陳佳琦，白潤娟，張曉嵐，李 芳，張德娟

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2 甘肅省中醫(yī)院

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以全科醫(yī)生為核心，以團隊服務(wù)形式為簽約居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)，主要由醫(yī)生、護士和公共衛(wèi)生服務(wù)人員共同組成［1］。甘肅省于2013年開始試點，2014年7月各地在試點的基礎(chǔ)上，全面推開。我國在《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》中提出“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)到2020 年基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋”目標(biāo)。本研究對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的簽約現(xiàn)狀和居民對服務(wù)的需求進行剖析，探究如何解決現(xiàn)存的問題，為推動蘭州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進一步發(fā)展提供有效依據(jù)，為甘肅省其他縣區(qū)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象本研究選取蘭州市4 個區(qū)，并分別在每個區(qū)選取6～10 家衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，共調(diào)查就診居民866人，社區(qū)醫(yī)護人員217人。就診居民分布情況：城關(guān)區(qū)444人，七里河區(qū)195人，安寧區(qū)101 人，西固區(qū)126 人。醫(yī)護人員分布情況：城關(guān)區(qū)111人、七里河區(qū)49人、西固區(qū)32人、安寧區(qū)25人。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）年齡18 歲以上；2）能夠獨立自愿接受調(diào)查者；3）蘭州市戶籍人口或居住滿6個月以上的常住人口。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）無法或不愿接受問卷調(diào)查者；2）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 調(diào)查方法于2018年7月上旬，依據(jù)本研究目的制定調(diào)查問卷并開展預(yù)調(diào)查。分別在蘭州市城關(guān)區(qū)、七里河區(qū)、安寧區(qū)、西固區(qū)各選取2～3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，對機構(gòu)的12名醫(yī)護人員、30名社區(qū)居民進行預(yù)調(diào)研，根據(jù)預(yù)調(diào)研和征集專家意見后修訂成正式的調(diào)查問卷。調(diào)查問卷的主要內(nèi)容包括：1）就診居民的基本情況。2）居民簽約家庭醫(yī)生情況和影響家庭醫(yī)生簽約的因素。3）居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求情況及對家庭醫(yī)生知曉情況等。

本研究主要探討影響居民的簽約因素及服務(wù)需求，于2019年8～10月，采用典型調(diào)查法選定經(jīng)濟發(fā)展較好的城關(guān)區(qū)、七里河區(qū)、安寧區(qū)、西固區(qū)4個區(qū)，每個區(qū)選取6～10家業(yè)務(wù)開展良好的衛(wèi)生服務(wù)中心；發(fā)放調(diào)查問卷居民866份，社區(qū)醫(yī)護人員217份。

1.5 質(zhì)量控制調(diào)查人員在發(fā)放問卷前經(jīng)專業(yè)人員培訓(xùn)，根據(jù)本調(diào)查需要，著重圍繞家庭醫(yī)生政策、實施現(xiàn)狀、調(diào)研方式、引導(dǎo)用語等內(nèi)容對調(diào)研員進行指導(dǎo)。問卷由居民和社區(qū)醫(yī)護人員自行填寫，調(diào)查員不干預(yù)問卷填寫，但是可對居民和社區(qū)醫(yī)護人員填答問卷時的疑惑進行解答。閱讀或填寫困難的老年人可由調(diào)查員閱讀問卷，幫助其填寫。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用EpiData 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 24.0 軟件進行一般描述性分析和Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況社區(qū)居民調(diào)查問卷實際發(fā)放866 份（城關(guān)區(qū)444 份、七里河區(qū)195 份、西固區(qū)126 份、安寧區(qū) 101 份），有效問卷 812 份（城關(guān)區(qū)393 份、七里河區(qū) 195 份、西固區(qū) 125 份、安寧區(qū) 99份），問卷回收率為93.8%；醫(yī)護人員調(diào)查問卷實際發(fā)放 217 份（城關(guān)區(qū) 111 份、七里河區(qū) 49 份、西固區(qū) 32 份、安寧區(qū) 25 份），有效問卷 212 份（城關(guān)區(qū)108份、七里河區(qū)49份、西固區(qū)31份、安寧區(qū)24份），問卷回收率為97.7%。

2.2 社區(qū)居民基本情況812例居民中男367例（45.2%）、女445例（54.8%）；年齡≤20歲5例（0.6%）、21～39歲287例（35.3%）、40～59歲者252例（31.0%）、＞60 歲268 例（33.0%）；職業(yè)以退休（25.2%）、其他（25.2%）、工人（20.8%）為主；文化程度以初中（29.2%）、高中/中專（27.6%）、大專（22.5%）居多；醫(yī)療保險以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（43.0%）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（39.3%）為主；50.0%的居民無慢性病，30.3%的居民患有一種慢性病，患有2 種或以上慢性病的居民占19.7%。見表1。

2.3 居民簽約現(xiàn)況

2.3.1 簽約情況 本調(diào)研得知，812 人中已簽約家庭醫(yī)生502 人（61.8%）；未簽約家庭醫(yī)生310 人（38.2%）。簽約社區(qū)居民442 人知道家庭醫(yī)生姓名（88.0%）；377 人知道聯(lián)系方式（75.1%）；163 人知道轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院的流程（32.5%）。

2.3.2 簽約原因 502 名已簽約家庭醫(yī)生的居民中346名簽約家庭醫(yī)生因為體檢更方便（68.9%）；328名認(rèn)為看病更方便（65.3%）；303 名因以后有固定醫(yī)生看病（60.4%）；222 名因?qū)β圆』颊吣苤鲃影才蓬A(yù)約復(fù)診、隨訪（44.2%）；199 名因可為行動不便的老人提供上門服務(wù)（39.6%）；164 名因轉(zhuǎn)診更方便（32.7%）。

表1 蘭州市社區(qū)就診居民基本情況

2.3.3 未簽約原因 居民未簽約的原因依次是家庭醫(yī)生技術(shù)不高、服務(wù)效果不好102名（32.9%）、社區(qū)就診條件不好94 名（30.3%）、藥物種類不全90 名（29.0%）、不知道不了解 83 名（26.8%）、擔(dān)心簽約后不能到其他機構(gòu)看病70 名（22.6%）、擔(dān)心簽約后費用會提高45 名（14.5%）、沒有需求38 名（12.3%）、簽約后應(yīng)該沒什么變化34名（11.0%）。

2.3.4 不同特征居民簽約率的影響因素分析 職業(yè)（工人退休）、是否參加醫(yī)保、慢病患病情況是居民簽約的影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。工人家庭醫(yī)生簽約率是農(nóng)民的2.036 倍（1.137～3.645）；參加醫(yī)保居民簽約率是未參保的4.116倍（1.713～9.892）；患有一種慢病居民簽約率是未患慢病的2.050倍（1.400～3.002）。見表2。

表2 蘭州市不同特征居民簽約率的影響因素分析（多因素）

2.3.5 居民對社區(qū)首診制的態(tài)度 已簽約居民中，贊成社區(qū)首診制度425 人占84.7%；不贊成77人占15.3%；未簽約居民中，贊成社區(qū)首診制度196人占63.2%；不贊成114人占36.8%。

2.4 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求分析

2.4.1 對健康管理需求 居民對家庭醫(yī)生團隊健康管理項目需求見表3。

表3 居民對家庭醫(yī)生團隊健康管理項目需求情況

2.4.2 對服務(wù)項目需求 居民對家庭醫(yī)生團隊服務(wù)項目需求見表4。

表4 居民對家庭醫(yī)生團隊服務(wù)項目需求情況

3 討論

3.1 做好政策的宣傳和落實，提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉度本研究顯示，未簽約居民中有22.6%（70/310）的人擔(dān)心簽約后不能到其他機構(gòu)看病。說明部分社區(qū)居民對家庭醫(yī)生制度的認(rèn)識不充分。居民對家庭醫(yī)生出診時間、向上轉(zhuǎn)診流程知曉率較低，26.8%（83/310）的人不知道不了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。說明對居民政策宣傳不到位，政策落實不徹底，社區(qū)管理人員及社區(qū)醫(yī)護人員還需要加大宣傳力度。家庭簽約服務(wù)發(fā)揮全科醫(yī)生居民健康“守門人”的作用，有利于緩解“看病難、看病貴”問題［2］，貫徹落實家庭醫(yī)生制度可以使基層醫(yī)療資源被有效利用。有研究［3］表明接受過宣傳的居民家庭醫(yī)生簽約率高于未接受過宣傳的居民，所以加大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的宣傳力度、落實制度的實施，增強居民對家庭醫(yī)生團隊的依從性問題亟待解決。應(yīng)以多種形式開展家庭醫(yī)生服務(wù)宣傳工作，比如進行義診活動、健康教育活動、大型體檢活動以及在居民就診時進行宣傳。

3.2 以團隊綜合實力和服務(wù)質(zhì)量為落腳點，提高團隊業(yè)務(wù)水平，樹立良好形象，提高居民信任度調(diào)研得知，居民不愿簽約家庭醫(yī)生的主要原因是家庭醫(yī)生技術(shù)不高，服務(wù)效果不好、社區(qū)就醫(yī)環(huán)境不好。家庭醫(yī)生團隊的合理化配置、運行及服務(wù)能力是做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的核心因素［4］，因此，社區(qū)醫(yī)院管理人員應(yīng)重視對家庭醫(yī)生團隊服務(wù)能力的培養(yǎng)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。1）定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；2）定期派遣人員外出學(xué)習(xí)；3）與上級醫(yī)院交流合作，請上級醫(yī)院的專家進行學(xué)術(shù)講座以提高團隊學(xué)術(shù)能力；4）加強科研能力培養(yǎng)、提高對社區(qū)醫(yī)療工作者的學(xué)歷要求，改善社區(qū)醫(yī)療的綜合水平；5）及時更新社區(qū)醫(yī)療設(shè)備。豐富供給側(cè)服務(wù)內(nèi)容、提升服務(wù)水平是贏得居民信任、改變居民簽約意愿的關(guān)鍵因素［5］。只有提高服務(wù)質(zhì)量，軟件設(shè)施、硬件設(shè)備、人員服務(wù)水平齊頭并進，將過硬的服務(wù)水平呈現(xiàn)給居民，用精湛的業(yè)務(wù)技術(shù)贏得居民的信任度，才會吸引更多居民愿意簽約、信任家庭醫(yī)生團隊。

3.3 貫徹落實社區(qū)首診制度，提高社區(qū)醫(yī)療在居民心中地位，提高簽約率調(diào)研得知，84.7%（425/502）已簽約居民支持社區(qū)首診制，未簽約居民有63.2%（196/310）的人支持社區(qū)首診制。實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是實現(xiàn)基層首診的核心［6］，同時首診制度對促進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展有重大作用，社區(qū)首診制度是家庭醫(yī)生制度的實施基礎(chǔ)，積極推進社區(qū)首診制度，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)越性。社區(qū)醫(yī)院與上級醫(yī)院建立相應(yīng)的醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)簽約居民可從社區(qū)轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院［7］，使居民就診與轉(zhuǎn)診更便利，提高社區(qū)醫(yī)院的就診率。

3.4 以居民服務(wù)需求為出發(fā)點，優(yōu)化服務(wù)項目調(diào)研得知，家庭醫(yī)生團隊提供的服務(wù)以臨床診療為主，其他服務(wù)如康復(fù)治療、健康教育、心理咨詢等服務(wù)較少。雖然調(diào)研地區(qū)開展了一些健康管理服務(wù)項目，如家庭健康檔案、慢病管理、孕產(chǎn)婦健康管理、兒童及老人的健康管理等服務(wù)，但社區(qū)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量較低以及社區(qū)醫(yī)療設(shè)備落后、藥品不齊全，對慢性病患者病情的管控效果不佳等影響患者的就醫(yī)體驗和滿意度。社區(qū)開展的基本健康體檢項目相對比較成熟，但缺乏系統(tǒng)分類，有些體檢項目缺失、不夠全面。對于服務(wù)項目中出診和送藥服務(wù)、心里咨詢、健康風(fēng)險因素評估、家庭病床護理、殘疾人康復(fù)、計劃生育指導(dǎo)、向上轉(zhuǎn)診等服務(wù)需求較大。但社區(qū)工作任務(wù)繁重、工作人員數(shù)量有限，限制了出診和送藥服務(wù)，家庭病床護理更是難以實施。此外，調(diào)研地區(qū)大部分社區(qū)沒有專業(yè)的心理咨詢師和康復(fù)治療師，心理問題咨詢服務(wù)、健康風(fēng)險因素評估和殘疾人康復(fù)服務(wù)并未完全開展。本次研究得出大多數(shù)就診居民簽約家庭醫(yī)生主要認(rèn)為體檢和看病更方便，同時有一個固定的醫(yī)生便于咨詢病情及復(fù)診，社區(qū)醫(yī)藥費便宜以及轉(zhuǎn)診方便也是吸引居民簽約的重要因素。社區(qū)醫(yī)院能夠?qū)π袆硬槐愕木用裰鲃犹峁┥祥T服務(wù)，及時安排慢病、特殊疾病居民復(fù)診并隨時了解他們的病情。相比上級醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院能提供上門服務(wù)、預(yù)約復(fù)診等，同時就診方便、節(jié)約時間、就診成本低，這是吸引居民簽約的優(yōu)勢。因此要重視居民服務(wù)需求，豐富服務(wù)項目內(nèi)容。面對不同人群建立相應(yīng)的服務(wù)包，如建立基礎(chǔ)包、老年人管理服務(wù)包、兒童管理服務(wù)包、孕產(chǎn)婦管理服務(wù)包、預(yù)防接種服務(wù)包、慢病管理服務(wù)包等，不同服務(wù)包設(shè)立針對性的服務(wù)項目，有利于提高服務(wù)質(zhì)量和居民就診率，也有利于基層醫(yī)院對社區(qū)居民的健康管理工作。同時滿足居民健康服務(wù)需求，提高醫(yī)患滿意度。