郭苗，陳潔，羅敏，鄧姍，田秦杰

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心，北京 100730)

Turner綜合征(Turner Syndrome，TS)在新生女嬰中發(fā)生率為1/2 500～5 000，以第二條X染色體的完全或部分缺失和(或)結(jié)構(gòu)異常為細(xì)胞遺傳學(xué)特征的一類染色體疾病，是性發(fā)育異常疾病(Disorders of sex development，DSD)中最常見的一種類型[1]，臨床表現(xiàn)特征主要有身材矮小、頸蹼、內(nèi)眥贅皮、肘外翻、生殖系統(tǒng)發(fā)育不良等[2-3]。近年來，隨著細(xì)胞遺傳學(xué)顯帶技術(shù)的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)了一些新的、結(jié)構(gòu)異常、大小一般小于或等于20號染色體、僅用傳統(tǒng)細(xì)胞遺傳學(xué)顯帶技術(shù)不能明確辨識其來源和特征的染色體，現(xiàn)稱為額外小標(biāo)記染色體(Small supernumerary marker chromosome，sSMC)[4-5]，在染色體核型分析報(bào)告中顯示為+mar。sSMC可出現(xiàn)于正常核型、數(shù)目異常核型(如TS和唐氏綜合征)和結(jié)構(gòu)異常核型(如羅氏易位和環(huán)狀染色體)中[5]。伴隨sSMC的TS通常以嵌合體形式存在，sSMC具有其獨(dú)特的形成方式及來源特點(diǎn)。因此對sSMC來源的鑒別以及sSMC與表型之間關(guān)聯(lián)的分析，不僅有助于研究sSMC的形成機(jī)制，而且對TS患者的治療選擇及預(yù)后估計(jì)具有重要臨床意義。

本研究對TS患者的sSMCs進(jìn)行了特征分析，旨在為臨床診斷與處理提供依據(jù)，也為進(jìn)一步治療隨訪提供指導(dǎo)。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析1984年2月至2020年7月北京協(xié)和醫(yī)院收治的244例DSD患者的臨床資料。sSMC的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：大小比20號染色體小，不能明確識別染色體的特征[5]。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)第二條X染色體完全或部分缺失和(或)結(jié)構(gòu)異常；(2)符合TS的臨床特征：身矮(成年人通常最終身高<150 cm)、外生殖器幼稚、青春期后乳房不發(fā)育和高促性腺激素性性腺功能不足性閉經(jīng)，和/或一組軀體的發(fā)育異常(面部多痣、頸短、肘外翻等)；(3)染色體核型分析中，報(bào)告有+mar。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)45，X的嵌合體，合并大的X染色體結(jié)構(gòu)異常，如X染色體長臂等臂Xi(Xq)、短臂等臂Xi(Xp)、長臂或短臂缺失XXq-，XXp-，形成環(huán)形X，r(x)或易位；(2)45，X/46，XY性腺發(fā)育不全(以往稱混合型性腺發(fā)育不全)。

二、研究方法

回顧性歸納總結(jié)TS患者的臨床資料，包括年齡、社會性別、主訴、現(xiàn)病史(除主要癥狀及診治病程外，還關(guān)注生長發(fā)育情況及智力狀況)、既往史、體格檢查(包括TS的相應(yīng)體征)、?？茩z查(第二性征發(fā)育、外生殖器發(fā)育、陰道檢查)，收集輔助檢查(染色體核型、性激素檢測、超聲檢查)、術(shù)中情況及術(shù)后病理結(jié)果資料進(jìn)行分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

本研究共納入DSD患者244例，其中TS患者69例，符合納入條件的、細(xì)胞遺傳學(xué)染色體核型分析中帶有+mar的TS患者共13例。13例患者的社會性別均為女性，就診年齡為3～28歲，平均年齡(14.3±6.4)歲。3例患者因無自主月經(jīng)來潮就診、5例患者因身材矮小就診、3例發(fā)現(xiàn)外陰異常就診、1例因身材矮小并發(fā)智力減退就診、1例因原發(fā)閉經(jīng)及身材矮小就診。13例患者其母妊娠過程中均無明顯放射物質(zhì)、毒物接觸史，無特殊服藥史，家族中無類似病例。

二、體征特點(diǎn)

13例患者的詳細(xì)資料見表1、2。平均身高(133.2±18.6) cm，低于同齡人。多伴有TS的典型體征，包括身材矮小(8例)、面部多痣(2例)、腭弓高(4例)、內(nèi)眥贅皮(5例)、眼距寬(1例)、耳位低或旋轉(zhuǎn)(1例)、后發(fā)際低(4例)、頸短或頸蹼(6例)、乳頭間距寬(3例)、肘外翻(7例)、第4掌骨或趾骨短(3例)、智力低下(1例)、馬蹄腎(1例)。經(jīng)過與本研究中其余56例沒有sSMC的TS患者的研究數(shù)據(jù)比較，除個(gè)別有sSMC的TS患者外陰出現(xiàn)部分男性化體征外，有sSMC與無sSMC的TS患者在其他臨床特征上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

13例患者的女性第二性征發(fā)育欠佳，初次就診時(shí)≥10歲患者(10例)乳房發(fā)育情況如下：Ⅰ級8例、Ⅱ級1例、Ⅴ級1例；2例患者出現(xiàn)腋毛、陰毛增多，并可見胡須、乳暈有毛發(fā)、雙下肢毳毛增多。

外生殖器以幼稚型女性外陰為主(9例，69.2%)，部分表現(xiàn)為陰蒂增大(4例，30.8%)，其中1例曾行保留血管神經(jīng)陰蒂縮小術(shù)，2例患者陰道與尿道有同一開口，其余均有獨(dú)立的尿道和陰道。

表1 患者臨床表現(xiàn)特征

三、輔助檢查

13例患者染色體檢查為45X/46X+mar，其中6例未報(bào)45X與46X+mar的比例，其他7例45X與46X+mar的總比例為289/411，約為1∶1.4。11例(84.6%)患者進(jìn)行了SRY基因檢測，其中SRY陽性10例(90.9%)，SRY陰性1例(9.1%)，另外2例未行SRY基因檢測(表2)。

表2 患者核型、SRY基因檢測及性激素檢測結(jié)果

13例患者中，<10歲患者3例，年齡分別為8歲、7歲及3歲?！?0歲患者10例，F(xiàn)SH水平均高于正常值，平均值為(70.47±38.91)U/L，其中20 U/L≤FSH<40 U/L患者1例，≥40 U/L患者8例。E2水平除2例在正常值范圍(未接受激素治療)，其余均低于正常值，平均值為(55.53±42.27)pmol/L。T水平升高2例(病例1：11.66 nmol/L；病例4：4.86 nmol/L)，均有陰蒂增大；其余T水平均不高，平均值為(0.70±0.62)nmol/L，但其中2例出現(xiàn)陰蒂增大。

盆腔超聲提示2例無子宮，余可見始基子宮、幼稚子宮。超聲心動圖提示1例先天性心臟病、主動脈瓣二瓣化。

四、手術(shù)所見及術(shù)后病理

本研究中13例患者的處理、手術(shù)所見及術(shù)后病理情況詳見表3。9例患者(SRY均為陽性)行性腺切除術(shù)；另有1例SRY陽性患者，其腹部B超顯示：膀胱左后方可疑低回聲2.6 cm×1.8 cm，結(jié)合臨床特征，考慮原始性腺腫瘤可能性大，但因其拒絕手術(shù)，無法明確腫瘤性質(zhì)；1例患者SRY陰性，腹股溝兩側(cè)未探及性腺，經(jīng)評估腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不大，未行手術(shù)，隨診中；其余2例患者在內(nèi)分泌科就診(未查SRY)，拒絕手術(shù)，未行手術(shù)治療。

術(shù)中所見情況：2例患者(例2為8歲、例7為12歲)未見明確子宮，子宮呈條索狀；1例患者子宮育齡期大??；其余患者均可見小子宮。8例患者的性腺呈條索狀，1例雙側(cè)性腺形似發(fā)育不良的睪丸。

術(shù)后病理提示：5例患者雙側(cè)性腺均為卵巢樣間質(zhì)或卵巢皮質(zhì)；2例患者單側(cè)性腺為卵巢樣間質(zhì)或卵巢皮質(zhì)，另一側(cè)未見明確性腺；1例患者一側(cè)為睪丸及附睪組織，另一側(cè)為原始卵巢；另1例(17歲)左側(cè)性腺已惡變?yōu)樾韵倌讣?xì)胞瘤伴原位精原細(xì)胞瘤，右側(cè)性腺惡變?yōu)樵痪?xì)胞瘤，該患者有雄激素升高、陰蒂增大以及多毛等男性化表型。

表3 患者手術(shù)情況及術(shù)后病理觀察

討 論

sSMC的發(fā)病率極低，sSMC在新生兒發(fā)病率低于0.001%(1/108 046)，產(chǎn)前診斷中的發(fā)生率約為0.004%(7/165 876)，在發(fā)育遲緩或智力障礙人群中發(fā)生率為0.06%(9/19 170)，在不孕不育患者中發(fā)生率為0.045%(12/26 983)[4]。有關(guān)sSMC的形成原因目前尚不清楚。sSMC可來自常染色體和性染色體[6]，sSMCs可能是由易位引起的，其中約64%的sSMCs是由父代的平衡易位引起的，其余約36%是從頭合成的[7]。Liehr等[4]針對512例sSMC患者進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，結(jié)果發(fā)現(xiàn)72.6%的sSMC來自Y染色體，27%來自X染色體，0.4%來自常染色體。Wang等[8]報(bào)道，16例sSMC陽性患者中14例sSMC來源于X染色體，2例來源于Y染色體；粱雁等[9]報(bào)道3例sSMC陽性患者，1例來源于X染色體，1例來源于Y染色體，1例來源未知。明確sSMC的來源，有助于建立疾病表型與核型之間的關(guān)系，同時(shí)有助于指導(dǎo)臨床遺傳咨詢和治療。上述文獻(xiàn)報(bào)道的sSMC陽性性染色體來源比例也各不相同，差別很大，可能與樣本量較少有關(guān)。本研究中，13例sSMC陽性的TS患者中11例進(jìn)行了SRY基因檢測，其中10例(90.9%)SRY陽性，我們推斷+mar染色體可能為缺失的Y染色體的一部分，仍包含性別決定基因Y。

TS中伴隨的sSMC多數(shù)以嵌合體形式存在。Wang等[8]研究報(bào)道，在477例身材矮小、性腺發(fā)育異常的女性中，有16例TS患者檢出了sSMC，檢出率為3.4%。葉志純等[10]研究180例身材矮小女童中，檢出49例TS患者，其中10例有sSMC，檢出率為5.56%。劉楠等[11]研究227例身材矮小患兒共檢出17例TS，其中5例有sSMC，檢出率為2.20%。本次研究中，244例性發(fā)育異常女性中檢出69例TS患者，其中13例伴隨sSMC，其sSMC陽性檢出率為5.3%，這是首次報(bào)告的DSD患者中sSMC的發(fā)生率。

然而，目前的臨床實(shí)踐中，由于考慮成本問題，并不對TS患者常規(guī)篩查Y染色體基因片段。只有在TS患者有雄性化表現(xiàn)(性腺母細(xì)胞瘤或無性細(xì)胞瘤患者雄激素可能升高)、出現(xiàn)盆腔包塊[12]或染色體核型分析見到不能明確的標(biāo)記染色體時(shí)[13]，考慮檢測Y染色體片段。在TS核型中出現(xiàn)的sSMC，如來源于Y染色體，則可能表現(xiàn)為不同程度的男性化，也可能無男性化表現(xiàn)。本研究顯示，10例SRY陽性的sSMC患者中有高雄激素表現(xiàn)的4例(40%)，其中雄激素升高并同時(shí)伴有多毛及陰蒂增大患者2例(20%)，單純陰蒂增大者2例(20%)，陰蒂增大是TS患者雄激素活性升高的重要指示；sSMC陽性無雄性化表現(xiàn)的患者6例(60%)。因此，單純靠有無雄性化表現(xiàn)來判斷是否篩查SRY是不準(zhǔn)確的，可能延誤治療的時(shí)機(jī)。

SRY一直被認(rèn)為是睪丸分化的最佳候選基因[14]。在胚胎期，有SRY，未分化性腺將分化為睪丸；無SRY，性腺將分化為卵巢。絕大多數(shù)情況下，即使沒有Y染色體，只要有SRY存在，性腺即可以分化為睪丸，或有睪丸成分。但在本文的研究中發(fā)現(xiàn)，即使有SRY存在，性腺分化含有睪丸成分的僅占11.1%(1/9)，其余為條索狀性腺。所以這些患者與明確的45，X/46，XY性腺發(fā)育不全患者是有區(qū)別的，后者形成發(fā)育不全睪丸的比例為55.6%(5/9)[15]。Y染色體上基因座GBY(Gonadoblastoma locus on the Y-chromosome)，是DSD患者性腺腫瘤發(fā)生的始動因素，在男性睪丸中發(fā)揮正常作用，使性腺正常發(fā)育，但在未分化的性腺中發(fā)揮致瘤作用[16]。而GBY已被確認(rèn)存在于Y染色體著絲粒區(qū)域，即Yp11-Yq11之間[17]。目前已報(bào)道的含Y染色體成分的TS患者的性腺腫瘤類型主要為性腺母細(xì)胞瘤[18]。性腺母細(xì)胞瘤是多種性腺生殖細(xì)胞腫瘤的前體形式，可分化為多種侵襲性生殖細(xì)胞腫瘤，60%發(fā)展為無性細(xì)胞瘤，其他還可發(fā)展為胚胎癌、畸胎瘤、卵黃囊瘤以及原發(fā)性絨毛膜癌[12]。SRY基因檢測其目的是評估Y染色體片段是否存在，以及評估腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。SRY基因檢測比Y染色體探針和FISH檢測更簡單，目前廣泛應(yīng)用于臨床工作。在本次研究中，9例SRY陽性的sSMC陽性患者均進(jìn)行了性腺切除術(shù)，術(shù)后病理提示惡性腫瘤1例(11.1%)，為左側(cè)性腺母細(xì)胞瘤伴原位精原細(xì)胞瘤，右側(cè)原位精原細(xì)胞瘤。鑒于sSMC來源于Y染色體的TS患者發(fā)生惡性性腺腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%[19]，且隨年齡增加明顯上升[10]，對TS患者存在sSMC、出現(xiàn)新的盆腔包塊、有不能解釋的雄激素過多時(shí)，建議臨床進(jìn)行SRY檢查，SRY陽性的宜盡早行雙側(cè)性腺切除術(shù)，預(yù)防腫瘤發(fā)生，這與Oliveira等[13]給出的建議一致。SRY陰性的仍應(yīng)密切隨診。

SRY陽性患者切除的性腺，鏡下顯示性腺為卵巢樣間質(zhì)或卵巢皮質(zhì)、原始卵巢，提示仍未見到原始卵泡，僅是性腺的間質(zhì)與卵巢類似，而與睪丸有所不同，因而不能診斷卵巢，仍是條索狀性腺的形態(tài)與功能，鏡下與46，XY單純性性腺發(fā)育不全患者的性腺類似，具有發(fā)生腫瘤與惡變的潛能，且隨年齡增加，發(fā)生腫瘤與惡變的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此目前推薦對SRY陽性的條索狀性腺也應(yīng)予以切除。

9例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)，2例(例2、例7)未見明確子宮，子宮呈條索狀，與睪丸功能無關(guān)(這2例患者無男性化表現(xiàn))；1例子宮為育齡期大??；其余患者均可見小子宮，提示雖然SRY陽性，但睪丸功能不足，不能合成與分泌足夠的抗苗勒管激素(AMH)，導(dǎo)致子宮與輸卵管未被抑制，子宮小或條索狀與性激素水平不足有關(guān)。

綜上所述，DSD患者中sSMC陽性檢出率為5.3%，sSMC陽性TS患者檢測發(fā)現(xiàn)SRY陽性率達(dá)90.9%，且該類患者性腺腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，臨床推薦sSMC陽性患者應(yīng)常規(guī)行SRY檢測，對于SRY陽性患者應(yīng)盡早行雙側(cè)性腺切除術(shù)，預(yù)防腫瘤的發(fā)生。