田盼盼，錢 斐，徐陸周

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，南京 210029）

腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome，IBS）是一種功能性胃腸病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，與排便相關(guān)或伴隨排便習(xí)慣改變。根據(jù)排便習(xí)慣改變的主要表現(xiàn)將IBS分為4個(gè)亞型：便秘型IBS（IBS-C）、腹瀉型IBS（IBS-D）、混合型IBS（IBS-M）和不定型IBS（IBS-U）[1]。本病的發(fā)病率逐年升高，目前我國普通人群患病率為0.82%～5.67%[2]。西醫(yī)對(duì)于本病的治療以對(duì)癥處理為主，如調(diào)節(jié)腸道菌群、止瀉、緩解焦慮等[3]，難以根治，在我國腸易激綜合征以腹瀉型最多，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，本病屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”或“腹痛”范疇[4]。

徐陸周主任系南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師、江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師。對(duì)診治內(nèi)科常見病經(jīng)驗(yàn)豐富，尤對(duì)IBS-D的治療見解獨(dú)到。徐陸周認(rèn)為，本病的發(fā)生是一動(dòng)態(tài)過程，提出“濕熱—脾虛—肝郁軸[5]”，并認(rèn)為其具有“脾虛為本，肝脾不調(diào)、寒熱夾雜”的病機(jī)特點(diǎn)，提出強(qiáng)化“以治脾為先，肝脾同調(diào)，寒溫并用”的治則。筆者有幸跟師多年，收獲頗豐，現(xiàn)將徐師診治IBS-D的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)歸納如下，以饗同道。

1 辨治思路

1.1 衷中參西

IBS為常見的功能性胃腸病，其診斷標(biāo)準(zhǔn)和其他診斷標(biāo)準(zhǔn)一樣，并非絕對(duì)可靠[6]。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感性、腦-腸軸功能異常、腸道感染、心理因素等[7]。常用的治療藥物有利那洛肽、魯比前列酮、抗抑郁藥、益生菌等[8]，但因藥物不良反應(yīng)、藥品價(jià)格等原因，臨床應(yīng)用有限。

中醫(yī)對(duì)本病認(rèn)識(shí)深厚，中藥、針灸、穴位貼敷等在治療中具有優(yōu)勢(shì)[9-11]。參考腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)意見[12]，本病的病位在腸，主要涉及肝、脾、腎等臟腑，與肺、心亦有一定的關(guān)系，脾胃虛弱和 （或） 肝失疏泄是發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，脾腎陽虛、虛實(shí)夾雜是導(dǎo)致疾病遷延難愈的關(guān)鍵因素。

1.2 分期論治：濕熱-脾虛-肝郁軸

徐陸周認(rèn)為，本病病位在腸，與肝脾密切相關(guān)，脾虛為發(fā)病基礎(chǔ)，濕熱為主要致病因素，肝脾不調(diào)、虛實(shí)夾雜為核心病機(jī)。此外依據(jù)疾病發(fā)展特點(diǎn)，創(chuàng)新性提出“濕熱-脾虛-肝郁軸”，此觀點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腦-腸軸”學(xué)說具有異曲同工之妙。

1.2.1濕邪為主要致病因素 疾病初期，因外感、飲食不潔等因素，常致濕邪內(nèi)侵、郁久化熱。正如《醫(yī)學(xué)心悟》指出：“濕多成五瀉，瀉之屬濕也，然有濕熱……皆能致瀉，宜分而治之”，且因濕邪纏綿，濕熱之邪常貫穿疾病始終，故化濕法為基本治法。

1.2.2脾虛為發(fā)病基礎(chǔ) 脾為后天之本，氣血生化之源。長期飲食不節(jié)、思慮過度、久勞等均傷及脾氣，脾虛不能受納水谷，運(yùn)化精微，則水反為濕，谷反為滯，清濁相混，水走腸間發(fā)為泄瀉。此外濕邪易困脾氣，日久損傷脾陽，導(dǎo)致虛實(shí)夾雜，疾病反復(fù)。徐陸周強(qiáng)調(diào)，本病發(fā)病基礎(chǔ)在于脾虛，臨證以脾氣虛和脾陽虛最多，故益脾氣、溫脾陽為治療大法。

1.2.3肝郁為起病之源 肝脾同居中焦，肝主疏泄，具有調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志和健脾助運(yùn)的功能?！端貑枴吩疲骸巴恋媚径_(dá)”，肝疏泄有度，則氣機(jī)調(diào)達(dá)，脾升胃降，水谷得以運(yùn)化。若肝失條達(dá)，橫逆犯土或土虛木乘，脾無以升清，水谷精微布散失常，腸道傳導(dǎo)失司，清濁相混而下發(fā)為泄瀉。臨床既有肝氣橫逆太過，亦有升發(fā)不及，因此法宜調(diào)肝，且有疏肝、柔肝、斂肝之別。

1.3 身心并調(diào)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是與個(gè)體心理狀態(tài)有關(guān)的一種慢性心身疾病，“腦-腸互動(dòng)異?！笔瞧渲饕l(fā)病機(jī)制[13]。中醫(yī)認(rèn)為，情志活動(dòng)與肝密切相關(guān)，情緒不佳會(huì)影響肝之疏泄，反之肝氣郁結(jié)，亦加重心情抑郁，橫逆犯脾，肝脾不調(diào)，即“肝-脾軸”之間的異常。

2 治法方藥

徐陸周借鑒國醫(yī)大師徐景藩治療“慢性結(jié)腸炎”的經(jīng)驗(yàn)方“菖榆煎”，依據(jù)疾病特點(diǎn)，創(chuàng)制了“白石湯”，臨證加減運(yùn)用，療效顯著。

2.1 方劑組成

本方由白術(shù)、肉豆蔻、石菖蒲、地榆、烏梅等藥物組成，具有健脾溫運(yùn)，清化濕熱，疏斂調(diào)肝功效。

2.2 藥物解析

白術(shù)尤擅益氣健脾，燥濕利水，亦有止汗，安胎之效，正如《本草通玄》記載：“補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者”。肉豆蔻性辛溫，入脾與大腸經(jīng)，溫中下氣固腸。石菖蒲辛苦微溫，具有開竅醒神，化濕和胃，寧神益志之功。地榆為佐藥，苦、酸、性微寒，功涼血止血，清熱解毒、消腫斂瘡。烏梅亦為佐藥，酸、溫，擅收斂，《本草求真》云：“烏梅味酸，入肝經(jīng)，能斂肝氣”。烏梅與石菖蒲之行氣通利相配，斂疏結(jié)合，同調(diào)肝氣。

2.3 前期研究

團(tuán)隊(duì)前期進(jìn)行了臨床研究[14]，將60例IBS-D患者隨機(jī)分為2組，中藥白石湯組30例為治療組、西藥得舒特組30例為對(duì)照組，兩組均以連續(xù)用藥8周為1療程。治療組的總體療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。此外也進(jìn)行了相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)本方具有抑制結(jié)腸炎癥，降低結(jié)腸肥大細(xì)胞數(shù)目及減輕其活化的作用。

2.4 加減運(yùn)用

徐陸周遵循“三因?qū)W說”的理念，正如“法隨證立，方隨證走”以病情分期為基礎(chǔ)，在基礎(chǔ)方上適當(dāng)加減，每獲良效。

疾病初期機(jī)體邪盛而正衰不顯，當(dāng)以驅(qū)邪為要，治以清熱化濕，健脾助運(yùn)，藥常以白石湯去烏梅，配以黃連、薏苡仁、葛根等加強(qiáng)清熱利濕。對(duì)于久病患者，尤重健脾助運(yùn)，且強(qiáng)調(diào)“脾貴在運(yùn)而不在補(bǔ)”的觀點(diǎn)。治療時(shí)常配伍茯苓、山藥、扁豆等，酌加補(bǔ)脾氣、溫脾陽的藥物，如黨參、黃芪、干姜等，同時(shí)配合理氣藥，使補(bǔ)而不膩，補(bǔ)而不滯。

此外疾病憂思，情志不舒，肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，治療不忘疏調(diào)肝氣。臨證常選用防風(fēng)、香附、柴胡等，同時(shí)強(qiáng)調(diào)疏肝不忘柔肝、斂肝，以順肝體陰特性，常配伍白芍、木瓜、生地黃等藥物。白芍、木瓜、烏梅配伍防風(fēng)、陳皮，疏肝、柔肝、斂肝，使其理氣而不傷陰，養(yǎng)陰而不滋膩。

3 病案舉例

徐某，男，42歲。2017年4月2日初診。主訴：慢性泄瀉間作3年。近3年來腹瀉間作，每日3～4次，不成形，進(jìn)食生冷或情緒緊張時(shí)加重。近1月因情志不暢及受涼加重，于外院就診，予“美常安、黃連素”等口服效果一般。目前大便每日4～5次，伴腹痛，腸鳴，泄后痛減，怕冷，口干，納寐一般。2016年查腸鏡示慢性結(jié)腸炎。舌質(zhì)淡，邊有齒印，苔薄微黃，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：泄瀉（寒濕阻遏、郁久化熱、脾氣虧虛、肝脾不調(diào)）。治法：健脾化濕、疏調(diào)肝氣。處方：炒白術(shù)20g，肉豆蔻10g，石菖蒲10g，黃連3g，煨木香6g，葛根6g，地榆10g，陳皮6g，香附10g，炒薏苡仁30g，茯苓15g，神曲15g，甘草3g。共14劑，水煎服，早晚頓服。2017年4月19日2診，大便每日約2～3次，腹痛減輕，偶有腸鳴，舌淡苔薄白，邊有齒印，脈細(xì)。濕熱漸化，脾陽不振，上方去黃連，加防風(fēng)10g，黨參10g。共14劑，水煎服。2017年5月6日3診，大便基本成行，日行1～2次，腹痛未作。上方去地榆，加補(bǔ)骨脂15g，懷山藥15g，守方化裁再服藥20余劑。

按語：患者慢性泄瀉，因飲食不潔復(fù)加情志不暢而誘發(fā)，傷及脾胃，內(nèi)外濕邪交困，運(yùn)化失職，升降失調(diào)。濕邪郁久，化熱傷津，故首診見口干、苔微黃，治以健脾清化，調(diào)肝理氣。方中以白石湯加減，配伍香連丸清腸化濕；葛根升清止瀉；陳皮、香附行氣疏肝；茯苓、神曲、甘草健脾。二診腹瀉次數(shù)減少，偶有腸鳴，苔黃不顯?！端貑枴份d：“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)饗泄”，水氣在腸腔相搏，產(chǎn)生腸鳴及腹泄，此現(xiàn)象即是“風(fēng)”[15]。故二診在原方基礎(chǔ)上，巧用防風(fēng)祛風(fēng)，加黨參溫補(bǔ)。三診諸癥改善，病情平穩(wěn)，守法繼進(jìn)，上方去地榆，加補(bǔ)骨脂、山藥健脾溫腎。觀其施治過程，辨證立法緊扣病機(jī)，用藥得當(dāng)，取效顯著。

4 小結(jié)

腸易激綜合征作為一種慢性功能性胃腸病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療存在其局限性，中醫(yī)藥治療具有優(yōu)勢(shì)。徐陸周在辨證論治基礎(chǔ)上，抓住濕邪這一主要病理因素，緊扣“脾虛為本，肝脾不調(diào)、寒熱夾雜”的核心病機(jī)，活用經(jīng)驗(yàn)方，隨診加減。臨證同時(shí)注重中西互參、因人制宜、身心同調(diào)，不拘泥于分期，不局限于經(jīng)驗(yàn)方，療效顯著。