吳曉曉 ，丁 輝，呼興華 ，王曉琳，許建秦

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽，712046；2 陜西省中醫(yī)藥研究院

丁甘仁是清末民初著名醫(yī)家，是孟河四大家之一。丁氏早期治療溫病用藥皆得“輕、靈、巧”之妙，后至上海，治療外感熱病主張傷寒六經(jīng)與溫病衛(wèi)氣營血結(jié)合、經(jīng)方與時方并用，寒溫融合辨證論治，其對溫病治療有獨到見解［1］。溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類急性外感熱病，根據(jù)是否兼濕，可分為溫?zé)犷悳夭『蜐駸犷悳夭?，其中濕熱類溫病大多病程較長，纏綿難愈，病情復(fù)雜多變，愈后易復(fù)發(fā)［2］，臨床治療較為棘手。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘?qū)Χ「嗜蕽駸犷悳夭♂t(yī)案進行分析，總結(jié)其用藥規(guī)律，希望對臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 處方資料來源搜集《丁甘仁臨證醫(yī)集》［3］和《丁甘仁醫(yī)案續(xù)編》［4］中關(guān)于濕熱類病案83個。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）病案中明確提出病因病機兼濕熱的溫病，主要包括暑濕、濕溫、伏暑等疾?。?）病案中癥狀、處方用藥完整，且療效確切；3）多次復(fù)診病案選取療效顯著、起主要治療作用的調(diào)方結(jié)果可作為新的處方錄入。4）僅有處方名但能查出藥物組成亦可。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）不能明確為濕熱類溫病的病案；2）用藥大多數(shù)相同的處方；3）療效不顯著、失治、誤治處方。

1.4 中藥標(biāo)準(zhǔn)化根據(jù)《中藥學(xué)》［5］及《中藥大辭典》［6］對所有中藥名稱進行規(guī)范，如象貝母、大貝母統(tǒng)一為浙貝母；粉葛根統(tǒng)一為葛根；凈蟬衣統(tǒng)一為蟬蛻等。

1.5 處方錄入與核對將病案處方由專人篩選完成后，雙人審核，以確保數(shù)據(jù)源的準(zhǔn)確性；由專人將病案信息及處方用藥輸入中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)（V2.5），建立數(shù)據(jù)庫，再由雙人核對錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法通過“中醫(yī)傳承輔助平臺”中“統(tǒng)計報表”模塊中的方劑統(tǒng)計功能、“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”功能，提取治療濕熱類溫病的方劑，然后點擊相應(yīng)功能進行組方規(guī)律分析。分別點擊按鈕“基本信息統(tǒng)計”（包括四氣、五味、歸經(jīng)統(tǒng)計）、“頻次統(tǒng)計”“組方規(guī)律”（包括用藥模式、規(guī)則分析、網(wǎng)絡(luò)展示）“新方分析”，得出常用藥物選用及配伍規(guī)律、新的藥物組合及處方。支持度個數(shù)：藥物組合在所選處方中出現(xiàn)的頻次（支持度個數(shù)≤處方總數(shù)）。置信度：A→B，即當(dāng)A 藥物出現(xiàn)，B藥物出現(xiàn)的概率（A出現(xiàn)后，置信度越接近1，B出現(xiàn)的幾率越高）。

2 結(jié)果

丁甘仁治療濕熱類溫病共整理出83 個病案，100首處方，141味中藥。

2.1 用藥頻次丁甘仁治療濕熱類溫病處方中使用頻率最高的中藥是茯苓，還有枳實、半夏、竹茹、大豆黃卷等也是常用藥物。見表1。

表1 頻次≥14的中藥

2.2 四氣、五味和歸經(jīng)分布丁甘仁治療濕熱類溫病以寒、溫、平性中藥為主，熱、涼性中藥較少；甘、辛、苦類中藥常用，酸、咸、澀類少用；丁甘仁用胃、脾、肺等經(jīng)中藥較多，小腸、膽、膀胱等經(jīng)中藥應(yīng)用較少，見圖1—3。

圖1 四氣

圖2 五味

圖3 歸經(jīng)

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果應(yīng)用軟件“組方規(guī)律”條目，將“支持度個數(shù)”設(shè)置為20（支持度個數(shù)=方劑數(shù)量×支持度），“置信度”設(shè)置為0，6（系統(tǒng)默認的設(shè)置），得到核心藥物組合共32個，包含15味中藥；藥物組合頻次由高到低排序，頻次較高的有“半夏，茯苓”“茯苓，枳實”“茯苓，澤瀉”等；居于網(wǎng)絡(luò)圖中心區(qū)域的中藥為茯苓、竹茹、半夏、枳實。見表2、圖4。

表2 支持度＞20%的中藥組合

圖4 處方藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖

2.4 基于熵聚類和改進的互信息法聚類分析應(yīng)用軟件“新方分析”條目，將“相關(guān)度”設(shè)置為5，“懲罰度”設(shè)置為2（系統(tǒng)默認的設(shè)置），進行聚類分析（以改進的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果為基礎(chǔ)，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類），點擊“提取組合”，可推演出2 個核心組合，在此基礎(chǔ)上又推演得到2 個新處方，分別是“半夏-佩蘭-藿香-金銀花-葛根-荷葉”“石膏-蒼術(shù)-知母-滑石”。見表3及圖5。

表3 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的治療濕熱類溫病的核心組合

圖5 治療濕熱類溫病新方的藥物網(wǎng)絡(luò)展示圖

3 討論

3.1 用藥頻次分析濕熱類溫病，是指感受兼有濕邪的溫邪，如濕熱病邪或暑濕病邪所致的一類急性外感熱病，主要包括濕溫、暑濕、伏暑等［2］。孟河醫(yī)派認為本病的主要病性證候要素為濕、痰、氣滯、風(fēng)、火（熱）等［7］。用藥頻次分析顯示：丁氏治療濕熱類溫病用藥以利水滲濕藥（茯苓、澤瀉等）、化痰止咳平喘藥（半夏、竹茹等）、理氣藥（枳實、陳皮等）、化濕藥（藿香、佩蘭等）、清熱藥（金銀花、連翹等）、發(fā)散風(fēng)熱藥（柴胡、葛根等）為主；其中使用頻率最高的是茯苓，薏苡仁、澤瀉、通草等利水滲濕藥也使用較多；從關(guān)聯(lián)規(guī)則看，核心藥物組合茯苓-半夏、茯苓-枳實、茯苓-澤瀉等的配伍也體現(xiàn)了丁氏對茯苓的使用，正如《素問病機氣宜保命集》所述“治濕之法，不利小便非其治”，茯苓、薏苡仁甘補淡滲，利水滲濕，導(dǎo)濕下行而不傷正，通草甘淡質(zhì)輕，利小便而引濕熱下行，澤瀉淡滲而寒，利水滲濕而泄熱；此外，高頻藥物中半夏、藿香、佩蘭、白豆蔻等苦溫燥濕，大豆黃卷、荷葉清暑祛濕，與祛濕相比，丁氏應(yīng)用清熱藥較少，高頻用藥中僅有3 味清熱藥（金銀花、連翹、白薇），體現(xiàn)其書中提到的濕為黏膩之邪，最難驟化，濕不去則熱不退的病機觀點。葉天士在《溫?zé)嵴摗分幸蔡岢觥皾B濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。”且濕熱類溫病早期過用寒涼清解之品，易損傷陽氣，導(dǎo)致泄瀉、嘔吐，邪陷三陰，痰蒙清竅則導(dǎo)致神昏譫語等。

3.2 四氣、五味及歸經(jīng)分布丁氏用藥以寒、溫、平性藥物為主，甘、辛、苦常用，多用胃、脾、肺等經(jīng)藥物。這正與孟河醫(yī)派認為其病位證候要素主要涉及脾胃、肺、腎，尤以脾胃為關(guān)鍵的思想吻合［7］。濕邪侵襲人體，易致濕困脾陽，脾失健運，水液內(nèi)停，而造成水濕內(nèi)生，內(nèi)濕又易招致外濕，因此健脾為治療本病的關(guān)鍵，丁氏治療本病寓健脾于祛濕中，除用茯苓、通草、澤瀉、薏苡仁等味淡氣平之品通調(diào)水道，使?jié)駨男”愣?，還用神曲、麥芽、谷芽等甘溫之品來健脾開胃，以半夏、藿香、佩蘭、白豆蔻等苦溫辛燥之品燥濕醒脾。體現(xiàn)了《素問·至真要大論篇》曰：“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止”的治療原則［8］。

3.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析本研究結(jié)果顯示，居于網(wǎng)絡(luò)圖中心區(qū)域的中藥為茯苓、竹茹、半夏、枳實，這是溫膽湯的基本藥物組成，茯苓利水滲濕而健脾；竹茹清熱化痰而除煩；半夏燥濕化痰而和胃；枳實苦泄下氣而調(diào)暢氣機；融祛濕、清熱、理氣、健脾于一方，是邪在氣分，濕遏熱伏，氣機不暢的基本組方，提示丁氏治療本病還注重調(diào)理氣機。高頻用藥中陳皮、大腹皮、杏仁等行氣、降氣之品頻多，陳皮辛苦溫，理氣健脾又燥濕化痰；大腹皮辛散質(zhì)輕，行氣寬中而宣肺利水；杏仁苦溫降氣又潤腸通便，祛濕的基礎(chǔ)上用理氣藥，正如吳鞠通《溫病條辨》所言“氣化則濕亦化”，丁氏書中所說“氣不宣，則濕不化”。

3.4 基于聚類分析本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于聚類分析得出2 個新處方均有一定臨床應(yīng)用價值。新處方1：“半夏-佩蘭-藿香-金銀花-葛根-荷葉”，半夏、藿香、佩蘭燥濕醒脾，宣化中上焦之濕，金銀花疏散風(fēng)熱，引熱外出，配伍葛根甘寒清熱生津而不礙濕，荷葉清暑祛濕而不傷陰，寒溫并用，用藥輕靈，本方可用于濕熱類溫病衛(wèi)氣分證的辨證治療；新處方2：“石膏-蒼術(shù)-知母-滑石”，石膏、知母清熱瀉火，清中上焦之熱，知母滋陰而不助濕，蒼術(shù)燥濕健脾，燥中焦之濕，滑石性滑利竅，清暑利濕，引熱下行，導(dǎo)濕外出，清熱作用較前方強，且兼養(yǎng)陰生津，本方可用于濕熱類溫病氣營分證的辨證治療。

4 結(jié)論

本研究共搜集丁甘仁治療濕熱類溫病病案83 個，處方 100 首，涉及藥物 141 味。本研究發(fā)現(xiàn)，丁氏用藥寒溫并用，以脾胃為關(guān)鍵，以祛濕為主，清熱為輔，苦溫燥濕、甘淡滲濕之法同用，兼顧調(diào)理氣機，注意顧護脾胃，標(biāo)本兼顧，為現(xiàn)代治療濕熱類溫病提供了寶貴經(jīng)驗。