李 莉，楊 琴，陳杰華，王 衛(wèi)，王文建

咽峽炎鏈球菌（Streptococcus anginosus）屬于米勒鏈球菌群（Streptococcus millerigroup），是人體口腔及鼻咽部正常菌群，屬條件致病菌，易引起膿腫是其主要特征。成人病例報道其感染可致肝膿腫、頸部膿腫、腦膿腫及縱隔膿腫等[1-4]，兒童病例報道少見，為提高對咽峽炎鏈球菌引起的兒童膿腫性疾病認識，現(xiàn)將2013年9月—2020年4月深圳市兒童醫(yī)院收治的由咽峽炎鏈球菌引起膿腫性疾病患兒的臨床資料進行分析總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

在我院微生物檢驗系統(tǒng)中進行檢索，2013年9月—2020年4月細菌培養(yǎng)結(jié)果為“咽峽炎鏈球菌”，經(jīng)查閱病歷符合咽峽炎鏈球菌感染病例入選標準的患兒。

1.2 入選和排除標準

入選標準：①經(jīng)查體或影像學檢查證實存在膿腫，病變部位有疼痛、發(fā)紅和/或腫脹等癥狀；②炎性指標增高，提示存在感染；③無菌部位體液、靜脈血、膿腫抽取液標本培養(yǎng)為咽峽炎鏈球菌。排除標準：①標本來源于咽拭子或痰液；②同時培養(yǎng)出其他細菌。

1.3 資料獲取

從病歷資料中截取以下信息用于分析。①一般情況：性別、起病年齡；②臨床資料：臨床表現(xiàn)；③輔助檢查：血常規(guī)、C反應蛋白、微生物培養(yǎng)、B超、頭頸部CT；④治療方案；⑤轉(zhuǎn)歸。

1.4 療效評估

以出院時患兒一般情況好轉(zhuǎn)，膿腫縮小或消失為好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

8例患兒，男女各4例，年齡1歲5個月～16歲3個月。發(fā)熱3例，牙痛1例，頭痛嘔吐1例，呼吸困難1例；經(jīng)B超及頭頸部CT證實3例為頸部膿腫，1例為食管周圍并頸部膿腫，1例為頜面部并頸部膿腫，1例為腦膿腫，1例為肛周膿腫，1例為腹股溝周圍膿腫。病因為頸部淋巴結(jié)炎2例、食管異物食管穿孔1例、第三鰓裂瘺管1例、根尖炎1例、化膿性鼻竇炎1例。血檢查白細胞（10.18～30.53）×109/L，C反應蛋白（0.4～108.4）mg/L；細菌培養(yǎng)咽頰炎鏈球菌生長，標本1例來自靜脈血，7例來自膿液。8例患兒均給予抗感染、膿腫切開引流及相關病因治療，均好轉(zhuǎn)出院。見表1。

3 討論

咽峽炎鏈球菌是人體口腔、消化道、呼吸道、泌尿生殖道正常菌群，為革蘭陽性兼性厭氧菌，屬條件致病菌，現(xiàn)已成為臨床感染的重要病原菌，易形成膿腫是其主要特征。被感染患兒的臨床表現(xiàn)與其受累部位有關，本研究中以頭頸部膿腫多見（6/8），與胡惠麗等[5]報道一致，Siegman-Igra等[6]報道則以腹腔感染、肛周膿腫多見。咽峽炎鏈球菌可產(chǎn)生數(shù)種細胞外酶，包括透明質(zhì)酸酶、脫氧核糖核酸酶、軟骨素硫酸酯酶，這些酶可引起組織液化，從而導致膿腫形成[7-8]，同時其與厭氧細菌協(xié)同作用，引起更嚴重的膿腫[9-10]。

咽峽炎鏈球菌是鼻竇炎引起顱內(nèi)并發(fā)癥最常見病原，Troy等[11]分析了160例因鼻竇炎住院患兒，咽峽炎鏈球菌占40.0%（64/160），64例中有39例患兒并發(fā)了顱內(nèi)并發(fā)癥，相比其他病原占比明顯增高。Deutschmann等[12]報道了14例因咽峽炎鏈球菌所致鼻竇炎引起顱內(nèi)并發(fā)癥的患兒，以硬膜下膿腫多見，本研究1例腦膿腫患兒影像學也提示為硬膜下膿腫。研究顯示因咽峽炎鏈球菌導致的顱內(nèi)并發(fā)癥需要更多神經(jīng)外科干預[12]，本院1例腦膿腫患兒進行了腦膿腫清除及硬膜外引流術，病情得以好轉(zhuǎn)。當在臨床上遇到由咽峽炎鏈球菌所致急性鼻竇炎同時合并頭痛、不同程度的意識改變、局灶性神經(jīng)功能缺損和/或腦膜刺激等時應考慮顱內(nèi)并發(fā)癥的可能，在抗感染治療同時應積極給予神經(jīng)外科干預。

咽峽炎鏈球菌還易引起頸部膿腫，其途徑可有腺源性、牙源性、損傷性等[13]。浦詩磊等[14]報道了28例頸深間隙膿腫患兒，病因分別為化膿性淋巴結(jié)炎18例、鰓源性瘺管或囊腫8例、咽部異物2例，Santos等[15]和Park等[16]則分別報道了咽峽炎鏈球菌經(jīng)牙源性并發(fā)頸深部膿腫及面頸部壞死性筋膜炎的病例。本研究3例頸部膿腫患兒，1例病情反復4個月最終確診為第三鰓裂瘺管，1例則因棗核至食管穿孔致食管周圍并頸部膿腫，1例為根尖炎致頜面及頸部膿腫；2例合并淋巴結(jié)炎，病因與文獻報道相似。當臨床遇到因咽峽炎鏈球菌所致頸部膿腫患兒，應積極尋求其感染途徑，同時治療其原發(fā)病因。另外，咽峽炎鏈球菌引起頸部膿腫同時還可引起播散性化膿性感染，播散性化膿性感染指在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、肝和脾中兩個或多個器官或系統(tǒng)形成單個或多個膿腫，Mofredj等[17]和Lee等[18]分別報道了2例由咽峽炎鏈球菌引起的多系統(tǒng)膿腫病例。盡管本研究8例患兒均未出現(xiàn)播散性化膿性感染，但臨床工作中當遇到咽峽炎鏈球菌菌血癥或膿腫時應注意有無播散性化膿性感染的可能。

表1 8例膿腫患兒的主要臨床特征Table 1 Clinical characteristics of the abscesses caused by Streptococcus anginosus in 8 children

咽峽炎鏈球菌引起的膿腫主要治療是控制感染和切開引流。林志航等[19]發(fā)現(xiàn)咽峽炎鏈球菌對頭孢噻肟、頭孢吡肟、萬古霉素敏感，對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素的耐藥率分別為68.2%、61.4%和61.6%。本研究結(jié)果顯示1株對青霉素、頭孢噻肟、左氧氟沙星、氯霉素、頭孢曲松、頭孢吡肟、萬古霉素敏感，對紅霉素、克林霉素耐藥；另1株對四環(huán)素、氯霉素、萬古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星敏感，對青霉素G、頭孢曲松、頭孢吡肟中介，對紅霉素、克林霉素、頭孢噻肟耐藥，感染該菌株的患兒病初給予頭孢曲松治療感染未控制，待藥敏結(jié)果換用萬古霉素聯(lián)合膿腫切開引流，病情迅速得到控制。治療咽峽炎鏈球菌感染，推薦首選青霉素，替代可選用頭孢曲松或萬古霉素，同時應盡早行藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥?？股丿煶虘罁?jù)患兒病變部位、大小及病情嚴重程度決定，頸部膿腫及肛周膿腫等應至急性炎癥消退后3 d停藥，如腦膿腫，則抗生素通常需要4～6周或治療至神經(jīng)影像學病灶吸收[20]。

咽峽炎鏈球菌雖是人體正常菌群，但易引起各部位膿腫，特別是有化膿性鼻竇炎及口腔感染時，應警惕并發(fā)顱內(nèi)、頸深部膿腫甚至播散性化膿性感染可能，盡早給予抗感染及切開引流治療。