張?zhí)硗?郭微微,張蓉映,王笑咪

臺(tái)州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(浙江臺(tái)州 318020)

重癥肺炎起病兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、病情復(fù)雜多變，易引發(fā)全身多器官炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者病死率較高[1]。目前對(duì)于重癥肺炎的治療，臨床上尚缺乏有效特異的治療手段，其中抗感染治療一直是傳統(tǒng)治療重癥肺炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但是對(duì)于抗生素的選擇具有較強(qiáng)的主觀性和經(jīng)驗(yàn)性。根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南推薦，降階梯治療，是重癥感染患者進(jìn)行抗生素的原則之一[2]。不僅要求治療適當(dāng)，合理選擇抗生素類型、劑量以及療程，更重要的是在避免過(guò)量使用抗生素的基礎(chǔ)上，一定要做到治療充分。雖然大量使用抗生素會(huì)有效地控制感染，但是易引發(fā)不良反應(yīng)并產(chǎn)生耐藥性。因此，尋找有效生物標(biāo)志物客觀評(píng)價(jià)抗生素治療的療效對(duì)于制定合理的抗生素用藥療程、尤其是指導(dǎo)基層醫(yī)院醫(yī)師的臨床治療具有重大的研究?jī)r(jià)值。從發(fā)病機(jī)制角度分析，炎癥過(guò)程貫穿重癥肺炎始終，感染部位會(huì)釋放大量炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等，包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)家族因子[2]。但是特異度較低，因此我們希望通過(guò)本研究探討一下動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP是否可提高對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。除此以外，宿主免疫反應(yīng)也是重癥肺炎重要的病理基礎(chǔ)，其中輔助性T淋巴細(xì)胞1(Th1)通過(guò)分泌IL-2、IL-8等細(xì)胞因子，在重癥感染過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[2]。本研究旨在探討CRP、IL-8和Th1三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于評(píng)估重癥肺炎患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，以及在指導(dǎo)抗生素合理應(yīng)用方面的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年5月在我院收治的110例重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，男74例，女36例，年齡26～79歲，平均(54.38±15.12)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲及以上成年患者；(2)所有患者符合美國(guó)感染學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS)制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(3)具有完善的臨床資料；(4)由患者家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)80歲以上老年患者；(2)經(jīng)免疫學(xué)檢查、心臟彩超、血液生化檢查、必要時(shí)行肺動(dòng)脈造影術(shù)，排除血管炎、自身免疫系統(tǒng)疾病、肺栓塞、肺纖維化、活動(dòng)性肺結(jié)核、代謝綜合征、嚴(yán)重肝腎功能衰竭、惡性腫瘤者；(3)長(zhǎng)期使用激素或抗凝藥物者；(4)器官移植者；(5)24 h內(nèi)死亡者。

根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法，將110例患者隨機(jī)分為觀察組70例和對(duì)照組50例。比較兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、肺病變位置、基礎(chǔ)疾病史、病原菌檢出率(金黃色葡萄球菌6例，肺炎鏈球菌9例，肺炎克雷伯菌27例，銅綠假單胞菌15例，大腸埃希菌7例，鮑曼不動(dòng)桿菌4例，奇異變形桿菌2例，臭鼻克雷伯菌2例，洋蔥伯克霍爾德菌1例)一般臨床資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本項(xiàng)研究已提交我院倫理委員會(huì)審查并獲得書(shū)面批準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

表1 兩組的一般資料 例(%)

1.2 方法

1.2.1 治療 根據(jù)中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)建議，對(duì)照組和觀察組患者入院1 h內(nèi)使用廣譜抗生素，72 h后根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，更換為敏感抗生素，如果致病菌檢出呈陰性，則在治療5 d后更換為二線抗生素。具體的停藥指標(biāo)尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組患者根據(jù)患者臨床癥狀緩解情況、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰細(xì)菌學(xué)變化來(lái)確定。而觀察組患者則根據(jù)血清CRP檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行抗生素降階治療，并確定用藥時(shí)間。另外，根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸，將觀察組患者分為有效亞組和死亡亞組。

1.2.2 血清CRP檢測(cè) 觀察組患者入院后1 h內(nèi)使用抗生素，并且在抗生素用藥前留取血液樣本，采用免疫比濁法檢測(cè)血清CRP?；颊呷朐寒?dāng)天定為D0，D0～D7期間，每隔24 h檢測(cè)1次血清CRP，并計(jì)算CRP比率(CRP-ratio，%)=CRPD7/CRPD0。參考《感染相關(guān)生物標(biāo)志物臨床意義解讀專家共識(shí)(2017版)》[4]、《2015年中國(guó)急診社區(qū)獲得性肺炎臨床實(shí)踐指南-診斷篇》[5]、歐洲《2011年成人下呼吸道感染診斷指南》[6]以及《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第4版)》[7]推薦，對(duì)于CRPD0<100 mg/L時(shí)，抗生素用藥4 d后CRP<20 mg/L則停用抗生素，否則繼續(xù)使用抗生素直至CRP<20 mg/L。對(duì)于CRPD0≥100 mg/L時(shí)，抗生素用藥5 d后CRP-ratio<20%則停用抗生素，否則繼續(xù)使用抗生素直至CRP<20 mg/L或CRP-ratio<20%。

1.2.3 血清IL-8水平 同上述 “1.2.2血清CRP檢測(cè)”方法中血液樣本采集時(shí)間點(diǎn)，采用ELISA試劑盒(放射免疫法)檢測(cè)觀察組患者使用抗生素前的血清留樣樣本。ELISA試劑盒購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司。

1.2.4 血清Th1水平 同上述 “1.2.2血清CRP檢測(cè)”方法中血液樣本采集時(shí)間點(diǎn)，采用流式細(xì)胞儀(FACS Vantage 流式細(xì)胞儀，美國(guó)BD 公司)檢測(cè)觀察組患者外周血Th1細(xì)胞亞群水平，其試劑盒購(gòu)自上海一研生物試劑盒供應(yīng)中心。

1.3 觀察指標(biāo) (1)病情轉(zhuǎn)歸：記錄患者死亡人數(shù)、治愈例數(shù)、合并真菌感染情況。治療有效：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和病原學(xué)檢查至少3項(xiàng)結(jié)果呈陰性，且胸部X線片提示肺部炎癥完全或大部分消失；(2)記錄抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間，復(fù)發(fā)感染率；(3)住院成本：最后統(tǒng)計(jì)患者住院總費(fèi)用和日均住院成本。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸比較 觀察組患者痊愈52例，治愈率為74.29%，另有4例(5.71%)患者合并真菌感染(大便或尿液檢查真菌呈陽(yáng)性)，對(duì)照組患者痊愈30例，治愈率為60.0%，有10例(20.0%)患者合并真菌感染，兩組患者的臨床轉(zhuǎn)歸情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是觀察組患者治療期間真菌感染率明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者臨床結(jié)果比較 觀察組患者抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間和住院總費(fèi)用少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者日均治療費(fèi)用基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床結(jié)果比較

2.3 觀察組中有效亞組和死亡亞組患者入院時(shí)臨床資料比較 根據(jù)28 d治療結(jié)局，觀察組有14例患者死亡，其余患者納入有效亞組。有效亞組患者高血壓病史比例、吸煙史比例、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)分低于死亡亞組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、肺病變部位、冠心病史、糖尿病病史、病原菌檢出率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、CRP、IL-8、Th1水平基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 有效亞組和死亡亞組患者CRP變化趨勢(shì)比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，有效亞組和死亡亞組患者CRP-ratio呈下降趨勢(shì)，組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=21.698，P<0.05)。兩組患者之間CRP-ratio比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=27.274，P組間<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)CRP-ratio比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=9.183，P時(shí)間<0.05)；組別與時(shí)間存在交互作用(F交互=5.741，P交互<0.05)。而且自D2開(kāi)始，有效亞組患者CRP-ratio明顯低于死亡亞組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 多因素logistic回歸分析重癥肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素 以死亡作為因變量(死亡賦值為1，治療有效賦值為0)，將高血壓史、吸煙史、APACHEⅡ積分、D2～D7 CRP-ratio變量作為自變量，采用多因素二分類logistic回歸模型分析死亡的影響因素，結(jié)果顯示，APACHEⅡ積分、D3～D7 CRP-ratio變量是重癥肺炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表3 有效亞組和死亡亞組入院時(shí)臨床資料比較

表4 有效亞組和死亡亞組治療7 d內(nèi)CRP-ratio比較

2.6 D3時(shí)患者血清IL-8和Th1比較 D3時(shí)，有效亞組患者血清IL-8水平低于死亡亞組患者，而Th1水平則高于死亡亞組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表5 多因素logistic回歸分析

表6 有效亞組和死亡亞組D3時(shí)血清IL-8和Th1比較

2.7 D3 CRP-ratio、IL-8、Th1對(duì)重癥肺炎患者死亡的早期預(yù)測(cè)價(jià)值 根據(jù)ROC曲線分析CRP-ratio、IL-8、Th1對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后，Th1預(yù)測(cè)ROC曲線的AUC為0.510(95%CI：0.423～0.679)；IL-8預(yù)測(cè)ROC曲線的AUC為0.684(95%CI：0.508～0.843)；D3 CRP-ratio預(yù)測(cè)ROC曲線的AUC為0.705(95%CI：0.629～0.875)；聯(lián)合CRP-ratio、IL-8、Th1預(yù)測(cè)ROC曲線的AUC為0.924(95%CI：0.889～0.972)。見(jiàn)圖1。

圖1 D3 CRP-ratio、IL-8、Th1對(duì)重癥肺炎患者死亡的早期預(yù)測(cè)的ROC曲線圖

3 討論

抗感染治療是重癥肺炎的關(guān)鍵治療手段，但是由于細(xì)菌學(xué)化驗(yàn)和藥敏檢測(cè)耗時(shí)較長(zhǎng)，出結(jié)果較晚，指導(dǎo)作用相對(duì)滯后，目前臨床上普遍選擇兩階段降階梯治療方案[2]。第一階段是在病原學(xué)檢查和藥敏檢查結(jié)果呈現(xiàn)之前，即發(fā)病72 h內(nèi)使用高效、廣譜抗生素，以避免患者病情繼續(xù)惡化并盡量控制多器官并發(fā)癥的發(fā)生；第二階段是根據(jù)病原學(xué)檢查和藥敏檢查結(jié)果，調(diào)整抗生素種類，更換為窄譜抗生素，以控制耐藥情況的發(fā)生。除了更換抗生素品種以外，合理控制用藥量和停藥時(shí)間也是防止耐藥菌株出現(xiàn)的關(guān)鍵。根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南推薦，重癥肺炎患者體溫恢復(fù)正常，且臨床癥狀和指征明顯好轉(zhuǎn)后3～5 d可停用抗生素。但是上述指標(biāo)具有一定的主觀性，而且有研究證實(shí)，體溫升高或降低，一般都會(huì)發(fā)生在血清CRP含量變化之后[8]，故將體溫、臨床癥狀、體征以及WBC等作為停藥標(biāo)準(zhǔn)則可能會(huì)延長(zhǎng)不必要的抗生素用藥時(shí)間。但是目前臨床上又缺乏其他的客觀指標(biāo)用于指導(dǎo)抗生素的用藥指導(dǎo)。

CRP屬于非特異性、急性期炎癥反應(yīng)蛋白，正常情況下，在體內(nèi)的合成率極低；當(dāng)受到IL-6、IL-8等促炎因子刺激時(shí)，肝臟上皮細(xì)胞迅速合成CRP，一般在4～6 h內(nèi)可迅速升高至正常值的數(shù)十倍甚至百倍以上[9]。當(dāng)炎癥反應(yīng)消除后，血清CRP濃度也隨之降低，而且肝臟細(xì)胞合成CRP的能力以及機(jī)體對(duì)CRP的清除能力不受年齡、性別、皮質(zhì)激素等因素的影響[10]。因此臨床上普遍將CRP水平檢測(cè)用于感染性疾病的診斷和治療，但是往往忽略動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清CRP水平的變化率。雖然機(jī)體對(duì)CRP合成和清除能力相對(duì)穩(wěn)定，但是也有研究顯示，血清中CRP的含量易受到患者機(jī)體其他因素的影響，例如年齡、吸煙、飲酒、疾病史等[11]，因而考慮到患者之間的個(gè)體差異性。在本研究中我們選擇CRP-ratio作為檢測(cè)指標(biāo)，通過(guò)評(píng)估患者血清CRP含量變化程度以判斷病情進(jìn)展。Seligman等[12]研究發(fā)現(xiàn)，CRP每天降低25%以上則重癥肺炎患者預(yù)后良好。Devran等[13]曾進(jìn)行一項(xiàng)大型回顧性研究，認(rèn)為ICU重度感染者D3時(shí)血清CRP>100 mg/L則患者預(yù)后不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加。國(guó)內(nèi)占林兵等[14]學(xué)者也證實(shí)，D1～D7期間重癥肺炎患者血清CRP持續(xù)降低則預(yù)示著患者預(yù)后良好，而死亡患者血清CRP水平一致保持在較高水平。上述結(jié)論均證實(shí)血清CRP含量下降反映了抗生素治療的有效性，為指導(dǎo)抗生素的臨床用藥奠定了基礎(chǔ)。

但是由于目前沒(méi)有關(guān)于CRP指導(dǎo)抗生素應(yīng)用的相關(guān)指南推薦，因此我們只能基于臨床實(shí)踐，并參考《感染相關(guān)生物標(biāo)志物臨床意義解讀專家共識(shí)(2017版)》、《2015年中國(guó)急診社區(qū)獲得性肺炎臨床實(shí)踐指南-診斷篇》、歐洲《2011年成人下呼吸道感染診斷指南》以及《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第4版本)》，選擇CRP>100 mg/L作為重癥肺炎感染的檢測(cè)閾值，而將CRP<20 mg/L作為停藥的標(biāo)準(zhǔn)之一。另外，Póvoa等[15]學(xué)者推薦，CRP較D1下降率>80%可作為抗生素停用指標(biāo)。因此在本研究中，我們還選擇了CRP-ratio>80%作為停藥的另一個(gè)參考標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清CRP水平指導(dǎo)重癥肺炎患者臨床抗生素用藥，兩個(gè)亞組患者臨床結(jié)局未見(jiàn)明顯差異，但是抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間和住院總費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于對(duì)照組患者。

除此以外，本研究還證實(shí)，D3～D7期間血清CRP-ratio與重癥肺炎患者預(yù)后密切相關(guān)，為了早期預(yù)測(cè)重癥肺炎患者的預(yù)后，我們通過(guò)ROC曲線分析CRP-ratio對(duì)預(yù)后的早期預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示，D3 CRP-ratio預(yù)測(cè)ROC曲線的AUC為0.705(95%CI：0.629～0.875)；預(yù)警效能良好，但是考慮到血清CRP指標(biāo)可能會(huì)受到患者基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、吸煙、飲酒、年齡、性別等因素的影響，我們進(jìn)一步聯(lián)合了IL-8和Th1綜合預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。IL-8是典型的促炎因子，在炎癥刺激下，由單核巨噬細(xì)胞分泌，是刺激肝細(xì)胞合成CRP的主要信號(hào)分子。有研究顯示，機(jī)體血清IL-8變化量與CRP基本一致。另外，機(jī)體免疫功能在重癥肺炎發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中也發(fā)揮著關(guān)鍵作用。IL-8不僅是刺激CRP合成，也是Th1樣反應(yīng)的刺激因子。Th1樣反應(yīng)表現(xiàn)為一類細(xì)胞介導(dǎo)的促炎反應(yīng)-保護(hù)性免疫反應(yīng)，與機(jī)體的免疫狀態(tài)和炎癥感染密切相關(guān)。在本研究中，D3 CRP-ratio聯(lián)合IL-8和Th1可提高對(duì)患者預(yù)后的預(yù)警效能。

綜上所述，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重癥肺炎患者血清CRP水平，可指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理把控抗生素的停藥時(shí)間，在保證治療效果的同時(shí)，大大縮短了患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用以及合并真菌感染率。而且聯(lián)合CRP-ratio、IL-8和Th1水平可預(yù)警患者預(yù)后，對(duì)于指導(dǎo)抗生素的臨床應(yīng)用具有一定的價(jià)值。