張宗恒 楊金福 盧韶華

慢性硬膜下血腫（Chronic Subdural Haematoma,CSDH）多見(jiàn)于老年人，其中16%～20%為雙側(cè)CSDH[1]，尤其是75歲以上以及凝血機(jī)制障礙的病人，更為常見(jiàn)[2]。鉆孔引流術(shù)是治療CSDH 的主要方式[3]。2015 年1 月至2019 年1 月鉆孔引流術(shù)治療雙側(cè)CSDH共26例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲；符合雙側(cè)幕上CSDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，術(shù)前無(wú)昏迷，術(shù)前頭部CT 示中線移位＜1 cm；接受鉆孔引流術(shù)治療；術(shù)后常規(guī)口服阿托伐他汀滿5 周；術(shù)后隨訪資料及影像資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：CSDH 并急性出血；有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)。

納入符合標(biāo)準(zhǔn)的CSDH共26例，其中16例一期完成雙側(cè)鉆孔引流術(shù)（一期組），10例分期完成雙側(cè)鉆孔引流術(shù)（分期組）。兩組性別、年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、抗凝藥物服用史等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

1.2 手術(shù)治療 采取側(cè)臥位，選取頂結(jié)節(jié)附近血腫最厚區(qū)域?yàn)殂@孔部位，一般鉆一個(gè)孔，使其位于最高點(diǎn)，圍繞鉆孔部位做冠狀直切口，長(zhǎng)約3 cm，全層切開(kāi)至顱骨并將傷口撐開(kāi)。鉆孔后可用咬骨鉗適當(dāng)擴(kuò)大骨孔，直徑約1.5 cm。硬膜外止血徹底后，從切口向枕后旁開(kāi)2 cm 皮下引出硅膠引流管，尾端夾閉，前端保留足夠長(zhǎng)度?！?”字型逐層挑開(kāi)硬膜并分離至血腫膜，引流管前端往額葉方向輕柔捅破血腫膜置入約4 cm，確定引流管通暢，縫合傷口并固定引流管，外接密閉引流系統(tǒng)。一般情況下，不常規(guī)作術(shù)中灌洗。一期組完成一側(cè)鉆孔引流術(shù)后，緊接著變換體位，對(duì)側(cè)行對(duì)側(cè)鉆孔引流術(shù)。分期組先行血腫量多的一側(cè)鉆孔引流術(shù)，術(shù)后根據(jù)引流情況及復(fù)查頭部CT情況，在拔除首次手術(shù)引流管后再行對(duì)側(cè)鉆孔引流術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后采取頭低腳高臥位，在心臟條件允許的情況下，每日輸?shù)葷B液2 000～3 000 ml促進(jìn)腦組織復(fù)張。引流瓶位置略低于切口位置5～10 cm。術(shù)后口服阿托伐他?。?0 mg/d）。術(shù)后3 d 內(nèi)、術(shù)后7～14 d 以及術(shù)14～30 d 至少?gòu)?fù)查一次頭部CT（一個(gè)月內(nèi)至少?gòu)?fù)查三次）。若CT示腦組織復(fù)張滿意或血腫殘留＜10 ml，考慮拔除引流管；若血腫殘留留較多，延長(zhǎng)引流管留置時(shí)間，予尿激酶2 萬(wàn)U（1 次/12 h），在引流量明顯減少且顏色變淡時(shí)，復(fù)查CT 考慮拔管。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間（分期手術(shù)為兩次總手術(shù)時(shí)間）、住院天數(shù)、引流管留置時(shí)間（分期手術(shù)為兩次總的帶管時(shí)間）、氣顱發(fā)生率、血腫復(fù)發(fā)率以及術(shù)后1個(gè)月Markwalder 評(píng)分[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05差異為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組病人基線資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)死亡病例及顱內(nèi)感染病例。一期組術(shù)后發(fā)生氣顱5 例（31.2%，5/16），血腫復(fù)發(fā)3例（18.7%，3/16）。分期組未發(fā)現(xiàn)氣顱及血腫復(fù)發(fā)。兩組術(shù)后氣顱發(fā)生率、血腫復(fù)發(fā)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)后臨床效比較 一期組住院時(shí)間[（11.6±3.6）d]較分期組[（14.7±2.2）d]明顯縮短（P＜0.05）。一期組手術(shù)時(shí)間[（82.9±5.1）min]、引流管留置時(shí)間[（5.9±1.9）d]與分期組[分別為（81.3±20.8）min、（6.8±2.3）d]均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

術(shù)后1個(gè)月，一期組Markwalder 評(píng)分0分9例，1分4例，2分2例，3分1例，分期組0分7例，1分2例，2 分1 例。兩組術(shù)后Markwalder 評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

本文結(jié)果顯示一期手術(shù)和分期手術(shù)后1 個(gè)月Markwalder 評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說(shuō)明手術(shù)分期本身并不能改變雙側(cè)SDH 的總體預(yù)后。但是一期手術(shù)可縮短3 d左右住院時(shí)間；與術(shù)前預(yù)估不一致的是，一期手術(shù)并不能降低引流管留置時(shí)間（P＞0.05）。Torihashi 等[6]認(rèn)為老年雙側(cè)CSDH 病人多數(shù)腦萎縮明顯，腦組織術(shù)后復(fù)張較慢。一期手術(shù)同時(shí)行雙側(cè)血腫引流術(shù)可能較單側(cè)引流更不利于腦組織復(fù)張，在腦組織未充分復(fù)張的情況下，血腫殘余較多，會(huì)增加引流管留置時(shí)間。

另外，本文并未發(fā)現(xiàn)分期手術(shù)病人一側(cè)血腫減壓后對(duì)側(cè)血腫明顯擴(kuò)大情況。這可能由于CSDH并不象急性硬膜下血腫存在活動(dòng)性動(dòng)脈出血點(diǎn)[7]，而通過(guò)自然引流并不會(huì)急劇改變局部顱腔壓力。同時(shí)輔以適當(dāng)藥物治療控制局部血管炎癥反應(yīng)也有利于避免這一情況。本文3例分期手術(shù)病人首次手術(shù)完成優(yōu)勢(shì)血腫側(cè)引流后，通過(guò)藥物治療，對(duì)側(cè)血腫未再進(jìn)一步擴(kuò)大，病人癥狀好轉(zhuǎn)后家屬不愿再行手術(shù)治療，隨訪1 個(gè)月血腫較前縮小。研究表明，阿托伐他汀治療CSDH，可減少血腫復(fù)發(fā)及再次手術(shù)治療的幾率[8]。因此，我們認(rèn)為如果雙側(cè)CSDH，在優(yōu)勢(shì)血腫鉆孔引流后情況平穩(wěn)且對(duì)側(cè)血腫沒(méi)有擴(kuò)大，予以阿托伐他汀藥物治療并觀察也是一個(gè)選擇。

綜上所述，一期和分期完成雙側(cè)鉆孔引流術(shù)，均可有效治療老年雙側(cè)慢性硬膜下血腫，但一期手術(shù)可縮短住院時(shí)間。