張子微，張守琳

（1.長春中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎病科，長春 130021）

趙振昌教授，男，吉林長春市人，主任醫(yī)師，吉林省名中醫(yī)，長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎病科創(chuàng)始人之一，全國第5批名老中醫(yī)專家學術經(jīng)驗繼承工作指導教師，從事中醫(yī)臨床、科研、教學工作60余年。趙老治療慢性腎小球腎炎有著豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸跟師出診，現(xiàn)總結治療經(jīng)驗如下。

1 中醫(yī)對慢性腎小球腎炎的認識

慢性腎小球腎炎通?？梢院喎Q為慢性腎炎，表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、血尿、高血壓，其病程冗長，遷延難愈，持續(xù)性進展將出現(xiàn)腎功能減退而導致終末期腎衰竭[1]。中醫(yī)古籍文獻中未見慢性腎炎的病名，但考究慢性腎炎的發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)、病因病機等特征，慢性腎炎應當歸屬于中醫(yī)學“腎風”“水腫”“尿血”“腰痛”“尿濁”的范疇。

在癥狀方面，《萬病回春》：“水腫者，通身浮腫，皮薄而光，手按成窟，舉手即滿者，是水腫也。初起眼胞上下微腫如裹水……下則足膝浮腫，大小便短澀不利……”；《素問·風論》：“腎風之狀，多汗惡風，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色始，隱曲不利，診在肌上，其色黑”；《素問·氣厥論篇》：“胞，移熱于膀胱，則癃，溺血”。所以，綜合來看慢性腎小球腎炎的主癥為周身浮腫、腰痛、面色黑、尿血等。

在病因病機方面，宋代錢乙提出“腎主虛，無實也”；《玉機微義》云：“諸水腫者，濕熱之相兼也”；《血證論》：“又有瘀血流注，亦發(fā)水腫者，乃血變成為水之證”；《丹溪心法·腰痛》云：“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、痰積”，進一步指出，慢性腎小球腎炎的病因為腎虛、濕熱、瘀血。在腎虛的基礎上，《醫(yī)宗必讀·水腫脹滿》曰：“水雖制于脾，實統(tǒng)于腎，腎本水臟而元陽寓焉。既不能自制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土，則陰不從陽而精化為水”，指出脾腎不足亦可導致水腫?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二篇》：“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！北緱l論述水熱互結，郁熱傷陰的小便不利的證治，指出利水滋陰為治療慢性腎小球腎炎的方法之一。

現(xiàn)代醫(yī)家對于慢性腎小球腎炎的中醫(yī)證型也多有研究，孫偉等[2]通過臨床觀察300余例慢性腎炎患者發(fā)現(xiàn)，在證型分布上以氣虛和氣陰兩虛型最為多見；萬廷信等[3]通過研究，亦發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛證在本虛證中出現(xiàn)頻率最高，標實證中則以濕熱證為多；張大寧[4]認為，慢性腎小球腎炎的發(fā)生離不開“腎虛血瘀”，二者相互影響，相互促進，而瘀血又可與濕熱伴隨形成標實證；張琪[5]、周仲瑛[6]認為，本病以脾腎不足為本，濕濁、瘀血為標。現(xiàn)代醫(yī)家認為，慢性腎小球腎炎的發(fā)生以脾腎不足為基礎，氣陰兩虛為主要證候，以瘀血、濕熱為主要病理因素，多以補腎健脾、化濁利濕、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、搜風通絡為主要治法[7]。

2 趙振昌對慢性腎小球腎炎的認識及診治經(jīng)驗

趙振昌認為，慢性腎小球腎炎的發(fā)生多由虛損、濕濁、瘀血導致。一為虛損：腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽，脾為后天之本，氣血生化之源，二者相互滋生，構成人體生長的根本。患者素體脾腎俱虛或后天勞累過度、飲食不節(jié)、房勞過度也可傷及脾腎。脾虛則氣血不足，腎虛則陰精無以化生，加之濕熱傷陰，出現(xiàn)氣陰兩虛證。脾的主要功能包括運化水谷精微、主升清，“清氣在下，則生飧泄”，無法固攝人體中的精微物質(zhì)；腎藏精，司開闔，精微不固反而下注，所以出現(xiàn)蛋白尿，而蛋白尿的出現(xiàn)又加重了脾腎的不足，更加耗傷脾腎之氣陰。因此，慢性腎小球腎炎的發(fā)生以脾腎不足為根本，但病機關鍵在于氣陰兩虛。二為濕濁：脾為中土，主司運化，脾氣不足則運化不利，濕濁內(nèi)生，日久釀為濕熱；腎虛氣化不利，濕邪下注，可出現(xiàn)陰囊潮濕、大便黏膩、尿中渾濁、尿有異味的癥狀。因于濕熱或陰虛熱邪過盛，可導致咽喉兩側呈現(xiàn)紅赤或嫩紅色而出現(xiàn)咽痛的癥狀，在用藥上可加入清熱解毒散結之品，如：木蝴蝶、金蕎麥、胖大海、連翹等。三為瘀血：濕熱阻滯氣機則血行不利，或熱邪煎熬津液而成瘀血，形成瘀濁阻于腎絡，脈絡不暢，加之熱傷血絡，血溢脈外，造成血尿，或為肉眼血尿，或為鏡下血尿。因此，趙振昌認為，瘀血亦為腎炎發(fā)展過程中的重要因素，常用丹參、制紅曲、桃仁等活血化瘀。趙振昌根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結出自擬“滋腎泄?jié)嵬ńj方”，療效顯著，現(xiàn)擇其案例介紹如下。

3 病案舉例

王某，男，56歲，2018年11月10日初診。主訴：乏力伴雙下肢凹陷性浮腫半年，加重1周。患者半年前因體力勞動后出現(xiàn)乏力、雙下肢浮腫，未予在意及治療，此后上述癥狀反復發(fā)作。1周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力及浮腫癥狀加重。現(xiàn)癥：乏力，雙下肢浮腫，腰酸，下肢無力，頭暈頭脹，耳鳴，偶有胸悶痛，胃脹反酸，有灼熱感，納食一般，眠可，尿色發(fā)黃，尿中有異味，一晝夜尿量約1000mL，大便可。平素嗜食重油鹽、辛辣食物。查體：顴色暗紅，血壓示166/97mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa），雙下肢中度浮腫；舌質(zhì)紅暗，邊有齒痕，苔白膩，脈沉緩。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白（+++），潛血（+），紅細胞38.07/HP；血尿定位：非均一型紅細胞超過70%；肝功：總蛋白57g·L-1，白蛋白34.1g·L-1；24h尿蛋白定量：2.37g·24 h-1，24h尿量0.9L；腎功無異常。自述既往無高血壓、糖尿病及冠心病病史。中醫(yī)診斷為慢性腎風（氣陰兩虛，濕熱夾瘀證）；西醫(yī)診斷為慢性腎小球腎炎。治以益氣養(yǎng)陰，泄?jié)嵬ńj。處方：土茯苓100g，山萸肉20g，熟地黃20g，黃芪30g，白茅根50g，綿萆薢20g，生地黃20g，蟬蛻15g，炒僵蠶20g，檳榔20g，豬苓10g，商陸10g，牽牛子15g，太子參30g，丹參20g，制紅曲18g，地榆20g，醋鱉甲（先煎）50g。10劑，水煎服。日1劑，早晚分服。2018年11月25日）：患者雙下肢浮腫明顯緩解，無力、胃脹癥狀減輕，偶有反酸。尿常規(guī)：蛋白（+++），潛血（++），紅細胞22.43/HP；24h尿蛋白定量：1.16g/24h，24h尿量1.5L。上方去商陸、牽牛子、檳榔，加茯苓30g，玉竹20g。10劑，水煎服。日1劑，早晚分服。電話隨訪患者，諸癥緩解，復查尿常規(guī)：紅細胞波動在4～10/HP左右，24h尿蛋白定量已降至0.8g左右，囑患者繼續(xù)按上方服藥。

4 結語

本病案中患者以乏力、雙下肢凹陷性水腫為主癥，此為脾氣不足，脾虛不能運化水濕之象；腰酸、耳鳴為腎精虧虛；頭暈頭脹為腎陰不足，肝陽上亢的征象；且脾主肌肉，腎為作強之官，二者不足則可出現(xiàn)雙下肢無力；尿色黃、尿中有異味為濕濁下注，日久釀為濕熱；“久病入絡”，胸痛、顴色暗紅、舌質(zhì)紅暗等均為瘀血之象?；颊呤仁持乜谖妒澄?，易生濕熱傷及陰津，導致胃部灼熱、反酸；且更易加重氣陰虧虛及瘀血諸癥。因此，臨床辨證為氣陰兩虛，濕熱夾瘀證。該患水腫較嚴重，故在“滋腎泄?jié)嵬ńj湯”的基礎上加用檳榔、豬苓、商陸、牽牛子以利尿消腫。二診患者浮腫明顯緩解，偶有反酸，此時不可再大量利尿，防止戕伐正氣，故去商陸、牽牛子、檳榔，加茯苓以健脾利濕，祛除余邪，加玉竹以養(yǎng)胃陰。

趙振昌“滋腎泄?jié)嵬ńj湯”方藥組成：土茯苓、山萸肉、熟地黃、醋鱉甲、黃芪、太子參、白茅根、地榆、萆薢、生地黃、蟬蛻、炒僵蠶。張景岳稱贊熟地黃乃“精血形質(zhì)中第一純厚之藥”，可“大補血衰，培補腎水，填骨髓，益真陰”[8]?！夺t(yī)學衷中參西錄》中稱黃芪補氣之功最優(yōu)，與熟地黃為君藥，共奏益氣滋陰之效。山萸肉可補益肝腎，澀精固脫。熟地黃與山萸肉相合，滋陰補腎，填精益髓。太子參又稱孩兒參，其性平和，可益氣健脾，生津潤肺，二者為臣藥。《本草綱目》稱土茯苓：“食之當谷不饑，調(diào)中止泄。健脾胃，強筋骨，去風濕，利關節(jié)，止泄瀉，治拘攣骨痛 ,惡瘡癰腫”?！端幮哉摗吩拼作M甲：“主宿食、癥塊、痃癖氣、冷瘕、勞瘦，下氣，除骨熱，骨節(jié)間勞熱，結實壅塞。治婦人漏下五色羸瘦者?！鄙攸S增其清熱養(yǎng)陰之效；配以萆薢泄?jié)崂麧瘢铒L除痹。白茅根性甘味寒，有涼血止血、清熱利尿之效，歷代醫(yī)家常用治療熱證出血、水腫尿少等癥；與地榆相配可增其涼血止血之功。腎絡迂曲細小，易滯易瘀、易入難出、易積成形，久病則腎絡瘀阻，加入蟲類藥如蟬蛻、炒僵蠶可搜風通絡化瘀，助其藥力。

對于慢性腎小球腎炎的治療，西醫(yī)雖然在降壓、降尿蛋白方面取得了比較滿意的成效，但是在臨床癥狀的緩解和延緩疾病的進展方面尚有不足，結合中藥進行辨證治療可起到一定的作用。趙老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，總結出在治療慢性腎小球腎炎時應補瀉兼施，注重益氣養(yǎng)陰的同時要兼顧泄?jié)嵬ńj，并根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)進行加減變化，可取得良好的臨床療效。