于貝貝 荊林凱 王 勁 王貴懷

脊髓毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（pilocytic astrocytoma，PA）生長隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前誤診率較高。脊髓PA 為WHO 分級Ⅰ級，在保護(hù)脊髓神經(jīng)功能的前提下全切除/近全切除腫瘤，大多預(yù)后良好，術(shù)后放化療仍有爭議[1]。本文回顧性分析12例脊髓原發(fā)性PA的臨床資料，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2020年1月共收治原發(fā)性脊髓膠質(zhì)瘤308例，PA 共12例，占3.9%，其中男8例，女4 例；年齡1～56 歲，平均（27.4±17.2）歲。以脊髓壓迫癥狀為主，主要為疼痛、麻木、肢體無力、大小便障礙、呼吸困難；病程4～180 個(gè)月，平均（45.0±48.1）個(gè)月。4例曾在外院接受治療，其中2例行腫瘤活檢術(shù)，部分切除減壓；1例行大部切除術(shù)及術(shù)后化療；1例行γ刀治療。12例具體情況見表1。

1.2 影像學(xué)資料 術(shù)前均行全脊柱MRI 平掃+增強(qiáng)檢查，腫瘤主體主要位于頸胸段，受累脊髓節(jié)段2～11個(gè)（平均5.3個(gè)）。MRI可見脊髓增粗，腫瘤信號(hào)呈等或長T1、長T2信號(hào)；增強(qiáng)后10 例表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，1例呈環(huán)形強(qiáng)化，1例無明顯強(qiáng)化。5例腫瘤周圍水腫明顯，中央管擴(kuò)張伴有脊髓空洞形成，其中1例合并有小腦扁桃體下疝畸形；2例腫瘤主體內(nèi)有出血及含鐵血黃素沉積。

1.3 治療方法 全麻下行脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)。術(shù)中結(jié)合實(shí)時(shí)神經(jīng)電生理監(jiān)測記錄體感誘發(fā)電位及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。術(shù)后常規(guī)給予激素減輕脊髓水腫、抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)等對癥治療。術(shù)后3、6、12個(gè)月定期復(fù)查MRI 評估腫瘤切除狀態(tài)及有無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，1年后每年復(fù)查一次MRI，如有新發(fā)癥狀及時(shí)復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理結(jié)果8例腫瘤全切除，4例大部分切除；除1例行椎板切除術(shù)外，其余11例均行椎板成形術(shù)。1例術(shù)后出現(xiàn)壓瘡、切口愈合不良，經(jīng)抗感染、定期換藥、控制血糖等治療后好轉(zhuǎn)出院，其余11 例無并發(fā)癥。

病理檢查顯示，腫瘤大體觀上呈紅褐色或灰黃色，質(zhì)地糟脆，部分可見囊變。顯微鏡下觀察可見腫瘤細(xì)胞密度中等，細(xì)胞核小，圓形，間質(zhì)粘液樣，局部微囊變，散在嗜酸性顆粒小體，核分裂像罕見，血管增生、擴(kuò)張充血并出血，局部可見微血管增生，致密區(qū)可見Rothental 纖維；免疫組化染色顯示12 例GFAP均陽性，4例P53陽性，2例H3-K27M陽性，Ki-67增殖指數(shù)在0～7%。

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪6～54個(gè)月，平均（29.3±16.1）個(gè)月。末次隨訪，5 例脊髓功能較術(shù)前改善，7 例無變化。隨訪觀察期間未見腫瘤復(fù)發(fā)及播散。

3 討論

3.1 流行病學(xué)及臨床特征 脊髓PA主要見于兒童和青少年，約占小兒脊髓髓內(nèi)腫瘤的60%[2，3]。在成人中，室管膜瘤是最常見的脊髓髓內(nèi)腫瘤類型，PA 并不多見。本文12例脊髓PA約占同期原發(fā)性脊髓膠質(zhì)瘤的3.8%；此外，病人平均年齡27.4歲，但多數(shù)病程較長，4例存在二次手術(shù)入院。

表1 本文12例脊髓毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤具體情況

圖1 頸4～6 脊髓毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤手術(shù)前后影像表現(xiàn)

脊髓PA癥狀不典型且生長隱匿，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年才發(fā)生進(jìn)展。脊髓PA占位的節(jié)段不同，神經(jīng)功能缺損癥狀也差異較大，主要包括疼痛、運(yùn)動(dòng)能力下降、肢體僵硬、感覺障礙和棘突旁肌痙攣[1]。此外，處于青春期的PA 病人可出現(xiàn)進(jìn)行性脊柱側(cè)彎或步態(tài)障礙，在腫瘤發(fā)展晚期可出現(xiàn)括約肌功能障礙。本文12 例中，6 例累及高頸髓，多以頸痛為首發(fā)癥狀，其中2例出現(xiàn)呼吸困難。

3.2 影像學(xué)及病理學(xué)特征 脊髓PA的主要影像學(xué)檢查方法為MRI，但由于其臨床特征及影像學(xué)特征特異性較差，需要進(jìn)一步與室管膜瘤、血管母細(xì)胞瘤、毛粘液樣型星形細(xì)胞瘤等髓內(nèi)占位相鑒別。PA 的MRI 表現(xiàn)多樣，可伴有囊變、出血和脊髓空洞形成[4]。整體而言，脊髓PA 的MRI T1加權(quán)像為等信號(hào)或低信號(hào)，而T2加權(quán)像為高信號(hào)；增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為均勻或不均勻強(qiáng)化，當(dāng)腫瘤伴囊腫或壞死區(qū)域出血時(shí)，會(huì)出現(xiàn)異質(zhì)性或環(huán)形強(qiáng)化。

脊髓PA確診依賴病理學(xué)檢查。PA具有典型的雙相結(jié)構(gòu)：密集區(qū)的梭形細(xì)胞含有Rosenthal 纖維，而疏松區(qū)的多極細(xì)胞則具有微囊和嗜酸性顆粒。在組織學(xué)上，脊髓PA 還需與毛粘液樣型星形細(xì)胞瘤（pilomyxiod astrocytoma，PMA）鑒別。與PA 相比，PMA 擁有較多的黏液樣背景，但缺乏典型的雙相結(jié)構(gòu)，通常沒有Rosenthal 纖維和嗜酸性顆粒[5]。PMA的發(fā)病年齡通常較PA 年輕，預(yù)后相對較差，2007 年版WHO 分類為Ⅱ級，2016 年版WHO 分級未將其進(jìn)行分級。本文1例初步病理診斷為反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞膠質(zhì)增生，1例伴有局灶性PMA增生。

3.3 治療方式及預(yù)后分析 對于低級別脊髓PA，手術(shù)切除為首選治療方式，但腫瘤切除程度是否可以提高病人總體生存率尚無明確共識(shí)。對于脊髓髓內(nèi)腫瘤，術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)功能是術(shù)后功能預(yù)后的最佳評價(jià)指標(biāo)，手術(shù)切除的目的也在于改善神經(jīng)功能[6]。在神經(jīng)電生理監(jiān)測和術(shù)中熒光血管造影技術(shù)的保障下，本文12 例脊髓PA 中，8 例全切除，4 例大部分切除；此外，2例于外院行部分切除減壓后癥狀加重，在我院完全切除腫瘤后，神經(jīng)功能均較術(shù)前明顯改善。因此，我們推薦在早期盡可能保留脊髓功能的前提下盡可能多地切除腫瘤。

脊髓PA 的輔助治療目前存在爭議。Aryan 等[7]報(bào)道2例PA轉(zhuǎn)移的病例，應(yīng)用替莫唑胺的化療方案后2 年未發(fā)生進(jìn)展。但本文1 例在外院大部分切除腫瘤后行3 個(gè)療程替莫唑胺化療，5 年后復(fù)發(fā)（圖1）。由于針對脊髓PA化療的病例有限，化療有效性有待于進(jìn)一步研究。本文12例腫瘤切除后，未進(jìn)行放療；1 例在外院曾行放療，手術(shù)難度增大。因此，我們不建議術(shù)前進(jìn)行放療。此外，對于兒童，放療的副作用也是值得考慮的一個(gè)因素。

隨著分子檢測技術(shù)的發(fā)展，免疫組化分子標(biāo)志物也可反應(yīng)病人預(yù)后情況。ATRX表達(dá)缺失，NF-1、H3-K27M 和IDH1 突變被認(rèn)為是PA 的不良預(yù)后指標(biāo)[8]。Reers 等[9]報(bào)道1 例伴有H3-K27M 突變的脊髓PA，盡管接受手術(shù)和放療，11 個(gè)月后仍轉(zhuǎn)移至小腦。本文2例存在H3-K27M突變，盡管在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，但由于隨訪時(shí)間較短，仍需定期復(fù)查MRI。如果隨訪影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，且癥狀加重明顯，則應(yīng)考慮二次手術(shù)，以防腫瘤進(jìn)展。如果無法進(jìn)行手術(shù)切除，即使病變未進(jìn)展，也應(yīng)定期隨訪。