朱 可，李煒弘

成都中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，四川 成都 610075

脈診是醫(yī)生通過手指觸摸患者橈動脈搏動而獲得關(guān)鍵診斷信息的重要手段，由于不同醫(yī)生感覺器官敏感性的差異，對同一個患者不同的醫(yī)生可能會得出不同的脈診結(jié)論，從而影響診斷信息的客觀性。如何用現(xiàn)代科學技術(shù)與方法對中醫(yī)脈象進行客觀表達，是學者們一直研究的課題。經(jīng)過數(shù)十年的探索，壓力脈圖在脈診客觀化研究中的應(yīng)用取得了進展。但是，動脈脈搏除發(fā)出壓力搏動的信息外，還有管腔容積、血流速度、脈管的三維運動等多種信息，這些信息僅用壓力脈圖難以全面反映，需要配合其他方法進行脈象研究。隨著醫(yī)學超聲顯像技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)超聲檢測出的某些物理參數(shù)的變化可以反映組織器官活體解剖學和某些生理功能情況的信息。由于其直觀無創(chuàng)傷，可重復(fù)性高，特別是能進行定量分析，近年來在脈象客觀化研究中日益受到重視，并取得了一定進展。為了促進超聲診脈的臨床應(yīng)用，現(xiàn)就基于超聲技術(shù)揭示中醫(yī)脈象的研究方法進行探討。

1 超聲技術(shù)用于脈診研究的可行性

晚清醫(yī)家周學海曰：“蓋求明脈理者，須將位、數(shù)、形、勢四字講得真切，便于百脈無所不賅，不必立二十八脈之名可也”。具體闡述為“位者，浮沉尺寸也；數(shù)者，遲數(shù)結(jié)促也；形者，長短廣狹厚薄粗細剛?cè)幔q算學家之有線面體也；勢者，斂舒伸縮進退起伏之有盛衰也”。故而“脈有四種，位數(shù)形勢而已”［1］。位、數(shù)、形、勢4個診脈要點中，脈數(shù)最容易測量，不同醫(yī)生之間的判讀一致性較高，因此近年脈象的客觀化研究重點集中在對脈位、脈形、脈勢的測量上?，F(xiàn)代醫(yī)學中超聲波檢查原理是用弱超聲波照射到身體上，將組織反射波（echo）進行圖像化處理。近年研究［2-4］顯示，超聲技術(shù)可以很好地將中醫(yī)的脈象轉(zhuǎn)換為可視化圖像。

1.1 對脈位的顯像超聲技術(shù)可清楚顯示橈動脈的形態(tài)和位置，醫(yī)生可利用儀器測量出寸、關(guān)、尺3 個部位的橈動脈血管壁距體表皮膚的距離。對健康人群進行普查，確定了這三段距離的正常范圍后，便可鑒別正常脈位與浮脈、沉脈。見圖1。

1.2 對脈形的顯像不同部位的橈動脈，可通過超聲測定其直徑，以健康人為標準確立橈動脈管徑參考范圍后，便可識別出細脈和大脈。見圖2。

圖2 橈動脈橫切面

1.3 對脈勢的顯像“脈勢”特征的提取是脈診研究的難點，“勢”是脈動應(yīng)指力量的變化程度、變化率和變化趨勢，包括力度、流利度、緊張度。脈力的強弱分為實、中、虛3 個層次，流利度分為滑、中、澀3 個層次，緊張度分為柔、中、弦勁3 個層次［5］。傳統(tǒng)的壓力脈圖儀已能檢測橈動脈發(fā)出的壓力搏動信息，而彩超則能更好地顯示血管壁的緊張度和血液運行的流利度。

1.3.1 緊張度 脈搏波傳導速度（pulse wave velocity，PWV）能準確反映動脈彈性，是臨床評價動脈彈性的金標準［6］。PWV值減小，則血管順應(yīng)性好；PWV 值增大，則動脈管壁硬度增加、順應(yīng)性差。目前國外已有研究者將PWV 技術(shù)用于橈動脈彈性的測量［7］。

1.3.2 流利度 超聲多普勒頻移法是目前臨床最普遍采用的血流速度檢測方法，其利用多普勒效應(yīng)檢查心臟、血管運動狀態(tài)以及血液流動狀態(tài)，對人體無損傷且能進行實時測量［8］。國內(nèi)已有研究者利用超聲設(shè)備對正常成人寸口脈的血流速度、加速度、阻力指數(shù)及流速比進行了測量，以反應(yīng)脈動的流暢程度［9］。見圖3。

圖3 超聲測定血流速度

2 超聲技術(shù)用于脈診研究的不足

雖然超聲影像相對于傳統(tǒng)壓力脈圖，在對脈象的動態(tài)顯影上有其獨特優(yōu)勢，但目前仍未被應(yīng)用于臨床判斷脈象。究其原因，可能受制于測量誤差較難控制、檢查費用偏高與缺乏“金標準”等。

2.1 測量誤差較難控制由于寸口部的橈動脈直徑以及橈動脈至皮膚的距離較短，只有幾毫米，而普通彩超儀測量的精確度有限，所以檢測結(jié)果很容易受操作人員的影響而發(fā)生偏倚，測量的精確性問題有待運用更高精密度的彩超儀器進行解決，但檢查成本會相應(yīng)增高。

2.2 檢查費用偏高與傳統(tǒng)脈象儀檢測相比，超聲檢查價格較貴?；颊咴谡麄€治療過程中，需要接受多次脈象檢查以判斷病情變化，總計費用高，如何降低檢查費用是研究者需要考慮的問題。

2.3 缺乏用于對照的金標準由于缺乏脈象評估的金標準，超聲檢查所發(fā)現(xiàn)的異常血管/血液物理參數(shù)至今尚未與異常脈象建立起對應(yīng)關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學以組織活檢、手術(shù)探查、尸檢等作為金標準，建立起了異常物理參數(shù)與器官病理改變的對應(yīng)關(guān)系。傳統(tǒng)中醫(yī)無法照搬這套模式，需要建立具有中醫(yī)自身特色的金標準。

3 超聲診脈研究方法探討

3.1 基于專家共識明確每種脈象的實質(zhì)古人并未說明每一種脈象所對應(yīng)的客觀物理性質(zhì)是什么，他們只描述了一種診脈的主觀感覺，筆者認為，若想構(gòu)建中醫(yī)脈診的“金標準”，將古人對脈象體會的文字描述轉(zhuǎn)換為規(guī)范數(shù)學語言，需要依靠專家共識來實現(xiàn)。以確定弦脈的金標準為例，可以在全國范圍內(nèi)邀請多名具有數(shù)十年臨床經(jīng)驗的名老中醫(yī)組成專家組，同時招募一批患者及健康者作為研究對象。由專家組共同為研究對象診脈，將所有專家一致判斷為弦脈的患者及平脈的健康者篩選出，對他們的寸口脈進行超聲檢測，比較弦脈組與平脈組之間血管/血液物理參數(shù)的差異。比如結(jié)果可能顯示為弦脈組較平脈組PWV明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義，便可認為PWV 與弦脈存在關(guān)聯(lián)（以上為假設(shè)）。同理可建立其余脈象與血管/血液物理性質(zhì)的對應(yīng)關(guān)系。

3.2 建立各項觀測指標的正常參考范圍明確每種脈象所對應(yīng)的物理性質(zhì)后，需確立該物理性質(zhì)指標的正常參考范圍。在制定醫(yī)學參考值范圍時應(yīng)確定以下幾個方面：

3.2.1 抽取足夠例數(shù)的同質(zhì)“正常人”樣本 制定醫(yī)學參考值范圍，其目的是作為臨床判定個體正常與否的參考標準，制定時必須抽取足夠例數(shù)的同質(zhì)“正常人”作為樣本，為了排除亞健康人群的影響，“正常人”的標準應(yīng)該為現(xiàn)代醫(yī)學各項常規(guī)體檢指標正常，同時受檢者主觀感覺良好，飲食、睡眠、二便均正常。

3.2.2 確定具有實際意義的統(tǒng)一測量標準 對樣本中個體指標的測量應(yīng)采用統(tǒng)一標準，應(yīng)與臨床所用方法一致，這樣在應(yīng)用醫(yī)學參考值范圍時才可避免由于方法不同所產(chǎn)生的偏差。

3.2.3 根據(jù)指標的性質(zhì)確定是否要分組 由于有些醫(yī)學指標在不同的人群間（如性別、不同年齡段等）有所不同，所以在制定醫(yī)學參考值范圍時，應(yīng)首先確定指標是否存在人群差異，若是，則應(yīng)分為不同的組分別制定醫(yī)學參考值范圍。

3.2.4 根據(jù)指標含義決定單、雙側(cè)范圍 若一個指標過大、過小均為異常，則應(yīng)確定既有上限又有下限的雙側(cè)醫(yī)學參考值范圍；若一個指標僅過大為異常，則只需要確定上限的單側(cè)醫(yī)學參考值范圍，反之亦然。

3.2.5 選擇適當?shù)膮⒖贾捣秶?在制定醫(yī)學參考值范圍時，可根據(jù)需要選擇適當?shù)膮⒖贾捣秶?，常?5%或99%醫(yī)學參考值范圍。

3.2.6 根據(jù)資料的分布類型選擇計算醫(yī)學參考值范圍的方法 對服從正態(tài)分布的指標，可采用正態(tài)分布法計算參考值范圍，按其給定的百分范圍計算；如果資料為偏態(tài)分布，可按百分位數(shù)法計算醫(yī)學參考值范圍［10］。

4 結(jié)語

脈象是綜合心臟和血管的舒縮運動、血管的彈性振動，以及在手指壓力干擾下血流和血管運動變化所產(chǎn)生的多種信息作用在寸口處，使醫(yī)者指下產(chǎn)生連續(xù)的空間立體感［11］。超聲檢查在顯示血管形態(tài)、評估血管功能、檢測血管病變等方面具有早期、無創(chuàng)、直觀、敏感和操作方便等優(yōu)點，在中醫(yī)脈診的標準化和客觀化研究中具有廣闊的應(yīng)用前景。目前超聲技術(shù)用于脈象研究亟待解決的問題為如何建立脈象與物理性質(zhì)指標的對應(yīng)關(guān)系，專家共識是最符合中醫(yī)特色“金標準”的確立方法。一旦明確各種脈象所特有的物理性質(zhì)，中醫(yī)脈象便可像現(xiàn)代醫(yī)學各種指標一樣進行精確測量，從而實現(xiàn)真正意義上的中醫(yī)診斷現(xiàn)代化。