郭雅雯，梁 薇，曾啟峰，吳小玲，羅本華

廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001

緊張性頭痛（tension-type headache，TTH）是臨床較常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，軀體和心理共同緊張會(huì)誘發(fā)本病。其多見(jiàn)于中青年，常見(jiàn)主訴是頭頂部有重壓發(fā)緊或頭部呈帶樣箍緊感，臨床表現(xiàn)為無(wú)搏動(dòng)性頭部鈍痛感，枕頸部僵硬感，轉(zhuǎn)動(dòng)頸部時(shí)明顯。部位見(jiàn)于頂、顳、額及枕部。疼痛程度屬輕度或中度，不因體力活動(dòng)加劇。大約有10%的國(guó)民受到該病困擾［1］，同時(shí)對(duì)人們的日常生活造成了影響［2］。西醫(yī)治療常使用非甾體抗炎藥、抗抑郁藥及骨骼肌松弛藥等，但對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和緩解焦慮癥狀無(wú)顯著效果［3］。針灸療法能夠調(diào)和諸臟氣血陰陽(yáng)，起到防病治病的效果［4］。頭痛類疾病作為針刺優(yōu)勢(shì)病種，目前已得到國(guó)內(nèi)外廣大學(xué)者的認(rèn)可，該療法能夠有效減輕頭痛發(fā)作程度，同時(shí)可改善患者情緒障礙［5］。胡琳等［6］文獻(xiàn)研究表明針刺治療TTH 療效優(yōu)于西藥。本研究采用針刺結(jié)合藥線灸治療本病，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2016年6月至2018年11月就診于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、直屬仁愛(ài)分院的針灸科和神經(jīng)內(nèi)科TTH 患者96 例應(yīng)用SPSS 20.0 產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，隨機(jī)分配到3 個(gè)組各32 例，并制作隨機(jī)信封。按TTH 納入病例（就診號(hào)）順序號(hào)依次納入受試者和確定就診順序號(hào)的隨機(jī)信封，依據(jù)信封內(nèi)的隨機(jī)分組代碼入組，依不同隨機(jī)分組的處理方法進(jìn)行干預(yù)。除脫落病例，共有92例完成試驗(yàn)，包括針刺結(jié)合藥線灸組31 例、針刺組30 例及黛力新組31 例。針刺結(jié)合藥線灸組、針刺組及黛力新組年齡分別為（41.95±8.23）歲、（42.50±7.13）歲、（41.77±8.42）歲；男女比例分別為 16∶15、15∶15、14∶17，病程分別為（15.23±4.61）月、（16.30±5.35）月、（16.32±4.48）月。3組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2004 年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)制定的《國(guó)際頭痛疾病分類（第2 版）》（ICHD-Ⅱ）頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)中“緊張性頭痛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1994 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中頭風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。1）頭痛部位多在頭部前額、顳部、巔頂及枕部。頭痛的性質(zhì)多為跳痛、刺痛、脹痛、昏痛、隱痛，或頭痛如裂等。頭痛每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)天，也有維持?jǐn)?shù)周者；2）隱匿起病，逐漸加重或反復(fù)發(fā)作；3）應(yīng)查血常規(guī)，測(cè)血壓，必要時(shí)做腰穿、骨穿，腦電圖。有條件時(shí)進(jìn)行頭顱多普勒、CT、磁共振等檢查，以明確頭痛原因，排除器質(zhì)性疾病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）就診兩次或以上，并于復(fù)診時(shí)表示至少有1 項(xiàng)主訴改善者；3）對(duì)針灸療法依從性好，且無(wú)明顯不良反應(yīng)者；4）年齡18～55 歲；5）經(jīng)“頭痛指數(shù)”基礎(chǔ)評(píng)估；6）頭痛發(fā)作期；7）資料相對(duì)完整，1 個(gè)月內(nèi)未接受其他抗抑郁、抗精神病藥物和中藥湯劑治療者；8）治療較連續(xù)，治療次數(shù)為10～21 次；9）經(jīng)頭顱CT與頭顱MRI檢查，排除癲癇、腦血管疾病及顱內(nèi)占位性疾病。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）對(duì)針灸療法依從性差或怕針者；2）同時(shí)使用非甾體類抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛劑或其他不明藥物者；3）合并主要臟器或系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾??；4）經(jīng)檢查證實(shí)有其他原因引起的繼發(fā)性頭痛。

1.5 中止治療標(biāo)準(zhǔn)1）治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重安全問(wèn)題，應(yīng)中止試驗(yàn)；2）受試者不愿繼續(xù)治療，提出中止試驗(yàn)要求。

1.6 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)1）病例選擇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，符合排除標(biāo)準(zhǔn)；2）出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)停止該病例臨床試驗(yàn)者；3）治療過(guò)程中未按照治療方案治療者，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)該停止該病例臨床試驗(yàn)者；4）臨床試驗(yàn)方案實(shí)施中發(fā)生了嚴(yán)重偏差，如依從性太差等；5）受試者在臨床試驗(yàn)過(guò)程中不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，無(wú)論何時(shí)何原因提出退出臨床試驗(yàn)要求者。

試驗(yàn)過(guò)程中患者出現(xiàn)上述任何1 項(xiàng)即可剔除；各組脫落和剔除病例控制在10%以內(nèi)。

1.7 治療方法

1.7.1 針刺結(jié)合藥線灸組 針刺取穴：?jiǎn)窝ㄕ呷窝?，雙穴者取雙側(cè)穴。主穴：百會(huì)、印堂、頭維（雙）、風(fēng)池（雙）、率谷（雙）、太沖（雙）、神門(mén)（雙）、阿是穴（頭部緊張最痛處或頸肌處各取1～2 處痛點(diǎn)）。加減：前頭痛加上星、合谷（雙）；頭頂痛加四神聰；后頭痛加強(qiáng)間、天柱（雙）；顳側(cè)頭痛加外關(guān)（雙）、足臨泣（雙）。針刺方法：采用無(wú)菌針灸針0.25 mm×40 mm 毫針（云龍牌，批準(zhǔn)文號(hào)：吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010046 號(hào)，標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：GB2024-94），捻轉(zhuǎn)進(jìn)針；頭部百會(huì)、印堂、頭維、率谷、阿是穴和隨癥加減的頭部穴位以約30°角刺入7.5～12.5 mm，風(fēng)池直刺入12.5～25 mm，平補(bǔ)平瀉；肢體太沖、神門(mén)、合谷穴位直刺7.5～20 mm，以提插捻轉(zhuǎn)瀉法為主；均留針30 min，中間可行針1次，約1 min。（穴位及手法參照《針灸學(xué)》［9］。藥線灸操作方法：按照《壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸療法》［10］中的施灸方法點(diǎn)灸。選線：采用2 號(hào)藥線（直徑0.5 mm）；持線：右手拇食指持藥線，露出線頭1～2 cm；施灸：使用酒精燈點(diǎn)燃?jí)厌t(yī)藥線一端，閃滅明火，留取珠火，將珠火線端對(duì)準(zhǔn)穴位，順應(yīng)拇指屈曲，以30～60°角，拇指指腹穩(wěn)重迅速將珠火點(diǎn)按在施術(shù)穴位，滅火即起為1 壯，點(diǎn)灸時(shí)手法要輕、快；按“先上后下、先軀干再四肢、先陽(yáng)后陰”次序點(diǎn)灸相應(yīng)腧穴各3 壯。每次均先針刺，取針后再行藥線點(diǎn)灸治療。

1.7.2 針刺組 取穴、操作及療程與針刺結(jié)合藥線灸組中常規(guī)針刺相同。

1.7.3 西藥黛力新組 口服黛力新（丹麥靈北藥廠，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20080175，規(guī)格：每片含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg），早晨、中午各1片。

各組均以14 天為1 個(gè)療程，共觀察2 個(gè)療程，并于療程結(jié)束后1 個(gè)月進(jìn)行隨訪。針刺結(jié)合藥線灸組與針刺組隔日治療1次，7次（即14天）為1個(gè)療程，中間休息2天，3組均治療2個(gè)療程。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照1994 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中頭風(fēng)的療效標(biāo)準(zhǔn)［8］。痊愈：頭痛癥狀消失；顯效：頭痛癥狀明顯減輕，每月發(fā)作時(shí)間縮短或減少2/3 以上；有效：頭痛癥狀減輕，每月發(fā)作時(shí)間縮短或減少1/3以上；無(wú)效：頭痛癥狀無(wú)減輕。

1.8.2 焦慮、抑郁量表評(píng)分 治療前后及治療后1 月應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton rating scale for anxiety，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton rating scale for depression，HAMD)評(píng)估患者焦慮、抑郁情況［11］。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較使用LSD-t分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效痊愈、顯效、有效、無(wú)效及有效率針刺結(jié)合藥線灸組分別為 12 例、12 例、5 例、2 例及 93.5%(29/31)，針刺組分別為 7 例、10 例、6 例、7 例及 76.7%(23/30)，黛力新組分別為 8 例、8 例、9 例、6 例及 80.6%(25/31)；臨床療效 3 組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。針刺結(jié)合藥線灸組與針刺組、刺結(jié)合藥線灸組與黛力新組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），針刺組與黛力新組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 HAMA、HAMD 量表評(píng)分治療后、隨訪 1 月 3組患者HAMA、HAMD 總分較治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。HAMA 評(píng)分及HAMD 評(píng)分針刺結(jié)合藥線灸組優(yōu)于針刺組和黛力新組（P＜0.05），針刺組和黛力新組無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組治療前后及隨訪1月HAMA、HAMD總分（）分

表1 3組治療前后及隨訪1月HAMA、HAMD總分（）分

注：與治療前比較，*表示P＜0.05；與針刺組比較，#表示P＜0.05；與黛力新組比較，△表示P＜0.05，△△表示P＞0.05

HAMD評(píng)分26.55±5.69 12.81±1.56*6.23±3.84*#△26.53±3.92 16.47±9.27*10.67±6.52*△△26.61±4.87 15.13±7.74*9.13±4.99*組別針刺結(jié)合藥線灸組針刺組黛力新組時(shí)間治療前治療后隨訪治療前治療后隨訪治療前治療后隨訪HAMA評(píng)分16.48±3.76 9.29±6.12*6.23±5.28*#△17.53±7.15 13.33±7.03*10.17±6.00*△△17.32±4.74 12.61±7.13*9.61±5.73*

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“頭痛”包含TTH?！端貑?wèn)·風(fēng)論篇》曰：“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)”首次將“頭痛”命名為“首風(fēng)”。就頭痛病因而言，無(wú)外乎外感、內(nèi)傷，《素問(wèn)·五臟生成篇》中提及頭痛的內(nèi)因“是以頭痛巔疾，下虛上實(shí)”；宋代陳言《三因極一病證方論》中也指出內(nèi)傷頭痛，認(rèn)為情志可誘發(fā)頭痛，可見(jiàn)情志是造成頭痛的重要原因之一。趙世珂等［12］發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)作與焦慮、抑郁等不良情緒密切相關(guān)，在精神緊張、體力勞動(dòng)太過(guò)時(shí)會(huì)誘發(fā)或加重，延長(zhǎng)病程，如此形成惡性循環(huán)；趙永烈等［13］發(fā)現(xiàn)TTH 患者中多數(shù)伴焦慮抑郁；張奕文［14］證明TTH 患者中存在焦慮抑郁癥狀的數(shù)量增長(zhǎng)；黃煥新［15］認(rèn)為焦慮不安、心情抑郁的不良心理情緒可引發(fā)本??；何麗萍等［16］發(fā)現(xiàn)TTH 的發(fā)作大多具有焦慮抑郁癥狀；有學(xué)者調(diào)查，在TTH 患者中存在抑郁的概率是非頭痛患者的3倍［17］。由此可見(jiàn)，治療TTH要明確其發(fā)病誘因，從而降低TTH 發(fā)病率，改善患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，針刺結(jié)合藥線灸對(duì)于改善患者焦慮、抑郁情緒優(yōu)于常規(guī)針灸及黛力新（P＜0.01）。

中醫(yī)針刺療法通過(guò)行針來(lái)刺激穴位，可扶機(jī)體正氣，祛人體邪氣，使經(jīng)絡(luò)通暢，“通而不痛”故而緩解疼痛［18］；藥線灸療法是黃瑾明教授在壯醫(yī)龍玉乾經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上通過(guò)不斷探究、總結(jié)而得出的極具民族特色的療法，具有安全方便、適用面廣、患者耐受好的優(yōu)勢(shì)。將壯藥泡制的苧麻線點(diǎn)燃后直接灼灸患者體表腧穴，達(dá)到止痛效果。針刺能辨經(jīng)辨病取穴，依據(jù)個(gè)體差異而加減配穴；藥線灸可止痛消炎、祛風(fēng)溫經(jīng)。臨床研究表明，針灸療法穩(wěn)當(dāng)有效，藥線灸治療痛證療效顯著［19］，二者配合能夠達(dá)到疏通氣機(jī)，通絡(luò)止痛之功。宋寧等［20］用針刺聯(lián)合壯醫(yī)特色療法治療TTH 療效優(yōu)于普通針灸治療。張霞等［21］臨床觀察表明針灸治療偏頭痛療效明顯。

本試驗(yàn)針刺選穴百會(huì)屬督脈，位于巔頂，是百脈之會(huì)，能主百病，具有熄風(fēng)止痛、升陽(yáng)益氣，安神定志，健腦開(kāi)竅等功效?！秳儆窀琛吩唬骸邦^痛眩暈百會(huì)好”，表明百會(huì)穴善治頭痛；配合印堂可安神開(kāi)竅，清利頭目。頭維屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，足陽(yáng)明、足少陽(yáng)及陽(yáng)維脈的交會(huì)穴，《醫(yī)宗金鑒》載頭維“主頭風(fēng)”“主頭痛如破，目痛如脫”，具清利頭目，通竅止痛，疏風(fēng)通陽(yáng)的作用，善治頭痛；足少陽(yáng)經(jīng)脈風(fēng)池、率谷均可通絡(luò)止痛，《勝玉歌》曰“頭風(fēng)頭痛灸風(fēng)池”；率谷為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、少陽(yáng)膽經(jīng)之會(huì)，《類經(jīng)圖翼》“主治腦病，兩頭角痛”；太沖既是足厥陰肝經(jīng)的輸穴，又是原穴，“輸主體重節(jié)痛”，肝經(jīng)上達(dá)巔頂部，故太沖穴可治療肝失條達(dá)之頭痛；“五臟有疾，當(dāng)取十二原”，原穴為臟腑原氣經(jīng)過(guò)和留止部位，能治臟腑病，有暢達(dá)臟腑氣機(jī)，疏肝通絡(luò)止痛之功效。神門(mén)穴既可補(bǔ)益心氣、養(yǎng)心安神，也可開(kāi)心解郁，可預(yù)防、減輕因頭痛引起的心理不適。本病多由緊張焦慮誘發(fā)，故針刺太沖、神門(mén)能改善不良情緒，利于緩解頭痛。配合阿是穴“以痛為腧”，針刺痛點(diǎn)緩解疼痛。有研究［22］顯示刺激阿是穴可減少疼痛介質(zhì)釋放，同時(shí)增加鎮(zhèn)痛介質(zhì)，調(diào)節(jié)局部循環(huán)，血流通暢故可不痛。前頭痛加上星清陽(yáng)利竅，合谷疏散陽(yáng)明經(jīng)脈以通絡(luò)止痛；頭頂痛加四神聰鎮(zhèn)靜安神；后頭痛選強(qiáng)間升陽(yáng)益氣，天柱濡養(yǎng)腦竅；顳側(cè)頭痛加外關(guān)、足臨泣和解少陽(yáng)，諸穴合用可達(dá)安神醒腦、定志寧心、清利頭目之功；加用藥線點(diǎn)灸上述腧穴以鞏固療效。

本研究結(jié)果表明針刺結(jié)合藥線灸治療TTH 療效優(yōu)于常規(guī)針刺和西藥黛力新組，總有效率達(dá)93.5%（29/31），該療法簡(jiǎn)單易行，且無(wú)毒副作用，在治療的同時(shí)能夠緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，值得臨床推廣應(yīng)用。