盧玉婷，陳敏儀

(東莞市人民醫(yī)院，東莞 523000)

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是指同時(shí)存在宮內(nèi)妊娠和異位妊娠，其中異位妊娠以輸卵管妊娠最常見(jiàn)。HP在自然妊娠中的發(fā)生率約為1/30 000。近年來(lái)，隨著IVF-ET在臨床上的廣泛應(yīng)用，接受IVF-ET后患者HP發(fā)生率約0.3%左右[1]。由于同時(shí)存在宮內(nèi)妊娠，導(dǎo)致醫(yī)生容易忽略異位妊娠的存在，出現(xiàn)漏診或診斷延遲，從而增加不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何正確處理異位妊娠且保護(hù)宮內(nèi)胎兒就顯得尤為重要。現(xiàn)對(duì)2014年3月至2019年6月在本院診治的體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)后宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠的50例患者進(jìn)行回顧性分析，探討宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠發(fā)生的相關(guān)影響因素及診治方法。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2014年3月至2019年6月于我院接受IVF-ET術(shù)后發(fā)生宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠的所有患者資料。共納入50例宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠患者；所有患者均經(jīng)病理證實(shí)。

二、研究方法

收集患者診療資料，包括臨床癥狀(下腹痛或腹脹、陰道流血)、陰道超聲表現(xiàn)、確診時(shí)間、治療方案(腔鏡手術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)、介入治療)以及妊娠結(jié)局(活產(chǎn)、繼續(xù)妊娠、流產(chǎn)、畸形引產(chǎn))等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者一般資料

2014年3月至2019年6月于我院接受IVF-ET治療的患者10 426例，術(shù)后發(fā)生HP患者59例，發(fā)生率0.57%(59/10 426)。其中，宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠患者50例，宮內(nèi)妊娠合并宮角妊娠患者7例，宮內(nèi)妊娠合并宮頸妊娠2例。所有手術(shù)患者均經(jīng)病理證實(shí)。

50例宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠患者的診療資料納入分析。患者平均年齡(33.5±6.2)歲(24～40歲)，體重指數(shù)(BMI)(22.9±3.4) kg/m2(17.2～26.7 kg/m2)，孕次(1.9±1.0)次(0～5次)，產(chǎn)次(0.3±0.2)次(0～1次)。18例(36.0%)患者有人工流產(chǎn)史，14例(28.0%)患者有異位妊娠史。鮮胚移植31例(62.0%)，凍融胚胎移植19例(38.0%)。移植2枚胚胎46例(92.0%)，移植3枚胚胎4例(8.0%)。所有患者均在移植后 14 d檢測(cè)血HCG陽(yáng)性，于移植后 28 d左右常規(guī)行陰道 B 超檢查證實(shí)臨床妊娠。

二、患者臨床癥狀及診斷

1.就診時(shí)臨床表現(xiàn)：10例(20.0%)無(wú)明顯癥狀，16例(32.0%)表現(xiàn)陰道流血，13例(26.0%)出現(xiàn)下腹痛或腹脹，11例(22.0%)出現(xiàn)陰道流血伴下腹痛或腹脹。

2.經(jīng)陰道超聲影像診斷：50例患者超聲診斷宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠時(shí)孕周為5.4～9.7周，平均確診孕周為(6.6±1.8)周。其中，31例患者首次超聲診斷宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠時(shí)孕周為(6.8±1.6)周；19例(38.0%)首次超聲未診斷宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠，孕周為(6.3±1.1)周。在19例首次超聲未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠的患者中，有9例(47.4%)陰道超聲提示雙側(cè)卵巢增大。異位妊娠超聲表現(xiàn)：1例妊娠囊、5例卵黃囊、6例胚芽、16例心管搏動(dòng)、22例為附件區(qū)混合性包塊。

3.手術(shù)及介入治療：手術(shù)及介入治療時(shí)探查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠12例，宮內(nèi)妊娠合并輸卵管壺腹部妊娠34例，宮內(nèi)妊娠合并輸卵管峽部妊娠4例。

三、治療方案

根據(jù)宮內(nèi)胚胎發(fā)育情況及異位妊娠位置選擇治療方式，包括46例進(jìn)行手術(shù)治療(39 例行腹腔鏡手術(shù)、7 例行經(jīng)腹手術(shù))，4 例行介入治療[超聲引導(dǎo)下異位妊娠囊內(nèi)KCl/甲氨蝶呤(MTX)注射治療或囊液抽吸減滅術(shù)](表1)。術(shù)前均予肌注20 mg黃體酮保胎治療，術(shù)后5 d復(fù)查子宮附件陰道超聲了解宮內(nèi)妊娠情況，顯示宮內(nèi)妊娠可見(jiàn)心管搏動(dòng)予出院。

表1 不同部位異位妊娠治療方式(n)

四、患者妊娠結(jié)局

1.總體資料：39例腹腔鏡手術(shù)中31例宮內(nèi)胎兒存活，隨訪(fǎng)妊娠結(jié)局為2例早產(chǎn)、24例足月活產(chǎn)、5例繼續(xù)妊娠；8例終止妊娠(7例流產(chǎn)、1例畸形引產(chǎn))。7例開(kāi)腹手術(shù)中3例宮內(nèi)妊娠足月活產(chǎn)，4例流產(chǎn)。4例介入治療中宮內(nèi)妊娠有1例早產(chǎn)、2例足月活產(chǎn)、1例流產(chǎn)。隨訪(fǎng)足月及早產(chǎn)嬰兒均健康狀況良好，未發(fā)現(xiàn)先天畸形。治療后宮內(nèi)妊娠總存活率為74.0%(37/50)(表2)。

表2 患者治療方式及妊娠結(jié)局(n)

2.不同輸卵管部位異位妊娠治療后的宮內(nèi)妊娠結(jié)局：50例患者經(jīng)治療處理異位妊娠病灶，根據(jù)不同輸卵管部位分為輸卵管間質(zhì)部組12例，輸卵管壺腹部組34例，輸卵管峽部組4例。3組間宮內(nèi)妊娠存活率、早產(chǎn)率、終止妊娠孕周、新生兒出生體重、新生兒1分鐘Apgar評(píng)分及并發(fā)癥總發(fā)生率比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

3.患者臨床特征與治療后宮內(nèi)妊娠結(jié)局的關(guān)系：除1例因胎兒畸形引產(chǎn)外，將剩余患者根據(jù)治療后是否流產(chǎn)分為流產(chǎn)組(n=12)與宮內(nèi)妊娠存活組(n=37)，分析患者臨床特征與兩種妊娠結(jié)局的關(guān)系。結(jié)果顯示，超聲表現(xiàn)、治療時(shí)孕周與妊娠結(jié)局有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)(P<0.05)；患者年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次、盆腔病變史、輸卵管手術(shù)史、移植胚胎類(lèi)型、臨床癥狀、宮外包塊平均直徑、異位妊娠部位及治療方式并不顯著影響妊娠結(jié)局(P>0.05)(表4)。

五、合并輸卵管間質(zhì)部異位妊娠者手術(shù)方式及宮內(nèi)妊娠結(jié)局

鑒于輸卵管間質(zhì)部異位妊娠的處理難度較大，故列出12例患者的具體手術(shù)方式及其治療后的宮內(nèi)妊娠結(jié)局(表5)。

表3 不同輸卵管部位異位妊娠治療后的宮內(nèi)妊娠結(jié)局比較[(-±s)，n(%)]

表4 患者臨床特征與治療后宮內(nèi)妊娠結(jié)局的關(guān)系分析[(-±s)，n(%)]

表5 合并輸卵管間質(zhì)部異位妊娠的手術(shù)方式及宮內(nèi)妊娠結(jié)局

討 論

自然妊娠狀態(tài)下，宮內(nèi)宮外同時(shí)發(fā)生妊娠的機(jī)率極低，隨著盆腔炎性疾病、輸卵管手術(shù)史、異位妊娠史、剖宮產(chǎn)次數(shù)增多及幾年來(lái)輔助生殖技術(shù)(ART)的廣泛應(yīng)用，異位妊娠及HP的發(fā)生率也隨之增加[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，若患者有盆腔炎史，會(huì)增加異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。有輸卵管病變史也可能是發(fā)生異位妊娠的危險(xiǎn)因素[4]。有研究報(bào)道，82.5%患者異位妊娠的位點(diǎn)在輸卵管[5]。在自然妊娠時(shí)，活動(dòng)的精子通過(guò)子宮到輸卵管壺腹部與卵子結(jié)合，受精卵在輸卵管纖毛搏動(dòng)頻率及輸卵管平滑肌收縮的控制下，在受精后 48～72 h內(nèi)通過(guò)輸卵管到達(dá)宮腔內(nèi)植入[6]。行IVF-ET的女性，植入的胚胎是在妊娠黃體的作用下，漂移到輸卵管內(nèi)，再返回宮腔[7]。輸卵管功能異常會(huì)導(dǎo)致輸卵管運(yùn)輸機(jī)制與輸卵管植入分子表達(dá)異常；輸卵管損傷會(huì)使得輸卵管管腔狹窄、纖毛脫落等出現(xiàn)[8]。此時(shí)，受精卵返回宮腔的過(guò)程可能會(huì)被中斷，從而形成異位妊娠或HP。本研究中IVF-ET周期的HP發(fā)生率0.57%(59/10 426)，與既往研究相符，其中鮮胚移植周期HP發(fā)生率0.73%(36/4 912)，凍融胚胎移植周期HP發(fā)生率0.42%(23/5 514)，考慮原因是IVF-ET周期應(yīng)用控制性促排卵會(huì)有多個(gè)卵泡發(fā)育，鮮胚移植時(shí)雌激素水平更高，胚胎易選擇著床在輸卵管或?qū)m角，異位妊娠發(fā)生率則變高。

宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠的早期診斷往往比較困難。本研究中有80.0%的患者表現(xiàn)為下腹痛或腹脹、陰道流血，因?yàn)閷m內(nèi)妊娠的存在，臨床往往會(huì)誤認(rèn)為是先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)而進(jìn)行保胎治療，從而延誤診治。當(dāng)出現(xiàn)低血壓、附件區(qū)壓痛、反跳痛、盆腔積液、低燒、心跳過(guò)速時(shí)可能是輸卵管破裂和盆腔積血的跡象，不能僅僅認(rèn)為這是有排卵刺激引起的卵巢過(guò)度刺激綜合征的類(lèi)似癥狀而放松警惕。因此有必要高度懷疑經(jīng)超聲證實(shí)宮內(nèi)妊娠后仍持續(xù)出現(xiàn)腹痛或盆腔積液的孕婦有宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠的可能性。在我們的研究中有20.0%的患者臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀，這也是造成延遲診斷的原因。本研究中有38.0%的患者在首次超聲未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠，與既往研究[9-11]相符。IVF-ET周期中移植胚胎2枚以上者，無(wú)論有無(wú)臨床癥狀，當(dāng)經(jīng)陰道超聲檢查宮內(nèi)僅見(jiàn)1個(gè)妊娠囊時(shí)，應(yīng)常規(guī)仔細(xì)檢查附件區(qū)，觀察是否存在異常包塊，排除宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的可能，以避免漏診、誤診的發(fā)生。

本研究比較不同部位輸卵管異位妊娠處理后的宮內(nèi)妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示宮內(nèi)妊娠存活率、早產(chǎn)率、終止妊娠孕周、新生兒出生體重、新生兒1分鐘Apgar評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)顯著性差異，與文獻(xiàn)報(bào)道[12]一致。在宮內(nèi)妊娠合并間質(zhì)部妊娠時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致子宮肌層破裂并在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致致命的大量腹部出血。因此異位妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠的早期診斷對(duì)于保留宮內(nèi)妊娠十分重要。

宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠的治療目前臨床上以手術(shù)治療為主，通過(guò)腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)選擇性切除異位妊娠部位。本研究有46例進(jìn)行手術(shù)治療，其中39例行腹腔鏡手術(shù)、7例行經(jīng)腹手術(shù)。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，且并未對(duì)治療后的宮內(nèi)妊娠存活率造成明顯影響。有研究稱(chēng)腹腔鏡手術(shù)期間全身麻醉和建立二氧化碳?xì)飧箍赡茉黾犹夯魏土鳟a(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[13]；但美國(guó)胃腸內(nèi)窺鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)指出，將二氧化碳?xì)飧箟毫刂圃?0～15 mmHg用于孕婦腹腔鏡檢查是安全的[14]。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)指出，目前使用的麻醉劑在任何胎齡使用標(biāo)準(zhǔn)濃度下均未顯示對(duì)胎兒產(chǎn)生任何致畸作用[15]。在妊娠期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，仍需注意控制氣腹壓力在10～15 mmHg，術(shù)中盡量減少電凝止血以避免組織壞死，并且要注意避免過(guò)度牽拉子宮，必要時(shí)使用止血材料[16]；手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師進(jìn)行。

介入治療是將KCl、MTX、高滲葡萄糖溶液經(jīng)陰道或經(jīng)腹超聲的引導(dǎo)下注入異位妊娠囊或行妊娠囊液抽吸減滅術(shù)，具有創(chuàng)傷小、成本低、手術(shù)時(shí)間短、無(wú)麻醉風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)。一般用于異位妊娠病灶超聲清晰可見(jiàn)、易于定位，異位妊娠未破裂且生命體征平穩(wěn)的小孕周患者。其缺點(diǎn)在于若異位妊娠繼發(fā)破裂或大出血需中轉(zhuǎn)手術(shù)，且使用的藥物對(duì)宮內(nèi)妊娠可能有潛在的致畸作用[17-18]。因本研究中僅有4例患者行介入治療，因此無(wú)法分析局部藥物注射對(duì)宮內(nèi)妊娠的不良影響，仍需要大量的樣本數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)。本研究經(jīng)藥物治療或手術(shù)治療后的宮內(nèi)妊娠存活率為74.0%，與既往研究[19-20]基本相符，大多數(shù)宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠患者經(jīng)治療后可獲得較好的妊娠結(jié)局。

綜上所述，陰道超聲對(duì)宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠的診斷有重要意義，孕早期盡早檢查可以排除同時(shí)合并異位妊娠對(duì)宮內(nèi)妊娠的影響；早期診斷及治療有助于獲得良好的妊娠結(jié)局。