年齡19～42歲，平均(26.44±2.32)歲，孕周7～8周，平均(7.78±0.12)周，生育史：有43例，無(wú)57例。兩組患者年齡、孕周、生育史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 兩組患者分別由兩組工作年限10年以上的副高級(jí)職稱醫(yī)師完成手術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組 采用B超引導(dǎo)下無(wú)痛人流終止妊娠，具體操作如下：指導(dǎo)患者取膀胱截石位，采用枸櫞酸芬太尼+丙泊酚方案對(duì)患者實(shí)施靜脈麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，選取擴(kuò)宮棒，由4號(hào)逐步擴(kuò)張至6號(hào)半或7號(hào)半，以方便實(shí)施手術(shù)操作，首先取B超探頭緩慢放入陰道穹窿，然后放置窺陰器，對(duì)患者子宮的形態(tài)、大小、位置、孕囊著床情況等進(jìn)行全面觀察，并進(jìn)行評(píng)估，接著將吸管沿患者子宮緩緩深入宮腔中，使用吸管負(fù)壓吸引方式吸出孕囊，然后觀察孕囊周圍有無(wú)蛻膜組織殘留，如沒(méi)有，則完成手術(shù)。

1.2.2 觀察組 采用宮腔直視吸引手術(shù)系統(tǒng)終止妊娠，具體操作如下：手術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、消毒鋪巾等操作和對(duì)照組一致，我院采用的宮腔直視吸引手術(shù)系統(tǒng)(生產(chǎn)許可證號(hào)：渝食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20160025號(hào))由重慶金山科技(集團(tuán))有限公司生產(chǎn)，將一次性攝像吸引管置入宮腔，通過(guò)觀察顯示屏上放大的動(dòng)態(tài)圖像確定妊娠組織位置，調(diào)整負(fù)壓為400～500 mmHg，定點(diǎn)吸引孕囊組織，操作完成之后將負(fù)壓釋放，使用吸引管全方位掃視宮腔，如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)殘留妊娠組織，則可以緩慢退出宮腔，手術(shù)完成。

1.3 觀察項(xiàng)目 (1)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及吸引管進(jìn)入宮頸以及吸引宮腔的次數(shù)。術(shù)中出血量：以紗布過(guò)濾去除負(fù)壓吸引瓶?jī)?nèi)的組織后計(jì)算[9]。(2)比較兩組患者術(shù)后出血時(shí)間、腹痛時(shí)間以及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。(3)比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率情況。(4)比較兩組患者對(duì)于手術(shù)的滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及吸引管進(jìn)入宮頸以及吸引宮腔的次數(shù)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及吸引管進(jìn)入宮頸以及吸引宮腔的次數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及吸引管進(jìn)入宮頸以及吸引宮腔的次數(shù)比較

2.2 兩組患者術(shù)后出血時(shí)間、腹痛時(shí)間以及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組術(shù)后出血時(shí)間、腹痛時(shí)間以及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組子宮穿孔、漏吸、流產(chǎn)不全、宮頸粘連、閉經(jīng)發(fā)生率都低于對(duì)照組，并且總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=7.321,P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后出血時(shí)間、腹痛時(shí)間以及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.4 兩組患者對(duì)手術(shù)的滿意度比較 通過(guò)自制患者滿意程度調(diào)查表調(diào)查患者對(duì)手術(shù)滿意度，得出觀察組滿意度(91.0%)明顯高于對(duì)照組(73.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者對(duì)手術(shù)的滿意度比較 例

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)的人工流產(chǎn)率處在一個(gè)相當(dāng)高的水平[10]，并且人流女性逐漸呈年輕化方向發(fā)展，且未婚未育比例高，存在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)的情況[11]。由于人工流產(chǎn)極易引發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥、子宮穿孔、流產(chǎn)綜合征及感染等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重?fù)p害了女性的生殖健康[12]。因而醫(yī)療界亟需一種更為安全、有效的技術(shù)，去有效降低人工流產(chǎn)對(duì)生殖健康帶來(lái)的不良影響，降低手術(shù)并發(fā)癥[13]。而安全有效、低并發(fā)癥的人工流產(chǎn)手術(shù)技術(shù)，需要手術(shù)醫(yī)生們?cè)谂R床工作中不斷探索[14]。

本研究對(duì)比宮腔直視吸引手術(shù)系統(tǒng)與B超引導(dǎo)下無(wú)痛人流手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、吸引管進(jìn)入宮頸以及吸引宮腔的次數(shù)明顯少于對(duì)照組。究其原因是經(jīng)陰道B超引導(dǎo)人工流產(chǎn)術(shù)是在麻醉情況下將B超探頭連接至專用窺陰器，定位孕囊。此方法能消除一定的手術(shù)盲目性，并降低風(fēng)險(xiǎn)，是目前治療意外妊娠的優(yōu)選方案。但因手術(shù)者不可直接觀察患者宮腔，對(duì)吸宮干凈度存在一定的未知性，術(shù)中存在一定危害性[15]。而宮腔直視吸引手術(shù)系統(tǒng)，在一次性攝像吸引管的前端內(nèi)置超微型高分辨率攝像頭，并且采用超強(qiáng)親和、疏血性光學(xué)材料減少了手術(shù)操作中器械對(duì)人體子宮內(nèi)膜的損傷，避免了血污對(duì)手術(shù)視野的干擾，醫(yī)生通過(guò)攝像頭近距離探視宮腔內(nèi)組織，對(duì)孕囊、蛻膜組織清晰分辨，準(zhǔn)確定位，定點(diǎn)清除[16]。實(shí)現(xiàn)了從盲刮-可視-直視的技術(shù)三級(jí)跳，有效解決了傳統(tǒng)人流手術(shù)觀察和吸引不能同時(shí)進(jìn)行的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了整個(gè)人工流產(chǎn)手術(shù)全程在直視下進(jìn)行的操作。

由于無(wú)痛人流技術(shù)并非完全意義上的無(wú)痛手術(shù)，而是相對(duì)意義上的無(wú)痛，通過(guò)麻醉藥物干預(yù)降低患者痛感，并且痛感受多種因素的影響，存在明顯的個(gè)體差異性，故本研究未采用疼痛程度評(píng)價(jià)作為參考指標(biāo)，而選擇腹痛時(shí)間作為評(píng)價(jià)兩者差異性的參考指標(biāo)，一定程度上降低了個(gè)體差異對(duì)結(jié)果可靠性的影響。宮腔直視吸引手術(shù)的術(shù)后出血時(shí)間、腹痛時(shí)間以及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均明顯短于B超引導(dǎo)下的手術(shù)，分析出現(xiàn)這種結(jié)果的原因是由于宮腔直視吸引手術(shù)系統(tǒng)術(shù)中對(duì)孕囊、蛻膜組織更能分辨清晰，已達(dá)到精準(zhǔn)吸宮的目的。盡管B超引導(dǎo)下人流不能直接觀察，但可超聲定位孕囊位置，在一定程度上規(guī)避了傳統(tǒng)人流手術(shù)對(duì)整個(gè)子宮內(nèi)壁的反復(fù)吸刮引起的并發(fā)癥，但仍不如直視操作下的安全系數(shù)高。此外，結(jié)果還得出觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，這就更進(jìn)一步證明了宮腔直視吸引手術(shù)的優(yōu)越性，能最大限度地減少手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷，其安全性和手術(shù)效果也優(yōu)于B超引導(dǎo)下的人流手術(shù)，與張麗卿等[17]研究結(jié)果相一致。而從手術(shù)滿意度來(lái)看，運(yùn)用宮腔直視吸引手術(shù)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于B超引導(dǎo)下的手術(shù)，說(shuō)明宮腔直視吸引手術(shù)系統(tǒng)的有效性、安全性、恢復(fù)期等均優(yōu)于B超引導(dǎo)下無(wú)痛人流手術(shù)，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，患者更為滿意。但我們應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況考慮手術(shù)具體實(shí)施的可行性。因?yàn)閷m腔直視吸引手術(shù)系統(tǒng)也存在一定的局限性。本研究中出現(xiàn)1例患者漏吸，分析原因主要由于該例患者孕8周，其子宮前屈較大，出血較為明顯，術(shù)中視野較差導(dǎo)致漏吸。提示宮腔直視吸引手術(shù)術(shù)中應(yīng)重視相關(guān)因素的影響，子宮前屈或后屈角度較大、宮腔大、出血多及子宮收縮差等因素存在時(shí)，術(shù)中可能出現(xiàn)觀察宮腔不全面的問(wèn)題，應(yīng)重視漏吸、蛻膜殘留的可能[8]。

本研究局限性是雖前瞻性分析了兩種無(wú)痛人流手術(shù)的應(yīng)用效果，但研究設(shè)計(jì)仍存在樣本量少、研究?jī)?nèi)容較為單一等缺陷，在后期的研究中仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行大樣本多中心的研究。

綜上所述，對(duì)于意外妊娠患者，宮腔觀察吸引直視手術(shù)系統(tǒng)術(shù)中能隨時(shí)窺視宮腔，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷相對(duì)較小，安全性高，可最大限度減低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。