孟勝喜 ，付劍亮，霍清萍，王 兵，李學(xué)敏，彭文波，王宇新，梁 芳 ，汪天湛，張洪艷，余忠海，劉 華，彭學(xué)豐 ，曹健美，李文濤

1 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院；3 上海市中醫(yī)醫(yī)院

血管性癡呆（vascular dementia，VD）多因心腦血管病變、出血、缺血等因素造成患者腦組織損害，從而引發(fā)智力障礙和認(rèn)知障礙綜合征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。VD是目前唯一可以通過早期干預(yù)及藥物防治的可逆的癡呆性疾病。VD 發(fā)病機制復(fù)雜，多途徑干預(yù)治療是防治VD 的新方向。中藥復(fù)方具有多靶點、多途徑、多層次等作用特點，在防治VD 方面有獨特優(yōu)勢。中藥復(fù)方恒清Ⅰ號方是本課題組用于治療VD 的臨床經(jīng)驗方，本研究旨在探討恒清Ⅰ號方聯(lián)合鹽酸多奈哌齊對VD患者的作用及其機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將 2017 年 1 月至 2018 年 1 月于上海市第六人民醫(yī)院門診及住院治療的VD 患者132 例按隨機數(shù)字表法分為治療組65 例、對照組67 例。兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第四版（DSM-IV）中有關(guān)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；2）長谷川癡呆量表評分（hasegawa dementia scale，HDS）［3］為 10～30 分 ，簡易精神狀態(tài)量表（minimum mental state examination，MMSE）［4］評分≤23分以及日常生活能力量表評分（activity of daily living scale，ADL）≥22 分；3）患者本人或患者委托人知情且自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）合并嚴(yán)重肝腎功能不全、心功能不全、惡性腫瘤等患者；2）合并癲癇、腦外傷、混合性癡呆等患者；3）有嚴(yán)重精神疾病、精神分裂、意識障礙、失語等患者；4）有嚴(yán)重過敏史，對本研究使用藥物過敏者；5）腦血管病變前已經(jīng)癡呆者；6）除本研究用藥外還服用其他對認(rèn)知功能有影響的藥物者。

1.4 治療方法兩組患者均按照《中國癡呆診療指南》［5］予以基礎(chǔ)治療：拜阿司匹林（德國拜耳公司北京拜耳醫(yī)藥，批號：BJ44346，規(guī)格：100 mg）口服，每次100 mg，每日1 次；阿托伐他汀鈣片（立普妥）（輝瑞制藥有限公司，批號：X95653，規(guī)格：20 mg）口服，每次20 mg，每晚1 次；高血壓、糖尿病患者均予降壓、控制血糖等對癥治療。

1.4.1 對照組 基礎(chǔ)治療的同時給予鹽酸多奈哌齊片［衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，批號：1705080，規(guī)格：5 mg/片］，起始劑量每天5 mg，晚上臨睡前口服，4周后可增至最大劑量每天10 mg。

1.4.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予恒清Ⅰ號方，藥物組成：益智仁30 g，菟絲子15 g，川芎15 g，石菖蒲20 g，熟地黃15 g，杜仲15 g，地龍（沖服）10 g，郁金15 g，天麻10 g，鉤藤10 g。以上藥物均由上海市第六人民醫(yī)院中藥房配置。水煎服，其中地龍研末加入湯劑沖服，每日1 劑，早晚兩次分服。

兩組療程均為3個月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 日常生活能力與認(rèn)知功能評價 治療前后采用谷川癡呆量表（HDS）、簡易智能狀態(tài)量表（MMSE）和日常生活能力評定量表（ADL）［6］對兩組患者日常生活能力與認(rèn)知功能進(jìn)行評價。

1.5.1.1 HDS 評分 32.5 分為滿分 ，≥31 分為正常，≥22 分且≤30.5 分為低于正常，≥10.5 分且≤21.5分為癡呆前期，≤10分為癡呆。

1.5.1.2 MMSE 評分 MMSE 評價包括語言理解、語言表述、閱讀理解、時間定向、言語表達(dá)、注意力、畫圖、短程記憶和計算能力；分?jǐn)?shù)為0～30 分，分值越低提示認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。

1.5.1.3 ADL 評分 日常生活能力采用ADL 評價，分值越低，提示日常生活能力越差。

1.5.2 血液流變學(xué)指標(biāo)測定 清晨抽取患者空腹肘前靜脈血，經(jīng)SA9000 型自動沖洗血液黏度儀測定患者的紅細(xì)胞壓積、血漿黏度、全血低切還原黏度與高切還原黏度。

1.5.3 IL-6 和TNF-α水平測定 清晨空腹抽取患者肘前靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定患者血清白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factorα，TNF-α）水平。

1.5.4 Hcy、hs-CRP 與 D-Dimer 測定 囑咐患者采血前3 天禁食高蛋白等食物，清晨空腹抽取肘靜脈血10 mL，其中5 mL 用于同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)測定，2 mL 用于超敏 C 反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）測定，2 mL用于D-二聚體（D-Dimer）測定。

1.5.4.1 Hcy 測定方法 將采集的靜脈血5 mL靜置30 分鐘后5 000 rpm 離心5 min，采用循環(huán)酶法測定血漿Hcy，儀器為日立7600-120，試劑盒購自上海研生實業(yè)有限公司。

1.5.4.2 hs-CRP測定方法 將采集的靜脈血2 mL，置乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管，1 h內(nèi)離心10 min，離心半徑10 cm，3 000 r/min。采用速率散射比濁法測定hs-CRP。儀器為Siemens BNⅡ System，采用德國西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司試劑盒。

1.5.4.3 D-Dimer 測定方法 將采集的靜脈血2 mL，用枸櫞酸鈉0.2 mL 抗凝，1 h內(nèi)離心10 min，離心半徑為10 cm，3 000 r/min。采用速率散射比濁法測定D-Dimer。儀器為日本希森美康CS5100全自動血凝分析儀。

1.5.5 臨床療效 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］，療效指數(shù)≥20%為顯效，12%≤療效指數(shù)＜20%為有效，療效指數(shù)＜12%為無效。

療效指數(shù)=（治療后MMSE積分-治療前MMSE積分）/治療前MMSE積分×100%

總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%

1.5.6 安全性 治療前后1周內(nèi)采用日立HITACHI 7600-120 全自動生化分析儀測肝、腎功能，包括谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine transaminase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate transaminase，AST）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr），由上海市第六人民醫(yī)院檢驗科操作完成。治療期間觀察、詳細(xì)記錄患者的不良反應(yīng)，并及時處理。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，呈正態(tài)及方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗；組間比較進(jìn)行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HDS、MMSE 與 ADL 評分與治療前比較，兩組患者HDS、MMSE 與ADL 評分均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后治療組患者HDS、MMSE 與ADL評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后HDS、MMSE與ADL評分比較（） 分

表2 兩組患者治療前后HDS、MMSE與ADL評分比較（） 分

注：與治療前比較，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01；與對照組治療后比較，#表示P＜0.05，##表示P＜0.01

ADL 43.95±5.97 62.88±4.18**##44.24±5.16 55.36±6.54*組別治療組例數(shù)65對照組67時間治療前治療后治療前治療后HDS 11.21±3.41 27.97±5.23**##11.23±3.20 20.38±4.89*MMSE 19.49±3.97 28.85±4.24**#19.45±3.86 24.43±4.10*

2.2 血液流變學(xué)指標(biāo)與治療前比較，對照組患者紅細(xì)胞壓積、血漿黏度、全血低切還原黏度以及高切還原黏度變化不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療組患者紅細(xì)胞壓積、血漿黏度、全血低切還原黏度以及高切還原黏度均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療后治療組患者紅細(xì)胞壓積、血漿黏度、全血低切還原黏度以及高切還原黏度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，**表示P＜0.01；與對照組治療后比較，#表示P＜0.05，##表示P＜0.01

組別治療組對照組全血高切還原黏度（mPa·s）6.70±0.45 4.11±0.24**#6.67±0.43 6.58±0.39例數(shù)65 67時間治療前治療后治療前治療后紅細(xì)胞壓積（%）0.48±0.05 0.22±0.04**#0.47±0.06 0.43±0.06血漿黏度（mPa·s）1.67±0.18 1.00±0.10**#1.68±0.19 1.51±0.13全血低切還原黏度（mPa·s）14.64±3.76 9.23±1.40**##14.75±4.17 12.37±2.61

2.3 IL-6及TNF-α水平與治療前比較，對照組患者IL-6 及TNF-α水平無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療組患者IL-6 及TNF-α水平均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療后治療組患者IL-6 及TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者治療前后IL-6及TNF-α水平比較（） ng/L

表4 兩組患者治療前后IL-6及TNF-α水平比較（） ng/L

注：與治療前比較，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01；與對照組治療后比較，#表示P＜0.05，##表示P＜0.01

TNF-α 156.46±9.11 101.22±6.84**##155.30±9.97 140.46±12.39組別治療組例數(shù)65對照組67時間治療前治療后治療前治療后IL-6 46.88±8.34 22.13±7.56**##47.19±8.67 40.21±9.23

2.4 Hcy、hs-CRP 及 D-Dimer 水平與治療前比較，治療后對照組患者 Hcy、hs-CRP 及 D-Dimer 水平均下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療組患者 Hcy、hs-CRP 及 D-Dimer 水平均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療后治療組患者Hcy、hs-CRP 及 D-Dimer 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

2.5 臨床療效兩組患者臨床療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.347，P=0.018），總有效率治療組為84.6%，高于對照組的68.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.317，P=0.018），見表6。

2.6 安全性評估兩組患者治療前后肝、腎功能比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組患者治療期間除2 例有惡心、乏力外，均未見其他不良反應(yīng)，見表7。

表5 兩組患者治療前后Hcy、hs-CRP及D-Dimer水平比較（）

表5 兩組患者治療前后Hcy、hs-CRP及D-Dimer水平比較（）

注：與治療前比較，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01；與對照組治療后比較，#表示P＜0.05，##表示P＜0.01

組別治療組對照組D-Dimer（mg/L）1.84±0.32 0.51±0.18**##1.85±0.37 1.32±0.23例數(shù)65 67時間治療前治療后治療前治療后Hcy（mmol/L）26.12±6.62 12.36±4.11**##25.87±6.47 22.05±6.87 hs-CRP（mmol/L）7.62±2.85 3.11±1.19**#7.50±2.91 6.55±1.23

表6 兩組患者臨床療效比較

表7 兩組患者治療前后肝、腎功能比較（）

表7 兩組患者治療前后肝、腎功能比較（）

組別 例數(shù)治療組65對照組65時間治療前治療后治療前治療后ALT（U/L）22.28±9.52 22.35±8.96 21.75±8.88 20.58±7.74 AST（U/L）20.46±7.30 22.73±6.69 22.49±6.24 21.61±5.89 BUN（mmol/L）5.75±1.29 5.60±1.73 5.49±1.53 5.61±1.86 Scr（μmol/L）74.12±14.36 74.74±15.42 75.80±18.83 74.41±16.79

3 討論

血液流變學(xué)指標(biāo)與VD 有密切聯(lián)系［8-9］。因此降低患者的血液黏度，改善腦循環(huán)，增加腦血流量，促進(jìn)腦組織代謝對治療VD 非常重要［10］。IL-6可通過影響突觸可塑性、神經(jīng)發(fā)生而影響認(rèn)知功能，TNF-α 與癡呆所致的認(rèn)知功能缺損關(guān)系密切［11-12］。Hcy、hs-CRP 及 D-Dimer 均與血管粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展有密切聯(lián)系。高Hcy 可促進(jìn)動脈硬化，進(jìn)而引起認(rèn)知功能下降，導(dǎo)致發(fā)生認(rèn)知障礙或癡呆；Hcy 可轉(zhuǎn)化成對海馬部神經(jīng)元具有興奮毒性作用的同型胱氨酸，影響患者認(rèn)知功能［13］。hs-CRP 可通過激活機體的補體系統(tǒng)，進(jìn)而產(chǎn)生大量破壞血管的復(fù)合物，損傷血管，加速腦血管血栓的產(chǎn)生［14］。D-Dimer 可通過形成腦部微血栓或損害微循環(huán)，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降［15］。

VD 屬中醫(yī)“呆癥”“郁證”范疇。該病病位在腦，與五臟有關(guān)；本虛標(biāo)實、虛實夾雜為其病理性質(zhì)。本虛即腎精虧虛，標(biāo)實即風(fēng)火痰瘀互結(jié)內(nèi)阻。腎虛、痰濁、瘀血互結(jié)內(nèi)阻，從而導(dǎo)致絡(luò)阻髓損。腦為髓海，而腎生髓。腎精虧虛，髓海失其所養(yǎng)，神智失用。痰濁內(nèi)停，痰迷心竅，擾亂神明，呆病始生。瘀血內(nèi)阻，無法充盈元府，腦竅漸空，神志失養(yǎng)，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生。

恒清Ⅰ號方是本課題組根據(jù)長期臨床經(jīng)驗總結(jié)而成的治療VD 的經(jīng)驗方［16］，且已申請專利（專利號：201811174819.4）。方中益智仁辛溫，歸脾腎經(jīng)，溫脾暖腎，縮尿固精；菟絲子辛甘平，歸肝腎脾經(jīng)，補益肝腎，固精縮尿，兩者共為君藥。川芎辛溫，歸肝膽經(jīng)，活血行氣，祛風(fēng)止痛；石菖蒲辛溫，歸胃心經(jīng)，化濕開胃，開竅豁痰，醒神益智；熟地黃甘溫，歸肝腎經(jīng)，補血滋陰，益精填髓；杜仲甘微辛溫，補肝腎，強筋骨；地龍咸寒，歸肝脾膀胱經(jīng)，清熱熄風(fēng)，通絡(luò)利尿；郁金辛苦寒，歸心肝膽經(jīng)，活血止痛，行氣解郁，清熱涼血，清心開竅，以上6 味共為臣藥。天麻甘平，歸肝經(jīng)，熄風(fēng)定驚；鉤藤甘涼，歸肝心包經(jīng)，熄風(fēng)定驚，清熱平肝，兩藥共為佐藥。諸藥共奏補腎化痰活血之功，補益腎精，化痰祛濁，活血化瘀，髓海得以充養(yǎng)，神智得以恢復(fù)，從而治療本病。

本課題組前期臨床研究證實，恒清Ⅰ號方聯(lián)合鹽酸多奈哌齊可顯著改善血管性癡呆患者的認(rèn)知功能，總有效率為80.85%，而對照組（鹽酸多奈哌齊組）總有效率為65.95%，聯(lián)合用藥療效優(yōu)于鹽酸多奈哌齊加常規(guī)治療。本研究結(jié)果顯示，治療組可以明顯改善VD 患者HDS、MMSE 和ADL 評分，效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療組不僅可以改善VD 患者紅細(xì)胞壓積、血漿黏度、全血低切還原黏度、全血高切還原黏度，還可以降低VD 患者血清 IL-6、TNF-α 水平，降低 Hcy、hs-CRP 和 D-Dimer水平，作用優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

因此，恒清Ⅰ號方聯(lián)合鹽酸多奈哌齊可能通過改善VD 患者血液流變學(xué)指標(biāo)，減輕炎癥反應(yīng)，降低氧化損傷，改善微循環(huán)，修復(fù)神經(jīng)元細(xì)胞，保護(hù)中樞神經(jīng)元，從而有效改善VD 患者日常生活能力及認(rèn)知功能。