康煜煒， 魯海， 胡赫其， 王媛卓， 張春紅

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津301617；3.深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院，廣東深圳518100；4.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300381）

中風(fēng)是一種因腦血管突然破裂或阻塞而導(dǎo)致的急性腦血管疾病，具有高發(fā)病、高死亡及高致殘率的特點(diǎn)[1]。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能整合異常及皮層下運(yùn)動傳導(dǎo)通路受損，大部分患者都會出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動功能障礙，嚴(yán)重影響患者的身心健康。針刺作為中醫(yī)學(xué)中重要的組成部分，被廣泛地應(yīng)用于中風(fēng)偏癱的臨床治療當(dāng)中，能夠有效地改善中風(fēng)患者的運(yùn)動功能障礙（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）[2]。關(guān)于針刺改善患者運(yùn)動功能的作用機(jī)制一直是現(xiàn)代針刺研究的熱點(diǎn)。近年來，關(guān)于針刺治療中風(fēng)偏癱的功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）的研究方興未艾。相關(guān)研究以針刺作為主要的治療手段，中風(fēng)后偏癱/運(yùn)動功能障礙作為研究載體，利用fMRI神經(jīng)影像技術(shù)，從宏觀角度探討了針刺在中風(fēng)后運(yùn)動康復(fù)中的神經(jīng)關(guān)聯(lián)機(jī)制，以期探明針刺效應(yīng)的中樞作用靶標(biāo)。基于上述針刺神經(jīng)影像學(xué)的研究思路及針刺治療中風(fēng)病的臨床良好療效[3]，以下從針刺不同選穴角度整理分析相關(guān)文獻(xiàn)，以期發(fā)現(xiàn)單穴/組穴效應(yīng)下針刺的中樞效應(yīng)差異，優(yōu)化針刺治療中風(fēng)偏癱的臨床與科研取穴方案。

1 單穴

因針刺單一腧穴取穴操作簡單、觀察方便，能夠直接觀察單個穴位與腦區(qū)或腦網(wǎng)絡(luò)的激活情況，故目前對于針刺改善中風(fēng)后運(yùn)動功能障礙，多集中在陽陵泉、外關(guān)、足三里等單一穴位的選取上。

1.1 陽陵泉穴

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陽陵泉為筋會，為足少陽膽經(jīng)之合穴、下合穴，是治療偏癱的主穴之一。劉宏偉等[4]研究發(fā)現(xiàn)，針刺陽陵泉可激活健康人大腦中央前回、中央后回等主要運(yùn)動功能區(qū)。針刺陽陵泉穴的相關(guān)文獻(xiàn)研究主要集中在針刺激活特定腦區(qū)與加強(qiáng)功能連接兩個方面。

1.1.1 針刺激活特定腦區(qū)

付彩紅等[5]納入基底節(jié)和（或）放射冠腦梗死患者，觀察患者靜息態(tài)和任務(wù)態(tài)fMRI下的針刺中樞機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，針刺后患側(cè)腦區(qū)活動增強(qiáng)、健側(cè)腦區(qū)活動減弱，這是功能恢復(fù)的正常轉(zhuǎn)變?；颊哳~上回、額中回及額下回的激活，可改善患者空間記憶功能，促進(jìn)運(yùn)動的啟動和執(zhí)行；頂上小葉被激活，促進(jìn)針刺刺激傳入，促進(jìn)中風(fēng)患者對患肢的感知，有利于大腦運(yùn)動皮質(zhì)的響應(yīng)；小腦山坡的激活可調(diào)節(jié)肌張力、協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動的準(zhǔn)確性。此外，默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)的激活，加強(qiáng)了感覺和運(yùn)動信息的整合來發(fā)揮改善運(yùn)動的作用。司衛(wèi)軍等[6]納入相同病灶的偏癱患者，分析其任務(wù)態(tài)發(fā)現(xiàn)：小腦的激活有利于運(yùn)動學(xué)習(xí)模式的建立；健側(cè)海馬旁回激活可儲存小腦運(yùn)動學(xué)習(xí)的記憶；健側(cè)島葉連接不同大腦網(wǎng)絡(luò)，執(zhí)行小腦對運(yùn)動模式的學(xué)習(xí)，并通過健側(cè)中央前回和部分額下回完成運(yùn)動的執(zhí)行。Chen等[7]研究結(jié)果與司衛(wèi)軍等[6]大致相同，并且發(fā)現(xiàn)針刺陽陵泉穴可以調(diào)節(jié)軀體運(yùn)動區(qū)的神經(jīng)元活動，支持運(yùn)動區(qū)神經(jīng)回路的功能重組，以改善中風(fēng)后的活動能力。付彩紅等[8]研究發(fā)現(xiàn)，相同病灶的患者從局部一致性角度觀察，針刺可能通過促進(jìn)額頂葉網(wǎng)絡(luò)、默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)、執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)等認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)完成信息的集成和決策，加強(qiáng)感覺運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)對感覺和運(yùn)動信息的整合及反饋，從而有利于偏癱患者運(yùn)動功能的改善。董培等[9]觀察針刺對基底節(jié)和（或）放射冠腦梗死患者痙攣期腦功能的重塑作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)基底核有明顯激活，激活的區(qū)域主要集中在錐體外系，針感傳入中樞，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而改善痙攣。

1.1.2 針刺加強(qiáng)功能連接

Han等[10]納入皮質(zhì)下梗死患者，觀察針刺前后fMRI靜息態(tài)變化。結(jié)果表明，針刺治療后，運(yùn)動前皮層/輔助運(yùn)動區(qū)與邊緣上回之間的功能連接明顯增強(qiáng)。中風(fēng)后白質(zhì)束連接異常，針刺可增加皮質(zhì)的連接，這意味著針刺干預(yù)的即時(shí)神經(jīng)效應(yīng)并不依賴于結(jié)構(gòu)的完整性。Xie等[11]觀察前循環(huán)梗死患者靜息態(tài)fMRI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針刺可使腦卒中患者小腦和初級感覺運(yùn)動皮層之間的有效連接集中雙向增強(qiáng)，這可能有助于改善患者的運(yùn)動和運(yùn)動學(xué)習(xí)的協(xié)調(diào)性。Ning等[12]納入皮質(zhì)脊髓束梗死患者，觀察患者針刺前靜息態(tài)及任務(wù)態(tài)變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針刺后，中風(fēng)患者雙側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)之間的功能連接顯著增加，從而加速運(yùn)動功能的神經(jīng)可塑性。

1.2 外關(guān)穴

外關(guān)穴是手少陽三焦經(jīng)的絡(luò)穴，八脈交會穴之一，可治療上肢痿痹不遂。鄭禹等[13]采用巨刺外關(guān)穴的方法，觀察基底節(jié)區(qū)梗死患者其針刺前后靜息態(tài)和任務(wù)態(tài)的核磁變化。結(jié)果顯示：患側(cè)腦區(qū)負(fù)激活主要集中在楔葉、頂葉楔前葉、額葉中央前回、額葉額下回和小腦，這些腦區(qū)與軀體運(yùn)動有關(guān)，這可能是針刺外關(guān)穴治療中風(fēng)后運(yùn)動障礙的作用機(jī)制。Chen等[14]同樣納入基底節(jié)區(qū)梗死患者，觀察靜息態(tài)及任務(wù)態(tài)發(fā)現(xiàn)，針刺后對側(cè)大腦感覺運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)的代償作用和同側(cè)大腦半球感覺運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)之間的聯(lián)系增強(qiáng)，其機(jī)制可能是通過增強(qiáng)大腦半球內(nèi)和半球間、小腦和大腦間感覺運(yùn)動區(qū)的功能連接，從而促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù)。Li等[15]研究發(fā)現(xiàn)，針刺后激活的腦區(qū)主要位于健側(cè)半球，包括扣帶回后部和小腦前葉，小腦參與維持平衡、控制肌肉張力和協(xié)調(diào)運(yùn)動等運(yùn)動功能。但并未發(fā)現(xiàn)針刺得氣與否對針刺中樞效應(yīng)的影響，分析原因可能是樣本量小的緣故。

1.3 足三里穴

足陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，足三里穴是足陽明胃經(jīng)的合穴、下合穴。足三里穴可治療膝痛、下肢痿痹，是治療偏癱的常用穴位。

劉愛國等[16]通過研究腦梗死患者任務(wù)態(tài)fMRI，發(fā)現(xiàn)患者病程在15 d內(nèi)，激活的腦區(qū)為患側(cè)初級運(yùn)動皮層、健側(cè)額前皮層、輔助運(yùn)動區(qū)和前運(yùn)動皮層；患者病程在1個月左右，患肢肌力達(dá)到4級，激活的腦區(qū)為健側(cè)額前皮層和患側(cè)初級運(yùn)動皮層。針刺使患側(cè)初級運(yùn)動皮層被激活，通過接受健側(cè)骨骼肌、肌腱和關(guān)節(jié)的本體感覺沖動，控制骨骼肌的隨意運(yùn)動?？赡苷f明在針刺促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)的過程中，健側(cè)大腦半球發(fā)揮了一定的作用，同時(shí)，患側(cè)半球的初級運(yùn)動皮層激活對偏癱的恢復(fù)也起到至關(guān)重要的作用。CHO等[17]觀察基底節(jié)或放射冠梗死患者針刺態(tài)fMRI，發(fā)現(xiàn)針刺可激活患者患側(cè)前額葉皮質(zhì)、頂葉上小葉、部分顳葉、島葉、丘腦、邊緣上回、丘腦前葉和健側(cè)丘腦，以及補(bǔ)充運(yùn)動前區(qū)和前輔助運(yùn)動區(qū)。同時(shí)，起到運(yùn)動學(xué)習(xí)、任務(wù)執(zhí)行以及準(zhǔn)備作用的殼核也被激活。因此，針灸可以通過激活這些區(qū)域來促進(jìn)運(yùn)動恢復(fù)。

2 組穴

組穴配伍是臨床上針刺的常用形式，在針刺fMRI研究中也常涉及到組穴研究。由于組穴的穴位數(shù)量較多、療效成份較為復(fù)雜，相比于單穴運(yùn)用多引起大腦的廣泛性改變。在群集效應(yīng)下還能激活一些新的腦區(qū)及腦網(wǎng)絡(luò)，產(chǎn)生新的療效。本文按照陽經(jīng)、陽經(jīng)聯(lián)合陰經(jīng)和其他組穴方式分類進(jìn)行分析。

2.1 陽經(jīng)穴

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)發(fā)病與“風(fēng)”有關(guān)，“風(fēng)為陽邪，其性開泄，易襲陽位”，故針刺治療偏癱首選陽經(jīng)腧穴。治療偏癱多從“痿病”論治，自古便有“治痿獨(dú)取陽明”的思想。查閱到的2篇文獻(xiàn)均選取足三里和曲池，兩穴均屬于陽明經(jīng)，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，且曲池可治療手臂痹痛、上肢不遂，足三里可治療下肢不遂。

CHO等[17]選取基底節(jié)或放射冠梗死患者，觀察針刺態(tài)fMRI發(fā)現(xiàn)：患者島葉被激活，島葉可起到控制運(yùn)動的學(xué)習(xí)、準(zhǔn)備的作用?；隗w素的形態(tài)學(xué)分析結(jié)果顯示，針刺可以通過增加病變半球運(yùn)動相關(guān)活動，增加對側(cè)葉的血流量和血容量，調(diào)節(jié)因中風(fēng)而受損的運(yùn)動區(qū)域。Chen等[18]分析基底節(jié)梗死患者靜息態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針刺后患側(cè)中央前回和額葉上回的局部一致性增強(qiáng)，頂葉上葉、左梭形回和左輔助運(yùn)動區(qū)的局部一致性降低，研究認(rèn)為，針刺可能增加了病變半球的運(yùn)動相關(guān)活動，使血容量和流向?qū)?cè)的血流量增加，調(diào)節(jié)因中風(fēng)而受損的運(yùn)動區(qū)域。

2.2 陽經(jīng)聯(lián)合陰經(jīng)穴

有學(xué)者認(rèn)為，卒中后運(yùn)動功能障礙為“陽盛則陰病”，針刺治療應(yīng)當(dāng)“陰病治陽”“從陽引陰”。

丁彩霞等[19]觀察基底節(jié)梗死患者，針刺選擇陽經(jīng)穴位（肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、足三里、豐隆、陽陵泉）和陰經(jīng)穴位（三陰交、太沖），分析針刺前后靜息態(tài)fMRI發(fā)現(xiàn)，針刺后患者基底節(jié)區(qū)的尾狀核、蒼白球、殼核的低頻振幅（ALFF）值與治療前相比均升高，說明與運(yùn)動調(diào)節(jié)相關(guān)的基底節(jié)區(qū)神經(jīng)細(xì)胞活動加強(qiáng)、組織缺血、缺氧狀態(tài)有所改善；患側(cè)額上回、額中回、楔葉的ALFF值較治療前下降，說明基底節(jié)區(qū)功能改善后，部分代償性運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)功能下降。謝西梅等[20]采用陽經(jīng)選穴為百會、風(fēng)池、曲池、合谷、足三里、陽陵泉、懸鐘，陰經(jīng)選穴為三陰交，觀察腦梗死患者針刺前后的腦靜息態(tài)fMRI，從腦局部一致性的角度觀察發(fā)現(xiàn)，患者初級運(yùn)動區(qū)、運(yùn)動前區(qū)、輔助運(yùn)動區(qū)、頂下小葉針刺后ReHo信號均較治療前降低，這一現(xiàn)象與丁彩霞等[19]的研究結(jié)果相似。Wu等[21]選穴及患者病灶與謝西梅等[20]相同，觀察患者針刺4周后靜息態(tài)變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后患側(cè)額葉回、中央前回、頂葉上回、扣帶回前皮質(zhì)、顳中回腦灰質(zhì)體積增加，健側(cè)額葉回、頂葉下回和扣帶回中部的腦灰質(zhì)體積減少。灰質(zhì)組織的改變，特別是涉及運(yùn)動和認(rèn)知區(qū)域的變化，可能是針灸治療的潛在靶點(diǎn)和潛在機(jī)制。

2.3 其他組穴方式

除辨經(jīng)選穴之外，臨床上也常使用頭皮針等微針療法進(jìn)行治療。頭皮針是結(jié)合傳統(tǒng)針刺和現(xiàn)代解剖學(xué)發(fā)展起來的一種療法，因其局部選穴直接刺激病灶周圍，臨床療效顯著。在針刺頭皮運(yùn)動區(qū)時(shí)，可見偏癱肢體肌力即刻改善的現(xiàn)象[22]。

崔方圓等[23]選取額頂顳葉梗死患者，針刺患者患側(cè)頂顳前斜線，觀察患者針刺態(tài)fMRI變化，患者患側(cè)小腦激活簇范圍較大、強(qiáng)度較高，激活區(qū)域廣泛，證明針刺頭針對運(yùn)動的調(diào)節(jié)作用并非直接作用于初級運(yùn)動皮層。頭針療效是通過刺激小腦，從而促進(jìn)主動肌、拮抗肌群的協(xié)調(diào)。歐芳元等[24]采用頭針聯(lián)合體針的針刺方法，患者均為恢復(fù)階段Brunnstrom分級為4級，頭針選取頂區(qū)與頂前區(qū)，體針選取肩髃、臂臑、手三里、外關(guān)、髀關(guān)、血海、承扶、委中、陽陵泉、懸鐘，并連接電針加強(qiáng)效果，觀察治療前與治療4周后靜息態(tài)變化，患者全腦比率低頻振幅（fALFF）減少，尤其是與運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)相關(guān)的腦區(qū)發(fā)生變化。中央前回和中央旁小葉是與上下肢運(yùn)動相關(guān)的腦區(qū)，這兩個腦區(qū)的fALFF比值與治療后Brunnstrom分級變化呈正相關(guān)，針刺可改善運(yùn)動相關(guān)腦區(qū)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。研究還發(fā)現(xiàn)，針刺可加強(qiáng)大腦受損區(qū)域與運(yùn)動相關(guān)神經(jīng)元的活動，改善了卒中后上下肢的運(yùn)動功能。

3 討論

中風(fēng)偏癱屬于中醫(yī)學(xué)“偏枯”“風(fēng)痱”的范疇。針刺治療中風(fēng)偏癱，既可以遵循“治痿獨(dú)取陽明”的準(zhǔn)則，又可以選擇陰經(jīng)穴達(dá)到“從陰引陽”“陰陽并舉”的目的。陽脈其性主動，多流于四肢、腰背、頭面，入腦達(dá)巔，是針刺發(fā)揮中樞效應(yīng)的重要通路[25]。陰經(jīng)多分布于肢體內(nèi)側(cè)，后借助其經(jīng)別合于相表里的陽脈，匯于頭面，是恢復(fù)屈肌肌力、肌張力的快捷通道[26]。針刺陰陽經(jīng)治療中風(fēng)偏癱如何發(fā)揮中樞效應(yīng)？針刺陰陽經(jīng)的中樞效應(yīng)有何不同？這些問題均亟待探究。目前，隨著神經(jīng)影像技術(shù)的日新月異，fMRI等可視化技術(shù)為解決上述問題提供了良好的途徑。

綜上所述，對于針刺治療偏癱fMRI研究的選穴既有單穴又有組穴，針刺單穴可激活與運(yùn)動相關(guān)的大腦皮層。單穴研究多選取陽陵泉穴，針刺激活腦區(qū)較多，包括邊緣系統(tǒng)、默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)和小腦，也可見雙側(cè)運(yùn)動皮層、初級運(yùn)動感覺皮層與小腦之間的連接增強(qiáng)；選取外關(guān)穴同樣激活小腦，同時(shí)，還加強(qiáng)大腦與小腦之間的連接；選取足三里穴激活了丘腦和基底節(jié)區(qū)。組穴激活的腦區(qū)更為廣泛，陽經(jīng)組穴激活了大部分與運(yùn)動相關(guān)的大腦皮層，同時(shí)，增加腦部血流量和血容量；陰經(jīng)聯(lián)合陽經(jīng)激活大腦基底節(jié)區(qū)和與運(yùn)動相關(guān)大腦皮層。其他組穴方式主要涉及的是頭皮針，近年來，關(guān)于頭皮針的研究逐漸增加，研究結(jié)果顯示，頭皮針對運(yùn)動的調(diào)節(jié)是通過刺激小腦、改善運(yùn)動相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。針刺治療卒中后運(yùn)動障礙fMRI的研究結(jié)果多圍繞在以下幾個方面：①激活大腦健側(cè)或患側(cè)特定運(yùn)動相關(guān)腦區(qū)；②加強(qiáng)各個腦區(qū)或皮質(zhì)之間的功能連接；③優(yōu)化腦部環(huán)境，促進(jìn)血容量、血流量增加，改善大腦缺血、缺氧的狀態(tài)。

在今后的相關(guān)研究中，建議從以下幾個方面著手開展更加深入的研究：①目前的研究多集中在單穴的研究，單穴研究激活特定腦區(qū)便于分析，從研究方式上來看值得推廣；但組穴更符合臨床應(yīng)用，同時(shí)，組穴具有疊加效應(yīng)，可便于觀察腧穴之間的拮抗、協(xié)同效應(yīng)，在今后的研究中可適當(dāng)簡化處方，先研究主方組穴再進(jìn)行組方配穴。②頭皮針作為治療偏癱的常用方法，具有近治作用，取穴、操作簡便，且不易引起患肢的痙攣，值得推廣應(yīng)用。③醒腦開竅針刺法治療中風(fēng)偏癱行之有效[27]，其組穴精簡且有規(guī)范的量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[28]，便于開展功能核磁研究。已有研究顯示，醒腦開竅針刺法對于健康人可增強(qiáng)運(yùn)動功能區(qū)的功能連接[29]，今后可進(jìn)一步開展醒腦開竅針刺法治療偏癱的fMRI研究，并將其作為一個研究的方向。④大部分研究中并未注明針刺是否得氣以及得氣持續(xù)時(shí)間的長短，這往往與療效有密切的關(guān)系，同時(shí)，不同刺激強(qiáng)度和方式也會影響到試驗(yàn)的結(jié)果，建議今后的研究圍繞這些方面來展開。⑤對于按照偏癱所處時(shí)期不同的分類研究較少，可根據(jù)Brunnstrom分級來研究患者處在不同時(shí)期針刺的療效。