李雙鑫，鮑海華，李萌

包蟲病主要是由棘球蚴絳蟲寄生于動物再傳染給人類而引起的一種人獸共患寄生蟲病，多見于中國西北部(包括青海、新疆、甘肅)、中歐、俄羅斯、土耳其、日本、法國東部和北美[1-2]。因患者所致病的幼蟲(多房棘球絳蟲及細粒棘球絳蟲)類型有所不同，腦包蟲病一般可以細分為腦泡型包蟲病(cerebral alveolar echinococcosis，CAE)和腦囊型包蟲病[3]。CAE 雖然發(fā)病率低且具有地域性分布的特點，但是CAE對患者的生命造成很大的威脅，部分患者可有頭痛、顱內(nèi)壓增高甚至發(fā)生癲癇發(fā)作、癱瘓等，且與腦轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤及結(jié)核瘤等疾病[4]鑒別有難度。MRI 可以用來生成高分辨率的解剖和功能圖像，運用在CAE 上可以顯示病灶的邊緣、水腫區(qū)域的特點及小囊泡的情況。近年來，一些MRI 新技術(shù)也逐漸應用于CAE 中，提供了生理、代謝、灌注等信息，這些信息遠遠超出解剖學的范疇[5]，可以評估CAE 病灶內(nèi)部、邊緣及水腫帶的情況[6]，為臨床術(shù)前評估切除范圍及治療效果的評價及其鑒別診斷提供一定價值。本文對多模態(tài)MRI 技術(shù)在CAE 的研究現(xiàn)狀及進展予以綜述。

1 MRI常規(guī)序列

MRI 常規(guī)序列表現(xiàn)CAE 病灶特征為顱內(nèi)多發(fā)的等T1、短T2異常信號，周圍可見水腫帶，病灶內(nèi)及周邊可見多發(fā)密集稍高信號的小囊泡影[7]。CAE 病灶實質(zhì)及周邊的多發(fā)囊泡，形成“葡萄串樣改變”，一些學者也將此特征形容為“蜂窩狀小囊泡樣改變”[8]?，F(xiàn)常規(guī)MRI 檢查已經(jīng)運用在CAE 的初查、確診藥物、手術(shù)治療后的復查中。

2 擴散加權(quán)成像

擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)可以無創(chuàng)性地準確檢測到活體組織內(nèi)部的水分子擴散運動，能夠在一定的程度上直接反映活體組織內(nèi)部的生理學和病理生理學兩種狀態(tài)之間水分子的變化和微觀運動[9-10]。ADC值通常是檢測水分子在細胞外和血管外的擴散程度，ADC值已被證明與細胞密度呈負相關(guān)[11]。一般來說，血管源性水腫會使水分子擴散率增加，從而使ADC 值增加，相反，細胞密度增加，以及含有大量蛋白質(zhì)或其他分子的液體聚集，這些物質(zhì)與水分子相互作用，限制了水分子運動會使ADC 值降低，如膿腫、細胞毒性水腫等。馬娟等[12]利用DWI 研究CAE 病灶，探究定量指標(ADC 值)在CAE 不同區(qū)域的研究價值，發(fā)現(xiàn)病灶實質(zhì)區(qū)ADC 值低于對側(cè)正常腦組織ADC值，原因是CAE病灶內(nèi)有很多小囊泡增殖，細胞排列緊密、密度增加，從而降低了水分子的擴散率，而水腫區(qū)ADC 值增加是因為CAE 病灶推壓腦組織形成血管源性水腫，有利于水分子的擴散。姜春暉等[13]利用DWI技術(shù)鑒別CAE與高級別膠質(zhì)瘤，發(fā)現(xiàn)兩組病灶實質(zhì)區(qū)及水腫區(qū)的ADC值差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。所以，將DWI技術(shù)運用在CAE中，可通過ADC 值反映病灶實質(zhì)區(qū)、邊緣區(qū)及水腫區(qū)的水分子擴散運動速率，間接反映了細胞密度與微觀組織等信息。

3 擴散峰度成像

擴散峰度成像(diffusion kurtosis imaging，DKI)可以準確表現(xiàn)體內(nèi)非高斯分布的水分子的擴散率并有效地反映組織的細胞性和異質(zhì)化，可以更加可靠地評估其神經(jīng)細胞數(shù)量和其組織微結(jié)構(gòu)分布的變化[14-15]。DKI是一種非高斯擴散加權(quán)模型，由Jensen等[16]在2005年第一次提出，他們認為DKI模型可以更好地反映組織的微觀結(jié)構(gòu)。平均峰度(mean kurtosis，MK)值是DKI 最主要的參數(shù)值，是腫瘤細胞沿血管和空間各個方向發(fā)生擴散的一個平均值，它直接代表了組織結(jié)構(gòu)的變化和復雜程度[17-18]。現(xiàn)在DKI 技術(shù)已經(jīng)廣泛應用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如腦膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷及鑒別診斷中，但現(xiàn)在國內(nèi)外并沒有相關(guān)文獻報道DKI 技術(shù)在CAE 中的運用。腦泡型包蟲病手術(shù)切除病灶是常規(guī)MRI 圖像上的“解剖學分界”，切除后部分病灶有復發(fā)的可能。DKI 技術(shù)是DWI 技術(shù)的延伸與發(fā)展，對反映組織的微觀結(jié)構(gòu)更敏感，所以應用DKI 技術(shù)研究CAE 病灶的邊緣浸潤范圍，對制定手術(shù)方案有一定的參考價值。

4 體素內(nèi)不相干運動

體素內(nèi)不相干運動(intravoxel incoherent motion，IVIM)是一種在不使用對比劑的情況下評估體內(nèi)組織灌注的技術(shù)。Le Bihan 等[19]早在1986 年提出在體內(nèi)建立了體內(nèi)雙指數(shù)模型，也稱為IVIM模型。目前國內(nèi)外將IVIM技術(shù)運用在前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌、腎腫瘤及腦膠質(zhì)瘤分級的研究中。楊潔[20]利用IVIM 技術(shù)探索CAE 病灶實質(zhì)區(qū)、邊緣區(qū)和水腫區(qū)的生物學特征，發(fā)現(xiàn)CAE 病灶實質(zhì)區(qū)呈低灌注，邊緣區(qū)灌注高于實質(zhì)區(qū)，水腫區(qū)灌注較高，反映了CAE 病灶的灌注水平和血管增生情況。因此，IVIM 技術(shù)對CAE 病灶浸潤帶的確定提供了一定依據(jù)，為臨床手術(shù)方案也有一定指導意義。

5 磁共振動態(tài)磁敏感對比增強成像

磁共振動態(tài)磁敏感對比增強成像(dynamic susceptibility contrast MRI，DSC-MRI)是一種使用T2加權(quán)MR 采集來增強對比劑的磁敏感性效應的檢查方法[21]。DSC-MRI 又稱灌注加權(quán)成像(perfusion weighted imaging，PWI)，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛地運用在腦缺血的研究中，腦血流量的降低程度和達峰時間或平均通過時間的延長程度可反映腦缺血的嚴重程度，達峰時間和平均通過時間這兩個參數(shù)更為敏感[22]。Senturk 等[23]對CAE 病灶進行了PWI 研究，該研究結(jié)果表明CAE 病灶實質(zhì)區(qū)的相對腦血流容量(relative cerebral blood volume，rCBV)較低，而邊緣區(qū)的rCBV 較高，其認為可能主要是由于CAE 病灶因為內(nèi)部缺乏足夠的血液供給而導致發(fā)生壞死，周圍血管組織的增生和炎性反應引起的血腦屏障破壞所致。而尹桂秀等[24]運用多層螺旋CT 灌注方法探索CAE 病灶實質(zhì)區(qū)、邊緣區(qū)及水腫區(qū)的血流狀態(tài)，了解病灶內(nèi)及周圍微血管信息，明確了CAE 病灶生長活躍的區(qū)域。魯君[25]、尤永笑[26]等用灌注成像發(fā)現(xiàn)CAE 病灶邊緣存在活性帶，從而進一步評價CAE 病灶邊緣組織的生物學特征，并將CAE 病灶的灌注特征與微血管密度做了一個相關(guān)性分析，與病理相結(jié)合，使結(jié)果更加可靠。劉珺迪等[27]將PWI 運用在CAE 與腦轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷中，由于CAE 是低灌注腫瘤，實質(zhì)區(qū)由于內(nèi)部血流供應相對缺乏呈低灌注，而腦轉(zhuǎn)移瘤是高灌注腫瘤，是由于腦轉(zhuǎn)移瘤保持與原發(fā)腫瘤相同的組織特性，所以腦轉(zhuǎn)移瘤的實質(zhì)區(qū)呈高灌注水平，所以利用PWI 技術(shù)的定量參數(shù)可鑒別CAE 與腦轉(zhuǎn)移瘤。而陳杰云等[28]利用PWI 技術(shù)鑒別單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤與高級別膠質(zhì)瘤，腦轉(zhuǎn)移瘤和高級別膠質(zhì)瘤均表現(xiàn)為高灌注腫瘤，瘤體內(nèi)rCBV 值無明顯差異，但瘤周區(qū)的rCBV 值可鑒別兩者(P＜0.05)。所以PWI 運用在CAE 中的優(yōu)勢是可以觀察CAE 病灶內(nèi)及周邊組織的血流灌注情況，評價微血管信息，對認識CAE 對周圍組織的浸潤機制也具有臨床意義，同時也對CAE 與其他疾病的鑒別診斷有一定優(yōu)勢。

6 動脈自旋標記

動脈自旋標記(arterial spin labeling，ASL)成像技術(shù)是一種非侵入性、無需使用對比劑的成像手段，無創(chuàng)、可重復性較好并且簡便易行，可靠地準確評價組織病灶的灌注情況、組織血管形成情況及對周圍組織的侵襲嚴重程度[29-30]。ASL 技術(shù)是一種非侵入性的示蹤劑測量CBF 的定量方法，它將動脈血流中含有水質(zhì)子的磁性標記物轉(zhuǎn)化成為一種內(nèi)源性的示蹤劑，可以直接利用自由擴散的示蹤劑對其進行灌注和測量，所以運用在一些不能正常使用對比劑的患者上是非常有效的。ASL 技術(shù)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷及預后評估上有一定作用，但現(xiàn)國內(nèi)外并無相關(guān)文獻將ASL 技術(shù)運用在CAE 的診斷及鑒別診斷中。所以將ASL 技術(shù)廣泛運用于CAE 上，可靠地準確評價病灶的灌注狀態(tài)和形成情況、組織的大小及其血管形成狀態(tài)和受到周圍組織侵襲的嚴重性，可以直接反映其對血腦屏障的損傷程度和其新生血管形成，也對CAE 與腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膠質(zhì)瘤等病的鑒別診斷有一定診斷價值。

7 磁共振動態(tài)增強成像

磁共振動態(tài)增強成像(dynamic contrast enhanced-MRI，DCE-MRI)是一種使用外源性對比劑的MRI 灌注技術(shù)，沒有任何電離輻射，具有良好的空間分辨率。DCE 是一種相對較新的藥物灌注技術(shù)，該新技術(shù)對細胞外血管的通透性，細胞外及細胞內(nèi)體積以及細胞內(nèi)血流變化敏感[31]。張丹等[32]運用DCE-MRI 技術(shù)研究CAE，并將其與直方圖的相關(guān)性進行了分析，發(fā)現(xiàn)CAE病灶邊緣帶的存在及血腦屏障的破壞。因此DCE運用在CAE 上的優(yōu)勢是可以在明確病灶邊緣帶的存在，評估血腦屏障破壞的程度，在影像層面上為術(shù)前確定切除范圍提供依據(jù)。

8 磁共振波譜

磁共振波譜(MR spectroscopy，MRS)是一種可以通過測量組織中代謝物的濃度來監(jiān)測疾病進展和治療的技術(shù)。MRS是通過生成光譜來區(qū)分各種峰并將其歸因于不同的化學基團和代謝物，從而實現(xiàn)代謝物定量的一種技術(shù)[33]。一些研究利用MRS 聯(lián)合DWI 技術(shù)，MRS 的Cho/Cr、Cho/NAA、Cr/NAA 峰聯(lián)合ADC 值可以有效地預測神經(jīng)膠質(zhì)瘤術(shù)前的細胞增殖，進一步提高評估神經(jīng)膠質(zhì)瘤等級的敏感度和特異度，也大大提高了膠質(zhì)瘤與單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的鑒別與診斷能力[34]。Okur 等[35]應用MRS 技術(shù)研究CAE 的生理及代謝信息，發(fā)現(xiàn)CAE 中NAA、Cho及Cr 峰顯著減低并可出現(xiàn)lip 峰；張丹等[36]、毛俊月[37]應用MRS 技術(shù)對CAE 及腦轉(zhuǎn)移瘤、腦結(jié)核瘤等病進行鑒別診斷，發(fā)現(xiàn)CAE 和腦轉(zhuǎn)移瘤、腦結(jié)核瘤的波譜信息有差異，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。因此，MRS 技術(shù)可以從生理代謝角度反映CAE 病灶的特點，也為CAE 與其他疾病的鑒別診斷提供依據(jù)。

9 小結(jié)

多模態(tài)MRI 技術(shù)在腦泡型包蟲病中的應用，各定量參數(shù)對腦泡型包蟲病的實質(zhì)、邊緣、水腫區(qū)的研究有一定優(yōu)勢，評價CAE 病灶的囊泡及邊緣帶，評價其活性，可以為臨床術(shù)前評估切除范圍及治療效果的評價以及對腦泡型包蟲病與腦轉(zhuǎn)移瘤、腦結(jié)核瘤、腦膠質(zhì)瘤等病的鑒別診斷提供一定指導。隨著MRI 新技術(shù)的不斷進步，腦泡型包蟲病的診療水平將進一步提高，對于腦泡型包蟲邊緣帶及不同分型的研究也將成為未來的研究方向。雖然現(xiàn)在已經(jīng)有很多新技術(shù)運用在CAE中，但研究較少且尚不成熟，所以國內(nèi)外需要進一步探索研究。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。