朱 可，李煒弘

成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075

脈診是醫(yī)生通過手指觸摸患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)而獲得關(guān)鍵診斷信息的重要手段，由于不同醫(yī)生感覺器官敏感性的差異，對(duì)同一個(gè)患者不同的醫(yī)生可能會(huì)得出不同的脈診結(jié)論，從而影響診斷信息的客觀性。如何用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法對(duì)中醫(yī)脈象進(jìn)行客觀表達(dá)，是學(xué)者們一直研究的課題。經(jīng)過數(shù)十年的探索，壓力脈圖在脈診客觀化研究中的應(yīng)用取得了進(jìn)展。但是，動(dòng)脈脈搏除發(fā)出壓力搏動(dòng)的信息外，還有管腔容積、血流速度、脈管的三維運(yùn)動(dòng)等多種信息，這些信息僅用壓力脈圖難以全面反映，需要配合其他方法進(jìn)行脈象研究。隨著醫(yī)學(xué)超聲顯像技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)超聲檢測(cè)出的某些物理參數(shù)的變化可以反映組織器官活體解剖學(xué)和某些生理功能情況的信息。由于其直觀無(wú)創(chuàng)傷，可重復(fù)性高，特別是能進(jìn)行定量分析，近年來(lái)在脈象客觀化研究中日益受到重視，并取得了一定進(jìn)展。為了促進(jìn)超聲診脈的臨床應(yīng)用，現(xiàn)就基于超聲技術(shù)揭示中醫(yī)脈象的研究方法進(jìn)行探討。

1 超聲技術(shù)用于脈診研究的可行性

晚清醫(yī)家周學(xué)海曰：“蓋求明脈理者，須將位、數(shù)、形、勢(shì)四字講得真切，便于百脈無(wú)所不賅，不必立二十八脈之名可也”。具體闡述為“位者，浮沉尺寸也；數(shù)者，遲數(shù)結(jié)促也；形者，長(zhǎng)短廣狹厚薄粗細(xì)剛?cè)?，猶算學(xué)家之有線面體也；勢(shì)者，斂舒伸縮進(jìn)退起伏之有盛衰也”。故而“脈有四種，位數(shù)形勢(shì)而已”［1］。位、數(shù)、形、勢(shì)4個(gè)診脈要點(diǎn)中，脈數(shù)最容易測(cè)量，不同醫(yī)生之間的判讀一致性較高，因此近年脈象的客觀化研究重點(diǎn)集中在對(duì)脈位、脈形、脈勢(shì)的測(cè)量上。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中超聲波檢查原理是用弱超聲波照射到身體上，將組織反射波（echo）進(jìn)行圖像化處理。近年研究［2-4］顯示，超聲技術(shù)可以很好地將中醫(yī)的脈象轉(zhuǎn)換為可視化圖像。

1.1 對(duì)脈位的顯像超聲技術(shù)可清楚顯示橈動(dòng)脈的形態(tài)和位置，醫(yī)生可利用儀器測(cè)量出寸、關(guān)、尺3 個(gè)部位的橈動(dòng)脈血管壁距體表皮膚的距離。對(duì)健康人群進(jìn)行普查，確定了這三段距離的正常范圍后，便可鑒別正常脈位與浮脈、沉脈。見圖1。

1.2 對(duì)脈形的顯像不同部位的橈動(dòng)脈，可通過超聲測(cè)定其直徑，以健康人為標(biāo)準(zhǔn)確立橈動(dòng)脈管徑參考范圍后，便可識(shí)別出細(xì)脈和大脈。見圖2。

圖2 橈動(dòng)脈橫切面

1.3 對(duì)脈勢(shì)的顯像“脈勢(shì)”特征的提取是脈診研究的難點(diǎn)，“勢(shì)”是脈動(dòng)應(yīng)指力量的變化程度、變化率和變化趨勢(shì)，包括力度、流利度、緊張度。脈力的強(qiáng)弱分為實(shí)、中、虛3 個(gè)層次，流利度分為滑、中、澀3 個(gè)層次，緊張度分為柔、中、弦勁3 個(gè)層次［5］。傳統(tǒng)的壓力脈圖儀已能檢測(cè)橈動(dòng)脈發(fā)出的壓力搏動(dòng)信息，而彩超則能更好地顯示血管壁的緊張度和血液運(yùn)行的流利度。

1.3.1 緊張度 脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity，PWV）能準(zhǔn)確反映動(dòng)脈彈性，是臨床評(píng)價(jià)動(dòng)脈彈性的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。PWV值減小，則血管順應(yīng)性好；PWV 值增大，則動(dòng)脈管壁硬度增加、順應(yīng)性差。目前國(guó)外已有研究者將PWV 技術(shù)用于橈動(dòng)脈彈性的測(cè)量［7］。

1.3.2 流利度 超聲多普勒頻移法是目前臨床最普遍采用的血流速度檢測(cè)方法，其利用多普勒效應(yīng)檢查心臟、血管運(yùn)動(dòng)狀態(tài)以及血液流動(dòng)狀態(tài)，對(duì)人體無(wú)損傷且能進(jìn)行實(shí)時(shí)測(cè)量［8］。國(guó)內(nèi)已有研究者利用超聲設(shè)備對(duì)正常成人寸口脈的血流速度、加速度、阻力指數(shù)及流速比進(jìn)行了測(cè)量，以反應(yīng)脈動(dòng)的流暢程度［9］。見圖3。

圖3 超聲測(cè)定血流速度

2 超聲技術(shù)用于脈診研究的不足

雖然超聲影像相對(duì)于傳統(tǒng)壓力脈圖，在對(duì)脈象的動(dòng)態(tài)顯影上有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但目前仍未被應(yīng)用于臨床判斷脈象。究其原因，可能受制于測(cè)量誤差較難控制、檢查費(fèi)用偏高與缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”等。

2.1 測(cè)量誤差較難控制由于寸口部的橈動(dòng)脈直徑以及橈動(dòng)脈至皮膚的距離較短，只有幾毫米，而普通彩超儀測(cè)量的精確度有限，所以檢測(cè)結(jié)果很容易受操作人員的影響而發(fā)生偏倚，測(cè)量的精確性問題有待運(yùn)用更高精密度的彩超儀器進(jìn)行解決，但檢查成本會(huì)相應(yīng)增高。

2.2 檢查費(fèi)用偏高與傳統(tǒng)脈象儀檢測(cè)相比，超聲檢查價(jià)格較貴?；颊咴谡麄€(gè)治療過程中，需要接受多次脈象檢查以判斷病情變化，總計(jì)費(fèi)用高，如何降低檢查費(fèi)用是研究者需要考慮的問題。

2.3 缺乏用于對(duì)照的金標(biāo)準(zhǔn)由于缺乏脈象評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查所發(fā)現(xiàn)的異常血管/血液物理參數(shù)至今尚未與異常脈象建立起對(duì)應(yīng)關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以組織活檢、手術(shù)探查、尸檢等作為金標(biāo)準(zhǔn)，建立起了異常物理參數(shù)與器官病理改變的對(duì)應(yīng)關(guān)系。傳統(tǒng)中醫(yī)無(wú)法照搬這套模式，需要建立具有中醫(yī)自身特色的金標(biāo)準(zhǔn)。

3 超聲診脈研究方法探討

3.1 基于專家共識(shí)明確每種脈象的實(shí)質(zhì)古人并未說(shuō)明每一種脈象所對(duì)應(yīng)的客觀物理性質(zhì)是什么，他們只描述了一種診脈的主觀感覺，筆者認(rèn)為，若想構(gòu)建中醫(yī)脈診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，將古人對(duì)脈象體會(huì)的文字描述轉(zhuǎn)換為規(guī)范數(shù)學(xué)語(yǔ)言，需要依靠專家共識(shí)來(lái)實(shí)現(xiàn)。以確定弦脈的金標(biāo)準(zhǔn)為例，可以在全國(guó)范圍內(nèi)邀請(qǐng)多名具有數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)的名老中醫(yī)組成專家組，同時(shí)招募一批患者及健康者作為研究對(duì)象。由專家組共同為研究對(duì)象診脈，將所有專家一致判斷為弦脈的患者及平脈的健康者篩選出，對(duì)他們的寸口脈進(jìn)行超聲檢測(cè)，比較弦脈組與平脈組之間血管/血液物理參數(shù)的差異。比如結(jié)果可能顯示為弦脈組較平脈組PWV明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，便可認(rèn)為PWV 與弦脈存在關(guān)聯(lián)（以上為假設(shè)）。同理可建立其余脈象與血管/血液物理性質(zhì)的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

3.2 建立各項(xiàng)觀測(cè)指標(biāo)的正常參考范圍明確每種脈象所對(duì)應(yīng)的物理性質(zhì)后，需確立該物理性質(zhì)指標(biāo)的正常參考范圍。在制定醫(yī)學(xué)參考值范圍時(shí)應(yīng)確定以下幾個(gè)方面：

3.2.1 抽取足夠例數(shù)的同質(zhì)“正常人”樣本 制定醫(yī)學(xué)參考值范圍，其目的是作為臨床判定個(gè)體正常與否的參考標(biāo)準(zhǔn)，制定時(shí)必須抽取足夠例數(shù)的同質(zhì)“正常人”作為樣本，為了排除亞健康人群的影響，“正常人”的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各項(xiàng)常規(guī)體檢指標(biāo)正常，同時(shí)受檢者主觀感覺良好，飲食、睡眠、二便均正常。

3.2.2 確定具有實(shí)際意義的統(tǒng)一測(cè)量標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)樣本中個(gè)體指標(biāo)的測(cè)量應(yīng)采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)與臨床所用方法一致，這樣在應(yīng)用醫(yī)學(xué)參考值范圍時(shí)才可避免由于方法不同所產(chǎn)生的偏差。

3.2.3 根據(jù)指標(biāo)的性質(zhì)確定是否要分組 由于有些醫(yī)學(xué)指標(biāo)在不同的人群間（如性別、不同年齡段等）有所不同，所以在制定醫(yī)學(xué)參考值范圍時(shí)，應(yīng)首先確定指標(biāo)是否存在人群差異，若是，則應(yīng)分為不同的組分別制定醫(yī)學(xué)參考值范圍。

3.2.4 根據(jù)指標(biāo)含義決定單、雙側(cè)范圍 若一個(gè)指標(biāo)過大、過小均為異常，則應(yīng)確定既有上限又有下限的雙側(cè)醫(yī)學(xué)參考值范圍；若一個(gè)指標(biāo)僅過大為異常，則只需要確定上限的單側(cè)醫(yī)學(xué)參考值范圍，反之亦然。

3.2.5 選擇適當(dāng)?shù)膮⒖贾捣秶?在制定醫(yī)學(xué)參考值范圍時(shí)，可根據(jù)需要選擇適當(dāng)?shù)膮⒖贾捣秶?，常?5%或99%醫(yī)學(xué)參考值范圍。

3.2.6 根據(jù)資料的分布類型選擇計(jì)算醫(yī)學(xué)參考值范圍的方法 對(duì)服從正態(tài)分布的指標(biāo)，可采用正態(tài)分布法計(jì)算參考值范圍，按其給定的百分范圍計(jì)算；如果資料為偏態(tài)分布，可按百分位數(shù)法計(jì)算醫(yī)學(xué)參考值范圍［10］。

4 結(jié)語(yǔ)

脈象是綜合心臟和血管的舒縮運(yùn)動(dòng)、血管的彈性振動(dòng)，以及在手指壓力干擾下血流和血管運(yùn)動(dòng)變化所產(chǎn)生的多種信息作用在寸口處，使醫(yī)者指下產(chǎn)生連續(xù)的空間立體感［11］。超聲檢查在顯示血管形態(tài)、評(píng)估血管功能、檢測(cè)血管病變等方面具有早期、無(wú)創(chuàng)、直觀、敏感和操作方便等優(yōu)點(diǎn)，在中醫(yī)脈診的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化研究中具有廣闊的應(yīng)用前景。目前超聲技術(shù)用于脈象研究亟待解決的問題為如何建立脈象與物理性質(zhì)指標(biāo)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，專家共識(shí)是最符合中醫(yī)特色“金標(biāo)準(zhǔn)”的確立方法。一旦明確各種脈象所特有的物理性質(zhì)，中醫(yī)脈象便可像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種指標(biāo)一樣進(jìn)行精確測(cè)量，從而實(shí)現(xiàn)真正意義上的中醫(yī)診斷現(xiàn)代化。