李慶渝 劉 彬 瞿 波

（四川廣漢市人民醫(yī)院外三科，四川 廣漢 618300）

孤立性肺結節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）一般是指直徑＜30 mm的肺實質內局灶性圓形或橢圓形致密影。肺結節(jié)的病理類型包括原發(fā)性肺癌、肺轉移瘤、錯構瘤、結核及其他良性病灶等。隨著影像學設備的不斷改進，在低劑量螺旋CT和PET/CT檢查中肺結節(jié)的檢出率明顯提高[1]。電視胸腔鏡下肺結節(jié)切除術是SPN最有效的診斷和治療手段，但對于直徑＜20 mm的SPN，術前定位困難，定位失敗者需要擴大切除范圍或中轉開胸[2]。所以，術前準確定位非常關鍵。有報道，CT引導下的穿刺定位技術定位準確、安全性好，可縮短結節(jié)切除手術時間，降低中轉開胸率[3]。本研究中分析了CT引導下肺結節(jié)穿刺定位技術的準確性及對手術效果的影響，報告如下。

1 病例與方法

1.1 臨床資料 本研究采用回顧性研究的方法，選取四川省廣漢市人民醫(yī)院胸外科2019年3月—2021年4月收治的符合病例納入與排除標準的83例SPN患者（穿刺組），其中男29例，女54例。穿刺組納入標準：①SPN長徑≤20 mm；②SPN距臟層胸膜30 mm以內。排除標準：①SPN多發(fā)且長徑＞20 mm或有轉移病灶的患者；②受肩胛骨遮擋限制，結節(jié)位于不能行穿刺的位置；③靠近肺門和葉間血管位置的結節(jié)（穿刺有大出血的風險）。對照組為2018年3月—2019年6月未進行穿刺定位且SPN長徑為20～30 mm的胸腔鏡SPN切除患者36例，排除結節(jié)多發(fā)且直徑＞30 mm或有轉移病灶的患者；其中男15例，女21例。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核通過，全部患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 穿刺定位方法 穿刺組患者行常規(guī)術前準備，在CT室行雙排螺旋CT（西門子，德國）掃描，按照穿刺前CT結果預設每位患者的穿刺路徑。依據SPN的CT影像位置，患者取俯臥、仰臥、側臥或后外側臥位，以掃描線為橫軸，縱軸用顯影的金屬線標識，確定穿刺點，2%利多卡因局部浸潤麻醉后，再次確定穿刺路徑，在最佳穿刺點將穿刺針（德國寶雅醫(yī)療PAJUNK,型號20G×12 mm）植入胸壁，以穿過最少肺組織為基本原則,在CT引導下根據肺結節(jié)離胸

壁的厚度確定進針的深度，調整好穿刺針角度后，囑患者在平靜吸氣狀態(tài)時屏住呼吸，將穿刺針迅速穿過胸膜。針尖部盡量不直接接觸結節(jié)，避免惡性腫瘤被刺破造成局部種植。在穿刺針距結節(jié)旁0.5 cm范圍內釋放帶鉤的鋼絲，收回套管外層，并將體外鉤絲固定于體表。穿刺完畢后行CT掃描，再次確定定位鉤的位置及有無氣胸和出血，若出現氣胸和出血，停止穿刺，抽出穿刺針，并進行對癥處理。

1.2.2 手術方法 患者在CT引導下肺結節(jié)穿刺定位后即前往手術中心。患者取健側臥位，行雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，依據準確的穿刺部位確定胸腔鏡入孔，行電視胸腔鏡下肺結節(jié)切除術。①SPN位于肺葉周邊、離臟層胸膜較近、且結節(jié)長徑≤20 mm時，以穿刺點位置為中心，直接行肺段楔形切除術，保證手術切緣距離結節(jié)邊緣大于20 mm；②SPN的位置離臟層胸膜較遠時，行胸腔鏡探查，找到穿刺針位置后，以穿刺針為指引，松解周圍縱隔胸膜和韌帶，解剖肺裂及穿刺針所在位置對應的肺血管、支氣管，并逐一結扎切斷，采用膨脹萎陷法，將切除肺段持續(xù)膨脹，保留肺段萎陷，仍以確保手術切緣距離結節(jié)邊緣20 mm以上為原則，進行相應肺段或肺葉部分切除，所取組織行術中冰凍切片分析診斷，如為惡性腫瘤，則進行周圍淋巴結清掃；③如果術中發(fā)現SPN＞長徑20 mm，或電視胸腔鏡輔助下局部切除后不能保證切緣與結節(jié)的邊緣≥20 mm，或術前CT顯示結節(jié)的實質性成分大于50%，或肺結節(jié)術中冰凍切片分析確診為肺惡性腫瘤，則行胸腔鏡下肺葉切除術，并行系統(tǒng)性淋巴結清掃。

1.3 觀察指標 記錄患者的臨床資料，包括性別、年齡、定位方法、穿刺時疼痛評分、定位準確率、瘤體切除范圍、瘤體切除時間、術后并發(fā)癥等指標及術前、術后的檢查及治療方法。其中以穿刺針距離結節(jié)外緣1.0 cm內為定位準確。

2 結 果

2.1 CT引導下穿刺定位結果 穿刺組83例患者術中證實，穿刺定位成功率100%，定位準確率95.18%，穿刺針最大偏移2.2 cm。無明顯皮下氣腫及鉤絲脫落現象。穿刺時間（13.6±3.1）min，定位深度（5.9±1.2）mm，采用11點數字疼痛評分法，疼痛評分（3.7±0.8）分。穿刺后并發(fā)癥：發(fā)生氣胸46例（55.42%），血胸28例（32.73%），1例出現穿刺后少量咯血?；颊呔鶡o呼吸困難及血壓、心率等的明顯變化，氣胸、血胸、咯血均為極少量，不需做特殊處理。

2.2 手術結果 兩組均成功切除肺結節(jié)，穿刺組切除時間為（41.33±7.90）min，對照組為（65.46±20.0）min。穿刺組切緣評估均小于2 cm，其中楔形切除48例（57.83%），肺段切除28例（33.73%），肺葉切除7例（8.43%）；術中無一例更改手術方式，結節(jié)完整切除率100%。對照組術中楔形切除23例（63.89%），肺段切除6例（16.67%），肺葉切除7例（19.44%）；7例（19.44%）術中更改手術方式，其中5例因術中病理檢查結果為腺癌且切緣評估小于2 cm而改為擴大楔形切除范圍，2例因楔形切除后切緣冰凍病理學檢查示腺癌，術中改為肺葉切除。

2.3 病理學檢查結果 穿刺組腺癌65例，炎性肉芽腫、硬化性血管瘤、上皮瘤樣增生、曲霉菌感染等12例，錯構瘤6例；手術切緣距離結節(jié)的位置均大于20 mm，且切緣術中冰凍病理均為陰性。對照組腺癌28例，炎性肉芽腫曲霉菌感染6例，錯構瘤2例。

3 討 論

SPN中惡性腫瘤約占10%～68%[4]。SPN大多于在胸部CT掃描檢查中發(fā)現，患者常無任何癥狀和體征。準確有效的術前定位技術有助于手術成功進行。微線圈是SPN術前定位的相對理想選擇[5]。CT可精確測量SPN大小，判斷其密度、結節(jié)形態(tài)和征象及與周圍血管及支氣管的關系，使SPN的穿刺定位更加準確。本組83例患者在CT引導下穿刺定位后，術中肺結節(jié)的完整切除率達到了100%，且無一例更改手術方式。而36例未行穿刺的對照組患者中，7例因術中冰凍病理檢查結果為腺癌且肺結節(jié)切緣在2 cm以內或切緣病理陽性而改為擴大楔形切除或肺段切除。所有患者均成功切除結節(jié)并痊愈出院，但對照組手術時間較穿刺組顯著延長?？梢姡浶g前CT穿刺定位能夠減少電視胸腔鏡下的手術時間，減少術中更改手術方式的概率。

當SPN較小或位置較深且需要切除時，因憑借肉眼難以迅速找到病灶，為避免延長手術時間或擴大切除范圍，常需要做標記[6]。目前，對SPN定位方法報道較多的是術前三維重建、3D打印、CT引導下穿刺針定位、CT聯合數字減影血管造影微彈簧圈術前定位等[7]。我們采用的是CT引導下穿刺針定位技術，耗材費用低，操作簡單，熟練掌握后，能解決大部分肺結節(jié)精確定位的問題。定位針由一根穿刺針和針管內的一根記憶合金絲組成，定位針前端為記憶合金倒鉤，在CT引導下定位結節(jié)，記憶合金倒鉤的頭部直接穿出針尖刺入結節(jié)周邊肺組織，隨后退出穿刺針管，釋放記憶合金鉤，結節(jié)周邊肺組織被牢牢鉤住，定位針一般情況下不會因呼吸動作而脫鉤或移位。穿刺定位使得電視胸腔鏡下行肺段切除更有方向性,更能精準的切除肺結節(jié)，在很大程度上避免了術中過度切除、漏切、切破和切緣不足的情況發(fā)生。本研究中穿刺組穿刺時間為（13.6±3.1）min，穿刺定位并發(fā)癥（氣胸、血胸）發(fā)生輕微，一般情況下無需特殊處理；切緣距離結節(jié)的位置均大于20 mm。對照組切緣小于20 mm的病例有5例（13.92%）術中改為擴大楔形切除，2例（5.55%）術中冰凍病理結果顯示腺癌的患者因不能保證切緣陰性而改為肺葉切除。

我們進行CT引導下穿刺定位的體會是：①仔細查體、閱片，找到最佳的穿刺點和穿刺路徑。②對于離臟層胸膜較近的SPN，進針時帶鉤鋼絲置位點必須離病灶邊緣超過3 mm，以防帶鉤鋼絲移位或脫落。有文獻報道，對于距臟層胸膜＜10 mm的結節(jié)，要求帶鉤鋼絲置位點超過病灶邊緣10 mm，避免鋼絲脫落[8]。③距離臟層胸膜較遠、結節(jié)密度偏低的肺結節(jié)，盡量縮短經肺路徑，進針不宜過深，以降低血胸、氣胸發(fā)生率。④術前要對患者進行健康教育，如需要建立靜脈通道、避免劇烈咳嗽等，緩解患者的緊張情緒。⑤穿刺后在CT下再次確認帶鉤鋼絲的位置，將患者快速送達麻醉手術中心，有條件的醫(yī)院可建立CT室與麻醉手術中心的綠色通道，以減少患者的疼痛及焦慮情緒，減少血氣胸等穿刺并發(fā)癥。⑥肺結節(jié)定位穿刺屬于有創(chuàng)的定位方法,可能出現氣胸或血胸等并發(fā)癥。發(fā)生氣胸的主要原因是在穿刺時損傷胸膜。輕微的氣胸不需特殊處理，不影響電視胸腔鏡手術。另一常見并發(fā)癥為血胸，主要與穿刺路徑與結節(jié)的血供有關，穿刺時要避開血管。本組病例氣胸、血胸均為極少量，無需特殊處理。⑦受胸廓骨性結構限制（如肩胛骨）不能進行穿刺的部位以及靠近肺門和葉間血管的結節(jié)避免進行穿刺。

CT引導下肺結節(jié)穿刺定位操作簡單、準確、并發(fā)癥輕，是一種安全的術前定位方法,可以有效提高孤立性肺小結節(jié)切除率、完整切除結節(jié)的同時最大限度保留健康肺組織，減少術中電視胸腔鏡探查時間，值得基層醫(yī)院推廣應用。