付克香,王寬,張明惠,史秀霞

天津市第五中心醫(yī)院心內(nèi)科(天津 300450)

據(jù)《中國心血管病報告2017》統(tǒng)計資料，中國目前冠心病患者超過1 100萬，且發(fā)病率呈不斷上升趨勢，已成為導(dǎo)致我國居民死亡的主要原因之一[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床治療冠心病的重要手段，可迅速改善病情，有效降低冠心病致死率[2]。PCI術(shù)后發(fā)生心臟不良事件是影響治療成功率的重要因素，可導(dǎo)致患者預(yù)后惡化，甚至死亡[3-4]，因此心臟不良事件防控是PCI術(shù)后干預(yù)的重點(diǎn)。目前，國內(nèi)已有多項(xiàng)研究關(guān)注患者自身心理因素對PCI術(shù)后心臟不良事件的影響[5]，但少有研究涉及患者感知控制力的重要作用。感知控制力是身心健康的重要預(yù)測因子，與慢性病患者的情緒狀況、疾病管理、生活質(zhì)量密切相關(guān)[6-8]。感知控制力較高的患者，能夠更好應(yīng)對疾病，治療依從性較高[9]。本研究旨在分析感知控制力對PCI患者心臟不良事件的影響，為制訂有效的PCI患者心理護(hù)理措施提供參考?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2019年1—9月在我院治療的冠心病PCI術(shù)患者中選擇研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會指南提出的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)(2007) ；(2)具有PCI治療指征且自愿接受PCI手術(shù)，術(shù)后接受規(guī)范的冠心病二級預(yù)防藥物治療；(3)年齡≥18歲；(4)具有正常的認(rèn)知與溝通能力，能理解與回答調(diào)查問卷的問題；(5)自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎功能不全；(2)合并惡性腫瘤、血液病、自身免疫系統(tǒng)疾病等；(3)合并精神障礙性疾??；(4)近 3 個月內(nèi)有外傷或手術(shù)史。

共納入患者167例，其中男118例(70.66%)，女49例(29.34%)；年齡39～86歲，平均(61.45±6.92歲)；急性ST段抬高型心肌梗死31例(18.56%)，穩(wěn)定型心絞痛27例(16.17%)，非ST段抬高型急性冠脈綜合征109例(65.27%)；住院時間1～3周，平均(2.62±0.14)周。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷 由研究者自行編制，分為兩個部分：人口學(xué)特征，包括患者性別、年齡、受教育水平、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式等；臨床資料，包括體質(zhì)指數(shù)(BMI)、病程、合并疾病、疾病嚴(yán)重程度等。

1.2.2 感知控制力 該指標(biāo)的測量參考文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[10]自行設(shè)計感知控制力問卷，問卷共包括心理控制源、自我效能感、習(xí)得無助感3個維度，共11個條目。采用Likert 5級評分：完全不同意=1分、不同意=2分、無意見=3分、同意=4分、完全同意=5分。條目3、8、9、11采用反向計分，總分11～55分。患者得分越高表明其對疾病的感知控制力越高。問卷各個條目專家問卷內(nèi)容效果在0.6～1.0，預(yù)試驗(yàn)，選取30例冠心病患者進(jìn)行預(yù)測，總內(nèi)容效果0.90，Cronbac′α系數(shù)為0.863，信效度良好。

1.2.3 心臟不良事件 參照趙晗[11]、武金娥[12]等研究，將PCI術(shù)后住院期間發(fā)生死亡、靶血管血運(yùn)重建、心臟驟停、心源性休克、心絞痛復(fù)發(fā)、室顫定義為心臟不良事件。

1.3 資料收集方法 (1)問卷調(diào)查：由2名經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的護(hù)理人員擔(dān)任調(diào)查員，于術(shù)后第2～3天在患者病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)用感知控制力問卷對患者進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查員分發(fā)問卷后采用統(tǒng)一指導(dǎo)語詳細(xì)解釋研究目的、意義，征得患者同意后簽署書面同意書，然后由患者獨(dú)立填寫問卷。對于存在閱讀困難的患者，由調(diào)查員逐項(xiàng)宣讀調(diào)查問題與選項(xiàng)，根據(jù)患者口頭回答完成問卷填寫。共分發(fā)問卷170份，剔除無效問卷(存在漏填項(xiàng)目)3份，共回收有效問卷167份，有效回收率為98.24%。(2)由臨床護(hù)理人員記錄患者住院期間發(fā)生心臟不良事件的病例，統(tǒng)計心臟不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，采用2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)比較冠心病PCI患者一般資料與心臟不良事件發(fā)生率的關(guān)系；采用Spearman相關(guān)進(jìn)行感知控制力與心臟不良事件發(fā)生率的相關(guān)分析；采用分層回歸分析感知控制力對心臟不良事件發(fā)生率的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病PCI術(shù)患者感知控制力評分和心臟不良事件發(fā)生率 167例冠心病PCI術(shù)患者的感知控制力總分(32.69±3.65)分，心理控制源維度得分(12.13±1.49)分，自我效能感維度得分(8.84±1.24)分，習(xí)得無助感維度得分(11.72±1.58)分。167例患者中發(fā)生心臟不良事件28例(16.77%)。

2.2 冠心病PCI患者一般資料與心臟不良事件發(fā)生率的比較 單因素分析顯示，患者年齡、入院時心率與收縮壓、冠脈病變支數(shù)、糖尿病病史是影響患者心臟不良事件發(fā)生率的因素(P<0.05，P<0.01)，見表1。

2.3 感知控制力與心臟不良事件發(fā)生率的相關(guān)分析 冠心病PCI術(shù)患者感知控制力總分及各維度得分與心臟不良事件發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.539、-0.436、-0.418、-0.425，P<0.01)，見表2。

2.4 感知控制力對心臟不良事件發(fā)生率的影響分析 以心臟不良事件發(fā)生率為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素(年齡、入院時心率與收縮壓、冠脈病變支數(shù)、糖尿病病史)作為第1層控制變量，以感知控制力為第2層控制變量進(jìn)行分層回歸分析。自變量賦值見表3。統(tǒng)計結(jié)果顯示，在控制了一般因素后，感知控制力是影響心臟不良事件發(fā)生率的因素(P<0.05)，見表4。

3 討論

3.1 冠心病PCI術(shù)患者感知控制力、心臟不良事件發(fā)生率現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，冠心病PCI患者感知控制力總分為(32.69±3.65)分，略低于劉清華等[9]報道的哮喘患者的感知控制力得分(33.04±4.57)，遠(yuǎn)低于國外Olajos-clow等[13]研究者報道的38.79±4.25，表明冠心病PCI患者的感知控制力處于較低水平。分析其原因可能為：(1)研究對象的差異。與哮喘相比，冠心病作為一種嚴(yán)重威脅生命安全的心血管疾病，患者對疾病的控制感受更低。(2)治療階段的不同。本研究調(diào)查對象剛剛經(jīng)歷創(chuàng)傷性手術(shù)，疾病與治療的不確定性嚴(yán)重威脅著患者對身體健康的控制信念。另外，對于住院患者而言，處于相對陌生的醫(yī)院環(huán)境中，體驗(yàn)到的控制感更低。(3)文化背景的差異。已有研究表明，不同文化背景的人群的感知控制力水平存在一定差異[14]。與哮喘等慢性疾病一樣，冠心病PCI術(shù)后仍需長期的藥物治療，病程長，可能反復(fù)發(fā)作，需要持續(xù)有效的疾病自我管理。感知控制力是患者自我管理行為的驅(qū)動力，對于慢性病患者自我管理具有重要意義。感知控制力不足是影響自我管理的最大障礙[15]，應(yīng)引起護(hù)理人員的關(guān)注與重視。

表1 冠心病PCI患者一般資料與心臟不良事件發(fā)生率比較

表2 冠心病PCI患者感知控制力與心臟不良事件發(fā)生率的相關(guān)性(n=167)

表3 自變量賦值方式

表4 感知控制力影響心臟不良事件發(fā)生率的回歸分析

本研究結(jié)果顯示，167例冠心病PCI術(shù)患者住院期間有28例發(fā)生心臟不良事件，心臟不良事件發(fā)生率為16.77%。這與趙晗等[11]研究結(jié)果相似，低于武金娥等[12]報道的老年冠心病PCI術(shù)患者的心臟不良事件發(fā)生率，這可能與納入的研究對象不同有關(guān)。武金娥等[12]研究納入的研究對象均為≥60歲的老年患者。已有研究表明，年齡與冠心病嚴(yán)重程度及病死率存在正相關(guān)，是預(yù)測PCI術(shù)預(yù)后的重要因素[11]。隨著年齡增長，患者內(nèi)皮功能更差，術(shù)后發(fā)生心臟不良事件的可能性也增加；另外，老年患者多數(shù)存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，可能存在代謝紊亂、血壓波動過大等不良因素，加重冠心病病情，導(dǎo)致心臟不良事件的發(fā)生。

3.2 冠心病PCI患者感知控制力對心臟不良事件發(fā)生率的影響 本研究結(jié)果顯示，冠心病PCI術(shù)患者感知控制力總分及各維度得分與心臟不良事件發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；在控制了一般因素后，感知控制力是影響心臟不良事件發(fā)生率的因素(P<0.05)。分析其原因：PCI手術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但作為一種創(chuàng)傷性治療，對患者而言依然存在一定的危險性，例如潛在的心功能損害，支架內(nèi)再狹窄、血栓等并發(fā)癥的威脅，以及圍術(shù)期疼痛等生理上的不適，均可加大患者的心理壓力，使患者易出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)[16-17]。感知控制力包括自我效能、心理控制源、習(xí)得無助感三方面內(nèi)容，已有研究表明，患者的感知控制力水平與行為方式緊密相關(guān)，是影響患者身心健康的重要因子[10]。當(dāng)患者相信自己在某種程度上能夠控制疾病時，就會體驗(yàn)到控制力的存在，并采取積極行為，更好地適應(yīng)和應(yīng)對疾??；反之，如果患者認(rèn)為自己不具備控制疾病的相關(guān)資源時，他們將失去控制力，進(jìn)而產(chǎn)生較大心理壓力，并傾向于采取逃避、退縮等消極行為[8]。而負(fù)面情緒會顯著增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，引起血壓短時間快速波動，增大心血管系統(tǒng)負(fù)荷，還可引起神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)異常，形成一系列生理病理改變，導(dǎo)致術(shù)后心臟不良事件危險性升高[18-20]。應(yīng)當(dāng)指出的是，感知控制力水平并不是先天決定的指標(biāo)，而是后天獲得的，因此應(yīng)引起護(hù)理人員的充分重視。護(hù)理人員在進(jìn)行PCI患者的圍術(shù)期護(hù)理時，建議將感知控制力作為一項(xiàng)心理護(hù)理的評估指標(biāo)，制訂有效的護(hù)理措施，例如進(jìn)行發(fā)作癥狀的識別、用藥等健康教育，以及認(rèn)知干預(yù)、賦能教育等心理干預(yù)，通過疾病知識與心理重構(gòu)，幫助患者形成良好的適應(yīng)性，從而提升患者對疾病的控制感，改善患者不良情緒，以減少心臟不良事件發(fā)生率，改善治療預(yù)后。

綜上所述，冠心病PCI術(shù)患者感知控制力能夠顯著影響患者術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率。護(hù)理人員應(yīng)制訂科學(xué)的護(hù)理干預(yù)方案，提高患者的感知控制力，這對于改善患者預(yù)后，提高手術(shù)效果具有重要作用。本研究設(shè)計為橫斷面研究，僅對PCI術(shù)患者感知控制力進(jìn)行一次性評估，且由于條件限制，納入患者例數(shù)較少。因此以后還需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，補(bǔ)充隨訪資料進(jìn)行長期追蹤研究。