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        基于超聲技術(shù)研究中醫(yī)脈象方法探討*

        2021-03-25 01:22:36李煒弘
        西部中醫(yī)藥 2021年1期
        關(guān)鍵詞:脈象參考值橈動(dòng)脈

        朱 可,李煒弘

        成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,四川 成都 610075

        脈診是醫(yī)生通過手指觸摸患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)而獲得關(guān)鍵診斷信息的重要手段,由于不同醫(yī)生感覺器官敏感性的差異,對(duì)同一個(gè)患者不同的醫(yī)生可能會(huì)得出不同的脈診結(jié)論,從而影響診斷信息的客觀性。如何用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法對(duì)中醫(yī)脈象進(jìn)行客觀表達(dá),是學(xué)者們一直研究的課題。經(jīng)過數(shù)十年的探索,壓力脈圖在脈診客觀化研究中的應(yīng)用取得了進(jìn)展。但是,動(dòng)脈脈搏除發(fā)出壓力搏動(dòng)的信息外,還有管腔容積、血流速度、脈管的三維運(yùn)動(dòng)等多種信息,這些信息僅用壓力脈圖難以全面反映,需要配合其他方法進(jìn)行脈象研究。隨著醫(yī)學(xué)超聲顯像技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)超聲檢測(cè)出的某些物理參數(shù)的變化可以反映組織器官活體解剖學(xué)和某些生理功能情況的信息。由于其直觀無(wú)創(chuàng)傷,可重復(fù)性高,特別是能進(jìn)行定量分析,近年來(lái)在脈象客觀化研究中日益受到重視,并取得了一定進(jìn)展。為了促進(jìn)超聲診脈的臨床應(yīng)用,現(xiàn)就基于超聲技術(shù)揭示中醫(yī)脈象的研究方法進(jìn)行探討。

        1 超聲技術(shù)用于脈診研究的可行性

        晚清醫(yī)家周學(xué)海曰:“蓋求明脈理者,須將位、數(shù)、形、勢(shì)四字講得真切,便于百脈無(wú)所不賅,不必立二十八脈之名可也”。具體闡述為“位者,浮沉尺寸也;數(shù)者,遲數(shù)結(jié)促也;形者,長(zhǎng)短廣狹厚薄粗細(xì)剛?cè)?,猶算學(xué)家之有線面體也;勢(shì)者,斂舒伸縮進(jìn)退起伏之有盛衰也”。故而“脈有四種,位數(shù)形勢(shì)而已”[1]。位、數(shù)、形、勢(shì)4個(gè)診脈要點(diǎn)中,脈數(shù)最容易測(cè)量,不同醫(yī)生之間的判讀一致性較高,因此近年脈象的客觀化研究重點(diǎn)集中在對(duì)脈位、脈形、脈勢(shì)的測(cè)量上。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中超聲波檢查原理是用弱超聲波照射到身體上,將組織反射波(echo)進(jìn)行圖像化處理。近年研究[2-4]顯示,超聲技術(shù)可以很好地將中醫(yī)的脈象轉(zhuǎn)換為可視化圖像。

        1.1 對(duì)脈位的顯像超聲技術(shù)可清楚顯示橈動(dòng)脈的形態(tài)和位置,醫(yī)生可利用儀器測(cè)量出寸、關(guān)、尺3 個(gè)部位的橈動(dòng)脈血管壁距體表皮膚的距離。對(duì)健康人群進(jìn)行普查,確定了這三段距離的正常范圍后,便可鑒別正常脈位與浮脈、沉脈。見圖1。

        1.2 對(duì)脈形的顯像不同部位的橈動(dòng)脈,可通過超聲測(cè)定其直徑,以健康人為標(biāo)準(zhǔn)確立橈動(dòng)脈管徑參考范圍后,便可識(shí)別出細(xì)脈和大脈。見圖2。

        圖2 橈動(dòng)脈橫切面

        1.3 對(duì)脈勢(shì)的顯像“脈勢(shì)”特征的提取是脈診研究的難點(diǎn),“勢(shì)”是脈動(dòng)應(yīng)指力量的變化程度、變化率和變化趨勢(shì),包括力度、流利度、緊張度。脈力的強(qiáng)弱分為實(shí)、中、虛3 個(gè)層次,流利度分為滑、中、澀3 個(gè)層次,緊張度分為柔、中、弦勁3 個(gè)層次[5]。傳統(tǒng)的壓力脈圖儀已能檢測(cè)橈動(dòng)脈發(fā)出的壓力搏動(dòng)信息,而彩超則能更好地顯示血管壁的緊張度和血液運(yùn)行的流利度。

        1.3.1 緊張度 脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity,PWV)能準(zhǔn)確反映動(dòng)脈彈性,是臨床評(píng)價(jià)動(dòng)脈彈性的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。PWV值減小,則血管順應(yīng)性好;PWV 值增大,則動(dòng)脈管壁硬度增加、順應(yīng)性差。目前國(guó)外已有研究者將PWV 技術(shù)用于橈動(dòng)脈彈性的測(cè)量[7]。

        1.3.2 流利度 超聲多普勒頻移法是目前臨床最普遍采用的血流速度檢測(cè)方法,其利用多普勒效應(yīng)檢查心臟、血管運(yùn)動(dòng)狀態(tài)以及血液流動(dòng)狀態(tài),對(duì)人體無(wú)損傷且能進(jìn)行實(shí)時(shí)測(cè)量[8]。國(guó)內(nèi)已有研究者利用超聲設(shè)備對(duì)正常成人寸口脈的血流速度、加速度、阻力指數(shù)及流速比進(jìn)行了測(cè)量,以反應(yīng)脈動(dòng)的流暢程度[9]。見圖3。

        圖3 超聲測(cè)定血流速度

        2 超聲技術(shù)用于脈診研究的不足

        雖然超聲影像相對(duì)于傳統(tǒng)壓力脈圖,在對(duì)脈象的動(dòng)態(tài)顯影上有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì),但目前仍未被應(yīng)用于臨床判斷脈象。究其原因,可能受制于測(cè)量誤差較難控制、檢查費(fèi)用偏高與缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”等。

        2.1 測(cè)量誤差較難控制由于寸口部的橈動(dòng)脈直徑以及橈動(dòng)脈至皮膚的距離較短,只有幾毫米,而普通彩超儀測(cè)量的精確度有限,所以檢測(cè)結(jié)果很容易受操作人員的影響而發(fā)生偏倚,測(cè)量的精確性問題有待運(yùn)用更高精密度的彩超儀器進(jìn)行解決,但檢查成本會(huì)相應(yīng)增高。

        2.2 檢查費(fèi)用偏高與傳統(tǒng)脈象儀檢測(cè)相比,超聲檢查價(jià)格較貴?;颊咴谡麄€(gè)治療過程中,需要接受多次脈象檢查以判斷病情變化,總計(jì)費(fèi)用高,如何降低檢查費(fèi)用是研究者需要考慮的問題。

        2.3 缺乏用于對(duì)照的金標(biāo)準(zhǔn)由于缺乏脈象評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn),超聲檢查所發(fā)現(xiàn)的異常血管/血液物理參數(shù)至今尚未與異常脈象建立起對(duì)應(yīng)關(guān)系?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以組織活檢、手術(shù)探查、尸檢等作為金標(biāo)準(zhǔn),建立起了異常物理參數(shù)與器官病理改變的對(duì)應(yīng)關(guān)系。傳統(tǒng)中醫(yī)無(wú)法照搬這套模式,需要建立具有中醫(yī)自身特色的金標(biāo)準(zhǔn)。

        3 超聲診脈研究方法探討

        3.1 基于專家共識(shí)明確每種脈象的實(shí)質(zhì)古人并未說(shuō)明每一種脈象所對(duì)應(yīng)的客觀物理性質(zhì)是什么,他們只描述了一種診脈的主觀感覺,筆者認(rèn)為,若想構(gòu)建中醫(yī)脈診的“金標(biāo)準(zhǔn)”,將古人對(duì)脈象體會(huì)的文字描述轉(zhuǎn)換為規(guī)范數(shù)學(xué)語(yǔ)言,需要依靠專家共識(shí)來(lái)實(shí)現(xiàn)。以確定弦脈的金標(biāo)準(zhǔn)為例,可以在全國(guó)范圍內(nèi)邀請(qǐng)多名具有數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)的名老中醫(yī)組成專家組,同時(shí)招募一批患者及健康者作為研究對(duì)象。由專家組共同為研究對(duì)象診脈,將所有專家一致判斷為弦脈的患者及平脈的健康者篩選出,對(duì)他們的寸口脈進(jìn)行超聲檢測(cè),比較弦脈組與平脈組之間血管/血液物理參數(shù)的差異。比如結(jié)果可能顯示為弦脈組較平脈組PWV明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,便可認(rèn)為PWV 與弦脈存在關(guān)聯(lián)(以上為假設(shè))。同理可建立其余脈象與血管/血液物理性質(zhì)的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

        3.2 建立各項(xiàng)觀測(cè)指標(biāo)的正常參考范圍明確每種脈象所對(duì)應(yīng)的物理性質(zhì)后,需確立該物理性質(zhì)指標(biāo)的正常參考范圍。在制定醫(yī)學(xué)參考值范圍時(shí)應(yīng)確定以下幾個(gè)方面:

        3.2.1 抽取足夠例數(shù)的同質(zhì)“正常人”樣本 制定醫(yī)學(xué)參考值范圍,其目的是作為臨床判定個(gè)體正常與否的參考標(biāo)準(zhǔn),制定時(shí)必須抽取足夠例數(shù)的同質(zhì)“正常人”作為樣本,為了排除亞健康人群的影響,“正常人”的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各項(xiàng)常規(guī)體檢指標(biāo)正常,同時(shí)受檢者主觀感覺良好,飲食、睡眠、二便均正常。

        3.2.2 確定具有實(shí)際意義的統(tǒng)一測(cè)量標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)樣本中個(gè)體指標(biāo)的測(cè)量應(yīng)采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)與臨床所用方法一致,這樣在應(yīng)用醫(yī)學(xué)參考值范圍時(shí)才可避免由于方法不同所產(chǎn)生的偏差。

        3.2.3 根據(jù)指標(biāo)的性質(zhì)確定是否要分組 由于有些醫(yī)學(xué)指標(biāo)在不同的人群間(如性別、不同年齡段等)有所不同,所以在制定醫(yī)學(xué)參考值范圍時(shí),應(yīng)首先確定指標(biāo)是否存在人群差異,若是,則應(yīng)分為不同的組分別制定醫(yī)學(xué)參考值范圍。

        3.2.4 根據(jù)指標(biāo)含義決定單、雙側(cè)范圍 若一個(gè)指標(biāo)過大、過小均為異常,則應(yīng)確定既有上限又有下限的雙側(cè)醫(yī)學(xué)參考值范圍;若一個(gè)指標(biāo)僅過大為異常,則只需要確定上限的單側(cè)醫(yī)學(xué)參考值范圍,反之亦然。

        3.2.5 選擇適當(dāng)?shù)膮⒖贾捣秶?在制定醫(yī)學(xué)參考值范圍時(shí),可根據(jù)需要選擇適當(dāng)?shù)膮⒖贾捣秶?,常?5%或99%醫(yī)學(xué)參考值范圍。

        3.2.6 根據(jù)資料的分布類型選擇計(jì)算醫(yī)學(xué)參考值范圍的方法 對(duì)服從正態(tài)分布的指標(biāo),可采用正態(tài)分布法計(jì)算參考值范圍,按其給定的百分范圍計(jì)算;如果資料為偏態(tài)分布,可按百分位數(shù)法計(jì)算醫(yī)學(xué)參考值范圍[10]。

        4 結(jié)語(yǔ)

        脈象是綜合心臟和血管的舒縮運(yùn)動(dòng)、血管的彈性振動(dòng),以及在手指壓力干擾下血流和血管運(yùn)動(dòng)變化所產(chǎn)生的多種信息作用在寸口處,使醫(yī)者指下產(chǎn)生連續(xù)的空間立體感[11]。超聲檢查在顯示血管形態(tài)、評(píng)估血管功能、檢測(cè)血管病變等方面具有早期、無(wú)創(chuàng)、直觀、敏感和操作方便等優(yōu)點(diǎn),在中醫(yī)脈診的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化研究中具有廣闊的應(yīng)用前景。目前超聲技術(shù)用于脈象研究亟待解決的問題為如何建立脈象與物理性質(zhì)指標(biāo)的對(duì)應(yīng)關(guān)系,專家共識(shí)是最符合中醫(yī)特色“金標(biāo)準(zhǔn)”的確立方法。一旦明確各種脈象所特有的物理性質(zhì),中醫(yī)脈象便可像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種指標(biāo)一樣進(jìn)行精確測(cè)量,從而實(shí)現(xiàn)真正意義上的中醫(yī)診斷現(xiàn)代化。

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