王 建，宗 毅，陳 榕，冉 兵，楊 俊，付 敏，鐘 瓊，陳新榮，溫新院，魏 俊

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2018級(jí)碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生；3.贛南醫(yī)學(xué)院2020級(jí)碩士研究生；4.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科；5.贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所；6.贛州市疼痛醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，江西 贛州 341000）

脊髓型頸椎?。–ervical spondylotic myelopathy，CSM）是在頸椎退變的基礎(chǔ)上，發(fā)生骨質(zhì)增生、韌帶肥厚或鈣化、椎間盤突出等退行性變化，最終導(dǎo)致相應(yīng)層面的脊髓受壓迫，表現(xiàn)出一系列頸脊髓損傷癥狀的頸椎?。?］。CSM 是頸椎病中最嚴(yán)重類型，國(guó)外統(tǒng)計(jì)CSM 發(fā)病率近4/10 萬(wàn)［1］，隨著人們生活習(xí)慣的改變，CSM 發(fā)病率逐漸上升。CSM 患者保守治療效果欠佳，常需要開(kāi)放手術(shù)治療［2］，近些年，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)逐步成熟，脊柱內(nèi)鏡在神經(jīng)根型頸椎病中的應(yīng)用已得到廣泛認(rèn)可［3］。

目前國(guó)內(nèi)外已有內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于CSM 的初步研究［4］，但仍存在一些疑義。該技術(shù)能否更安全有效應(yīng)用于CSM 治療仍有待進(jìn)一步研究。本研究團(tuán)隊(duì)在前期頸椎內(nèi)鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)常規(guī)手術(shù)入路存在不足，要解除CSM 腹側(cè)致壓物較為困難，且存在較大脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合CT 引導(dǎo)穿刺技術(shù)精準(zhǔn)、安全的優(yōu)點(diǎn)及內(nèi)鏡下可變向動(dòng)力系統(tǒng)靈活的多角度打磨特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)CT引導(dǎo)內(nèi)鏡下后外側(cè)入路脊髓腹側(cè)減壓可行，首創(chuàng)內(nèi)鏡下后外側(cè)入路腹側(cè)減壓術(shù)（Pos?terolateral full-endoscopic ventral decompression，PLEVD），通過(guò)和常規(guī)前路減壓融合術(shù)（Anterior de?compression with fusion，ADF）對(duì)比，評(píng)估其治療單節(jié)段CSM 臨床效果，探討PLEVD 治療CSM 的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018 年1 月—2020 年1 月疼痛科和骨科收治的67例單節(jié)段CSM患者，患者均有不同程度四肢麻木和肌力下降。疼痛科32 例行CT引導(dǎo)下PLEVD 術(shù)，為內(nèi)鏡組（PLEVD 組），骨科35 例行ADF 術(shù)，為開(kāi)放組（ADF 組）。內(nèi)鏡組32 例中男17 例，女15 例，平均年齡（52.28±10.23）歲，平均病程（14.75±6.85）個(gè)月，病變節(jié)段C3/4 1 例，C4/5 10例，C5/6 19 例，C6/7 2 例，21 例患者頸椎生理曲度明顯改變，其中6 例頸椎曲度反弓，15 例頸椎曲度變直，Nurick 分級(jí)：1 級(jí)2 例，2 級(jí)4 例，3 級(jí)18 例，4 級(jí)8例；開(kāi)放組35 例中男19 例，女16 例，平均年齡（51.74±9.06）歲，平均病程（14.401±6.65）個(gè)月，病變節(jié)段C3/4 1 例，C4/5 11 例，C5/6 22 例，C6/7 1 例，24 例患者頸椎生理曲度明顯改變，其中8 例頸椎曲度反弓，16 例頸椎曲度直，Nurick 分級(jí)：1 級(jí)1 例，2級(jí)2 例，3 級(jí)23 例，4 級(jí)9 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為CSM 患者，患者有肢體麻木、乏力和（或）軀干異常感覺(jué)表現(xiàn)，頸椎MRI示單節(jié)段頸脊髓受壓，MRI抑脂像顯示受壓脊髓相應(yīng)部位高信號(hào)表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段（≥2）脊髓受壓迫；患者心肺功能差，不能耐受手術(shù)；患者精神異常，無(wú)法配合手術(shù)治療；頸椎畸形或者不能排外頸椎感染、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)病變者；凝血功能異常，或者因疾病原因長(zhǎng)期口服抗凝藥物者；脊髓急性損傷；重度骨質(zhì)疏松癥；先天性頸椎管狹窄；患者不能承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或者不接受手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥者；患者隨訪不配合者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備入選患者術(shù)前均完善血清學(xué)檢驗(yàn)及頸椎影像檢查，如頸椎X 光、MRI，考慮骨性增生或者鈣化嚴(yán)重壓迫者加做頸椎CT，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果明確診斷，確定手術(shù)節(jié)段，術(shù)前做好宣教工作及模擬手術(shù)訓(xùn)練及術(shù)后患者注意事項(xiàng)，尤其內(nèi)鏡組患者術(shù)中為清醒狀態(tài)，指導(dǎo)患者術(shù)中如何配合醫(yī)生。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 PLEVD 組患者入手術(shù)室，俯臥位，CT 掃描，根據(jù)患者影像特征選擇最佳手術(shù)層面及手術(shù)入路（圖1a）。消毒鋪巾，1%利多卡因穿刺點(diǎn)局部麻醉；取12#150 mm 穿刺針經(jīng)設(shè)計(jì)手術(shù)路徑穿刺到達(dá)目標(biāo)點(diǎn)，一般為下位椎體椎弓根內(nèi)上緣與硬膜囊外側(cè)緣之間，CT掃描確定位置無(wú)誤后，置入導(dǎo)絲，尖刀片以穿刺點(diǎn)為中心切開(kāi)皮膚約7 mm，沿導(dǎo)絲旋入1～5 級(jí)逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?，最后放置?.5 mm×125 mm工作套管，CT 再次確定工作套管位置無(wú)偏差（圖1b），鏡下清理椎板表面軟組織，明確椎板間隙及“V”點(diǎn)，作為目標(biāo)點(diǎn)的大致參照點(diǎn)，可變向動(dòng)力磨鉆（骨動(dòng)力系統(tǒng)、中國(guó)西山DK-O-MVS、鉆頭直徑3 mm、可變向頭長(zhǎng)度15 mm、可變向角度0°～40°，金剛砂球形磨頭JZT29032WJ）打磨椎板及部分小關(guān)節(jié)（打磨范圍一般不超過(guò)小關(guān)節(jié)1/2 范圍），骨性通道內(nèi)側(cè)暴露至硬膜囊同側(cè)1/3～1/2范圍，外側(cè)至椎管外緣，下界至下位椎體椎弓根上緣，上界為出口神經(jīng)根。進(jìn)入椎管，暴露脊髓和神經(jīng)根（圖1c），動(dòng)力系統(tǒng)磨除椎體后緣增生骨質(zhì)，形成手術(shù)器械安全進(jìn)入脊髓腹側(cè)區(qū)域的通道，如脊髓腹側(cè)為骨性組織，則主要用動(dòng)力磨除（圖2），若為椎間盤突出組織，可利用彎鉗等器械鉗夾，注意術(shù)中出血控制及患者心率等生命體征監(jiān)測(cè)，鏡下示硬膜囊腹側(cè)減壓徹底，硬膜囊恢復(fù)充盈形態(tài)，搏動(dòng)良好，可退出內(nèi)鏡，CT下確認(rèn)減壓效果，示減壓充分后可拔出工作通道，切口縫合一針，無(wú)菌敷料外貼，CT再次確認(rèn)減壓效果（圖1d），術(shù)后檢查四肢疼痛、麻木及肌力變化情況，送返病房。術(shù)后復(fù)查頸椎MRI可見(jiàn)脊髓受壓明顯改善（圖3）。

圖1 PLEVD組手術(shù)方法示意圖

1.4.2 ADF 組均采用全身麻醉，患者取仰臥位，麻醉成功后，適當(dāng)墊高肩部，頭部后仰，常規(guī)消毒鋪巾。取頸部右側(cè)橫行切口，長(zhǎng)約6 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，做鈍性分離，于血管鞘及內(nèi)臟鞘之間分離進(jìn)入，顯露頸前筋膜，剝離并顯露責(zé)任椎間隙，置入定位針，C 臂機(jī)透視定位，確定責(zé)任椎間盤。頸前路椎間盤切除融合術(shù)，以髓核鉗摘除責(zé)任椎間盤，刮除上下軟骨終板，后至后縱韌帶以刮匙及槍鉗修整所開(kāi)骨槽邊緣；頸前路椎體次全切除融合術(shù)，以髓核鉗摘除椎間盤組織并行椎體次全切除。選用合適cage，取髂骨數(shù)粒，置入cage 中，適度撐開(kāi)椎間隙后將cage 植入椎間隙中，植入頸前路鈦板一塊，相應(yīng)椎體各植入螺釘兩枚，C 臂透視見(jiàn)植骨及內(nèi)固定位置良好，術(shù)畢。

圖2 內(nèi)鏡下可變向動(dòng)力磨鉆磨除硬膜囊腹側(cè)壓迫脊髓組織

圖3 PLEVD組手術(shù)前后MRI圖像

1.5 觀察指標(biāo)分別觀察術(shù)前與術(shù)后1 周、1 月、3月及6 月疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue scal，VAS）日本矯形外科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分；術(shù)后6 月根據(jù)JOA 改善率評(píng)估手術(shù)療效（JOA 改善率=［（術(shù)后JOA 評(píng)分－術(shù)前JOA 評(píng)分）/（17－術(shù)前JOA 評(píng)分）］×100%，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：≥75%，良：50%～74%，可：25%～49%，差：≤25%；優(yōu)良率=優(yōu)良病例數(shù)/總病例數(shù)×100%）；記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量方差分析或獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比符合正態(tài)分布采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較兩組患者年齡、性別、病程、頸椎曲度改變情況、病變節(jié)段、Nurick分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組，住院時(shí)間、住院總費(fèi)均少于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較/

表1 兩組基線資料比較/

分組PLEVD ADF χ2/t P分組PLEVD ADF年齡/歲52.28±10.23 51.74±9.06 0.22 0.924頸椎曲度改變情況/例無(wú)明顯改變11 11 0.184 0.912手術(shù)時(shí)間/min 170.03±46.78 137.71±14.16－2.12 0.03變直15 16反弓性別（男/女）17/15 19/16 0.01 0.848 Nurick分級(jí)/例1級(jí)2級(jí)4級(jí)病程/月14.75±6.85 14.40±6.65 0.21 0.848病變節(jié)段/例C3/4 C6/7 6 8 1 1 4 2 3級(jí)18 23 8 9 1 1 C4/5 10 11 C5/6 19 22 2 1 χ2 P 分組PLEVD ADF t P 1.537 0.674住院時(shí)間/d 14.28±3.23 17.11±9.27 3.75 0.01 0.467 0.926住院總費(fèi)用/萬(wàn)元2.87±0.53 3.34±0.94－2.01 0.01

2.2 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較如圖4A 所示，兩組患者手術(shù)前VAS 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與手術(shù)前比較，兩組手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS 均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與開(kāi)放組比較，內(nèi)鏡組手術(shù)后1周時(shí)VAS評(píng)分顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，），其他時(shí)間點(diǎn)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組術(shù)后JOA 評(píng)分及療效情況如圖4B 所示。兩組患者手術(shù)前JOA 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與手術(shù)前比較，兩組手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)JOA 均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；內(nèi)鏡組術(shù)后6月JOA 改善率、療效優(yōu)良率均高于開(kāi)放組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.075，P=0.784）。

2.4 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較PLEVD 組3 例患者脊髓腹側(cè)減壓時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性心率下降，暫停手術(shù)操作后心率自行恢復(fù)，最后3 例患者均順利完成手術(shù)；1例C4/5 脊髓壓迫嚴(yán)重患者，術(shù)前無(wú)法行走，術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷加重，經(jīng)治療，術(shù)后9月基本恢復(fù)正常行走。無(wú)硬膜囊撕裂、椎管內(nèi)血腫、感染等并發(fā)癥。ADF 組1 例出現(xiàn)聲音嘶啞，術(shù)后半年未恢復(fù)；2 例術(shù)后出現(xiàn)吞咽不適感，1 例術(shù)后3 月恢復(fù)，1 例術(shù)后半年未恢復(fù)；2例術(shù)區(qū)不適感。

圖4 兩組術(shù)后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分在不同時(shí)間點(diǎn)比較

3 討 論

CSM 是一種多發(fā)于老年患者的頸椎退行性疾病，患者主要表現(xiàn)為上肢或下肢麻木、乏力，甚至括約肌功能障礙。CSM 通常是由椎間盤骨贅復(fù)合體壓迫相應(yīng)層面脊髓，并導(dǎo)致不同程度的脊髓損傷［5］。對(duì)于保守治療3 個(gè)月以上無(wú)效的患者，需要考慮手術(shù)治療，手術(shù)治療的根本目的是解除脊髓壓迫。目前常規(guī)手術(shù)方法包括經(jīng)前路減壓融合術(shù)、經(jīng)后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)及前后路聯(lián)合手術(shù)。經(jīng)后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)適用于多節(jié)段CSM，解除脊髓背側(cè)區(qū)域壓迫，利用“弓弦理論”，減壓脊髓向后漂移，達(dá)到間接解壓的目的，但手術(shù)需剝離頸后肌群，術(shù)后患者存在頸部軸性疼痛、頸5神經(jīng)根損傷、頸椎曲度改變及頸椎失穩(wěn)等并發(fā)癥［6］。自1950 年采用了頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）治療CSM 以來(lái)，這種手術(shù)被廣泛接受，現(xiàn)在是治療CSM 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［7-8］。前路減壓融合術(shù)可以很好處理脊髓腹側(cè)區(qū)域壓迫，并一定程度恢復(fù)頸椎生理曲度，但也存在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如相鄰節(jié)段退變加速、吞咽困難、發(fā)音困難、血腫及植入融合器松動(dòng)等并發(fā)癥［9］。脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療CSM 具有比常規(guī)開(kāi)放手術(shù)更微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，鏡下視野清晰、創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期并發(fā)癥少［10-11］，已成為脊柱外科的熱點(diǎn)。

目前已有少數(shù)團(tuán)隊(duì)將脊柱內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于CSM治療初步探索。其中KONG等［12］應(yīng)用前路內(nèi)鏡下經(jīng)椎體入路治療單節(jié)段CSM 患者32 例，隨訪24～36 個(gè)月，平均（28.97±3.685）個(gè)月。結(jié)果顯示術(shù)后VAS 及JOA 評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后椎間高度較術(shù)前顯著降低，末次隨訪時(shí)JOA 改善率為（75.52±11.11）%，優(yōu)良率87.5%。1 例患者術(shù)中出現(xiàn)喉痙攣，經(jīng)加壓給氧后癥狀緩解，3 例患者手術(shù)結(jié)束退出工作通道后切口出血，予壓迫后出血停止。術(shù)后無(wú)咽后異物感、椎體骨折及癥狀復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。前路內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)椎體入路或經(jīng)椎間盤入路可以很好解除脊髓腹側(cè)區(qū)域壓迫，但對(duì)脊柱前柱結(jié)構(gòu)造成新的損傷，加速椎間盤退變和椎間高度的降低［13-15］，術(shù)中對(duì)氣管和食管擠壓引起術(shù)后咽喉部不適，存在喉返神經(jīng)損傷可能等缺點(diǎn)。因此，經(jīng)前路內(nèi)鏡術(shù)式應(yīng)用于CSM 治療并沒(méi)有得到長(zhǎng)遠(yuǎn)推廣。經(jīng)后路內(nèi)鏡手術(shù)能解決部分脊髓壓迫問(wèn)題，YU 等［4］首次報(bào)道了后路內(nèi)鏡下經(jīng)椎弓根入路治療CSM 患者16 例，術(shù)后1 年患者VAS 評(píng)分及JOA 評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，優(yōu)良率87.50%，術(shù)后1 年打磨的椎弓根和側(cè)塊較前明顯愈合，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。后路內(nèi)鏡下經(jīng)椎弓根入路能處理脊髓腹側(cè)區(qū)域的部分致壓物，無(wú)小關(guān)節(jié)破壞，但手術(shù)空間有限，椎間盤上緣或上位椎體骨性增生處理困難，為了擴(kuò)大空間犧牲了內(nèi)側(cè)緣1/2 到2/3 的椎弓根，而且該入路要解決脊髓型椎管中央?yún)^(qū)域向后側(cè)巨大致壓物仍存在困難，能否做到去除脊髓壓迫和微創(chuàng)兩者兼得，目前尚未見(jiàn)相應(yīng)技術(shù)報(bào)道［16-17］。

本研究團(tuán)隊(duì)有豐富的CT 引導(dǎo)下各類脊柱內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)加大后路內(nèi)鏡工作通道外傾角，結(jié)合頸椎解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：⑴出口神經(jīng)根發(fā)出位置不低于同節(jié)段椎間盤層面；⑵出口神經(jīng)根腋下存在安全空間；⑶硬膜囊及后縱韌帶腹側(cè)區(qū)域無(wú)大血管存在。結(jié)合手術(shù)器械如可變向動(dòng)力鉆頭，加上CT 引導(dǎo)定位精準(zhǔn)優(yōu)勢(shì)，理論上可以到達(dá)保障安全基礎(chǔ)上從硬膜囊腹側(cè)區(qū)域去除脊髓壓迫目的。

本研究67例患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后兩組患者頸部及四肢疼痛均較術(shù)前顯著減低，PLEVD 組術(shù)后1 周VAS 評(píng)分較ADF 組低，其他時(shí)間點(diǎn)無(wú)明顯差異，體現(xiàn)PLEVD 組手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快優(yōu)勢(shì)。兩組患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能均較術(shù)前明顯恢復(fù)，PLEVD組手術(shù)后半年JOA改善率（72.47±16.63）%，療效優(yōu)16 例，良13 例，可3 例，優(yōu)良率90.63%；ADF組手術(shù)后半年JOA 改善率（71.23±15.78）%，療效優(yōu)18 例，良13 例，可4 例，優(yōu)良率88.57%；兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)JOA 及半年JOA 改善率比較無(wú)顯著性差異，ADF組優(yōu)良率與常規(guī)文獻(xiàn)報(bào)道相近，反映PLEVD 技術(shù)在保持微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，能達(dá)到開(kāi)放手術(shù)類似效果。PLEVD組手術(shù)時(shí)間較開(kāi)放組長(zhǎng)，與內(nèi)鏡下手術(shù)操作精細(xì)，手術(shù)難度高，術(shù)中需要在CT下掃描定位有關(guān)。

PLEVD 組1 例C4/5 狹窄患者，術(shù)前麻木、乏力，無(wú)法行走，手術(shù)開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)四肢麻木、乏力加重，手術(shù)進(jìn)行1 小時(shí)30 分鐘手術(shù)準(zhǔn)備結(jié)束時(shí)麻木乏力較前加重，檢查上肢肌力1 級(jí)，下肢肌力0 級(jí)，四肢淺感覺(jué)下降，立即予以注射激素、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，配合高壓氧及康復(fù)理療，肌力、感覺(jué)逐漸恢復(fù)，術(shù)后1 月復(fù)查MRI 示脊髓壓迫已經(jīng)解除，出院后加強(qiáng)康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后1 月可攙扶行走，術(shù)后2 月可助力器輔助下行走，術(shù)后9月基本恢復(fù)正常行走。

ADF 組1 例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后兩年仍未完全恢復(fù)，影響患者正常發(fā)音及交流。2 例出現(xiàn)吞咽不適，1 例術(shù)后3 月恢復(fù)，咽喉部不適感消失，1 例術(shù)后3 年仍吞咽有異物感，行胃鏡檢查無(wú)明顯異常，分析原因是內(nèi)固定物與食管位置緊密，進(jìn)食時(shí)對(duì)食管刺激。2例術(shù)后2年術(shù)區(qū)天氣變冷時(shí)仍不適，天氣回暖不適減輕。

PLEVD 術(shù)式不同于傳統(tǒng)的后路內(nèi)鏡手術(shù)，其與矢狀面成角更大。本研究32 例患者工作通道與矢狀面角度（37.18±6.04）°（25.1°～50.5°），結(jié)合可變向動(dòng)力系統(tǒng)0至40°多方向成角，完全可達(dá)脊髓腹側(cè)區(qū)域。PLEVD 術(shù)式技術(shù)難度高，脊髓腹側(cè)區(qū)域減壓風(fēng)險(xiǎn)大，要求術(shù)者有豐富的內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)入路設(shè)計(jì)也是手術(shù)順利開(kāi)展的重要一環(huán)，工作通道需要合適的位置及擺放角度，手術(shù)最好在CT引導(dǎo)下實(shí)施，可以明確工作通道、神經(jīng)根、硬膜囊及致壓物之間的三維關(guān)系，提高手術(shù)精確性、目的性和安全性。

本研究存在的局限性包括：PLEVD 手術(shù)難度高，學(xué)習(xí)曲線陡峭，對(duì)術(shù)者要求高；需要CT引導(dǎo)下手術(shù)，設(shè)備昂貴，技術(shù)推廣難度大；內(nèi)鏡下手術(shù)操作空間有限，目前只是研究單節(jié)段CSM，需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥；目前還處于早期探索中，樣本量不大；缺乏長(zhǎng)期隨訪研究，且未納入影像學(xué)隨訪指標(biāo)，無(wú)法評(píng)估PLEVD 技術(shù)對(duì)術(shù)后頸椎退變情況影響。今后研究擬增加樣本量，觀察患者中長(zhǎng)期影像學(xué)變化，評(píng)估對(duì)頸椎穩(wěn)定性影響。

經(jīng)初步探討，CT 引導(dǎo)下PLEVD 治療單節(jié)段CSM 是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，后期值得進(jìn)一步研究探討。