金丹,許學(xué)兵,陳超,馮正鑫

香港大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科(廣東深圳 518053)

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)香港大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),共收集我院2017年8月至2018年8月期間擇期行包皮環(huán)扎手術(shù)的患兒157例(年齡5～12 歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，心功能Ⅰ級)。術(shù)前嚴(yán)格禁食8 h，禁飲2 h。近2 周無上呼吸道感染，肝、腎功能未見異常，無先天性慢性疾病，無藥物過敏史，能進(jìn)行正常的語言交流。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為右美托咪定組(D組)和對照組(P組)。兩組患者的年齡、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法 本研究由不知分組情況的同一麻醉醫(yī)生實(shí)施藥物配置以及右美托咪定或生理鹽水滴鼻操作。于術(shù)前30 min左右在準(zhǔn)備室于靜脈穿刺處涂抹利多卡因膠漿，滴鼻時由家長或監(jiān)護(hù)人輔助患兒仰臥位，頭后仰，用簡易滴鼻器滴入藥液，滴藥時將藥液順一側(cè)鼻孔慢慢流下,使側(cè)壁鼻腔起到緩沖作用,避免藥液直接進(jìn)入咽部影響藥物吸收，雙側(cè)鼻腔輪流滴注，并在滴藥后輕按兩側(cè)鼻翼2～3次。D組經(jīng)鼻滴注右美托咪定2 μg/kg(最大劑量不超過100 μg)，稀釋至1 mL(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號：20180405)，P組經(jīng)鼻滴注1 mL生理鹽水。由巡回護(hù)士帶入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測心電、血壓及血氧飽和度，并予以面罩吸氧(FiO2100%，3 L/min)。開放靜脈通路后采用小兒專用TCI輸注系統(tǒng)，以異丙酚血漿靶濃度4～6 μg/mL行麻醉誘導(dǎo)，緩慢靜脈注射芬太尼2 μg/kg輔助鎮(zhèn)痛。待患兒意識消失后，患兒保留自主呼吸下以0.5%羅哌卡因5 mL行雙側(cè)陰莖背神經(jīng)阻滯。術(shù)中根據(jù)患兒心率、血壓(使其波動幅度不超過術(shù)前水平的20%)及體動反應(yīng)，采用異丙酚血漿靶濃度3～3.5 μg/mL維持麻醉，術(shù)中追加氟比洛酚酯1 μg/kg復(fù)合鎮(zhèn)痛。排除因患兒不愿配合使用吸入誘導(dǎo)病例。所有手術(shù)及麻醉操作均由同一組不知分組情況的醫(yī)生進(jìn)行。術(shù)后送麻醉后恢復(fù)室(PACU)，由不知分組情況的同一麻醉護(hù)士進(jìn)行觀察并記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患兒年齡、體重、滴鼻后30 min密歇根大學(xué)鎮(zhèn)靜評分(UMSS)、入手術(shù)室時行為評分、靜脈穿刺時行為評分、誘導(dǎo)和神經(jīng)阻滯時體動反應(yīng)、手術(shù)時間以及異丙酚總量，于恢復(fù)室記錄Aldrete≥9時間、停留時間、PAED躁動評分、視覺模擬疼痛評分(VAS)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況以及是否存在呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。UMSS鎮(zhèn)靜評分≥2提示鎮(zhèn)靜效果良好，PAEDS≥12提示發(fā)生術(shù)后躁動，VAS評分中、重度時予以補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。見表2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 經(jīng)采用Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，所有的數(shù)值變量均不是正態(tài)分布，組間差異通過Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)；對于分類變量，組間差異通過2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)。采用Cochran-Mantel-Haenszel 線性趨勢檢驗(yàn)兩組間行為評分和體動反應(yīng)差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)處理統(tǒng)計(jì)采用IBM SPSS Statistics(版本24.0)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間的比較 D組和P組手術(shù)時間依次

表2 UMSS、行為評分、體動反應(yīng)、VAS及PAED評分分類

為(13.3±5.9)min和(14.8±5.8)min，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 異丙酚用量的比較 D組及P組異丙酚單位時間用量分別為(24.8±5.5)mg/(kg·h)及(28.4±7.0)mg/(kg·h)；D組明顯少于P組(P<0.005)。

2.3 鎮(zhèn)靜、行為評分及誘導(dǎo)神經(jīng)阻滯時體動反應(yīng)的比較 滴鼻30 min后D組UMSS鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于P組(P<0.05)。與P組相比，D組入室時行為評分及靜穿刺時行為評分明顯優(yōu)于P組(P<0.05)；D組誘導(dǎo)時體動反應(yīng)及神經(jīng)阻滯時體動反應(yīng)明顯少于P組(P<0.05)。見表3。

表3 滴鼻后鎮(zhèn)靜評分、行為評分及誘導(dǎo)神經(jīng)阻滯時體動反應(yīng) 例(%)

2.4 蘇醒質(zhì)量及不良反應(yīng) 兩組術(shù)后躁動發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組疼痛評分，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與P組相比，D組Aldrete≥9時間及PACU停留時間明顯延長(P<0.05)。兩組均無一例患者發(fā)生呼吸抑制、心動過緩和低血壓。見表4。

表4 蘇醒質(zhì)量及不良反應(yīng) 例(%)

3 討論

如何減少圍術(shù)期患兒情緒應(yīng)激反應(yīng)，平穩(wěn)麻醉一直以來都是兒科麻醉的主要關(guān)注方向之一。由于患兒術(shù)前緊張，分離焦慮，外加建立靜脈通路導(dǎo)致的疼痛，無論強(qiáng)行面罩吸入誘導(dǎo)或是靜脈誘導(dǎo)，都將延長麻醉誘導(dǎo)時間，增加麻醉誘導(dǎo)期間各種風(fēng)險的發(fā)生[3]。此外，術(shù)后10%～50%的患兒因術(shù)前焦慮出現(xiàn)蘇醒期躁動[5]。術(shù)前焦慮應(yīng)激除增加圍術(shù)期各種風(fēng)險事件外，Waston等[6]研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)制面罩吸入麻醉誘導(dǎo)可引起17%～57%患兒術(shù)后長期性格及行為改變。為此，提供良好的術(shù)前鎮(zhèn)靜對患兒而言十分重要。而理想的術(shù)前用藥及方式，應(yīng)具備易于患兒接受，有效緩解焦慮，減少麻醉誘導(dǎo)期用藥，確保麻醉誘導(dǎo)的平穩(wěn)順暢，減輕蘇醒期躁動和鎮(zhèn)痛藥的需求。已有大量研究證實(shí)，經(jīng)鼻滴注右美托咪定不僅給藥途徑無創(chuàng)安全、操作簡單、刺激性小且能較好吸收達(dá)到有效血藥濃度[7]，與咪達(dá)唑侖、芬太尼、氯胺酮相比獲益更多[7-9]，近來常被用于兒科相應(yīng)輔助檢查時的鎮(zhèn)靜手段，極易被患兒和家長接受[7]；此外，右美托咪定術(shù)前滴鼻可極大減少吸入麻醉下患兒蘇醒期躁動的發(fā)生[3]，但滴鼻后患兒鎮(zhèn)靜深度、留置靜脈針時行為改變以及麻醉誘導(dǎo)時體動反應(yīng)等相關(guān)研究較少，而右美托咪定滴鼻對全憑靜脈麻醉蘇醒躁動的影響亦較少報(bào)道。

本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定滴鼻后，約39.7%患兒UMSS鎮(zhèn)靜評分≥2，入室時及靜脈穿刺時行為表現(xiàn)明顯優(yōu)于對照組，神經(jīng)阻滯時體動反應(yīng)也顯著降低。這與Yuen等[10]研究結(jié)果相似，右美托咪定滴鼻后鎮(zhèn)靜滿意率高，患兒在與父母分離時更為安靜，可較好耐受面罩吸氧，并可減輕患兒開放靜脈通路時的痛苦。此外，既往研究證實(shí)[11]右美托咪定2 μg/kg鼻滴注即可獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果，鎮(zhèn)靜效應(yīng)持續(xù)時長45～135 min，且不伴有血流動力學(xué)變化，與本研究相似，觀察期間無一例患兒發(fā)生右美托咪定滴鼻相關(guān)的呼吸抑制、心動過緩和低血壓。

蘇醒期躁動雖機(jī)制不明，但在兒科麻醉中極為常見。Kain等[12]認(rèn)為圍術(shù)期焦慮僅是躁動的發(fā)病原因之一，其發(fā)生可能與兒童心理不成熟及對全麻后在陌生環(huán)境蘇醒接受能力低有關(guān)。Cole等[13]研究表明手術(shù)類型及術(shù)后疼痛管理方式與躁動發(fā)生并無相關(guān)性。與吸入麻醉不同，本研究中患兒蘇醒期躁動率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與全憑靜脈麻醉本身降低術(shù)后躁動率有關(guān)[14]。此外，有研究[8]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定1 μg/kg滴鼻鎮(zhèn)靜起效時間為25 min,持續(xù)時間可長達(dá)85 min，而本研究中右美托咪定組蘇醒時間及PACU停留時間均延長，可能與手術(shù)時間短小，而右美托咪定作用時間相對較長有關(guān)。

包皮環(huán)扎術(shù)后急性疼痛發(fā)生率較高，在全麻中聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物并采用不同用藥途徑亦可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)鎮(zhèn)痛[9]，本研究中術(shù)后疼痛評分及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與術(shù)中采取阿片類鎮(zhèn)痛復(fù)合神經(jīng)阻滯，并予以非甾體抗炎藥的多點(diǎn)鎮(zhèn)痛方式有關(guān)。

綜上所述，對于擬行包皮環(huán)扎術(shù)的患兒，術(shù)前經(jīng)鼻給予右美托咪定2 μg/kg可產(chǎn)生良好的術(shù)前鎮(zhèn)靜，從而避免患兒心理創(chuàng)傷，降低圍術(shù)期情緒應(yīng)激反應(yīng)，是小兒全麻圍術(shù)期用藥的良好選擇。