徐林麗 溫州市中醫(yī)院

“價值醫(yī)療”的概念最早是由美國提出的，實際上是指花一樣的錢實現(xiàn)更好的治療效果。建設“健康中國”已經提到國家的戰(zhàn)略地位，實現(xiàn)價值醫(yī)療是我國健康服務體系轉型的必要措施。國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任付強在“2019年度首屆中國價值醫(yī)療大會”提出：一切為了人民健康是我國價值醫(yī)療最根本的價值體現(xiàn)。以價值醫(yī)療為導向的醫(yī)保支付方式改革，是平衡患者、醫(yī)院、醫(yī)生和支付方多方之間利益的重要舉措。

一、現(xiàn)行醫(yī)療支付方式存在的問題分析

我國醫(yī)療保險支付方式主要有按服務項目付費，按每床日付費，按患者人頭付費，按總額預付等，且以醫(yī)療保險基金為主。根據支付時間的先后順序，有后付制和預付制。

按項目付費，是基于患者實際接受的醫(yī)療服務項目及數(shù)量來支付費用，屬于后付制，醫(yī)保部門根據病人出院后所有費用總額給予支付。在這樣的情況下，醫(yī)生會盡量考慮繁瑣的診療手段，盡可能多地提供醫(yī)療服務，有時會出現(xiàn)不必要的服務，造成過度醫(yī)療，浪費醫(yī)療資源，損害患者的利益。這種支付方式在一定程度上“鼓勵”醫(yī)生多提供醫(yī)療服務，被認為是推高醫(yī)療費用的原因之一。

按人頭付費、按床日付費、總額預付等屬于預付制，統(tǒng)稱“打包付費”，在內容上都體現(xiàn)了對患者所需服務數(shù)量總和的打包，區(qū)別只是在于打包程度的不同。在實踐中，醫(yī)保付費的關鍵和起點可能更關注費用總量，而忽略了人的感受，即醫(yī)療服務過程涉及的醫(yī)生價值和患者體驗。

目前大部分地區(qū)實行總額預付制付費，醫(yī)保部門先根據醫(yī)院歷史費用總額，結合當?shù)氐奈飪r增長率，給醫(yī)院一個總預算額度，醫(yī)院根據總額度決定如何去支配自己的支出總額和支出結構。通過“總量控制”，一方面為醫(yī)保節(jié)約了部分資金，另一方面激勵醫(yī)院為提高績效而進行“結構調整”取得了一定的效果，但是由于人口老齡化和人們對健康要求不斷提升，使得治療費用不斷攀高，醫(yī)療成本不斷攀升，為了控制高價值醫(yī)療服務的過度供給，醫(yī)保支付方式改革現(xiàn)階段正在進行中。

二、DRGs支付方式改革的優(yōu)劣勢分析

推行DRGs是我國醫(yī)療改革中重要的一步，是醫(yī)保即將大力推行的支付方式，醫(yī)保通過支付方式改革，使用DRGs 作為支付工具，可以較輕松獲得比較數(shù)據，例如醫(yī)院方面收治病例的范圍、病例的難易程度和醫(yī)療技術難度等等。

(一)DRGs支付優(yōu)勢分析

DRGs是一項有利于規(guī)范診療行為、優(yōu)化診療流程、合理調控費用的有效技術，它需要較高的基礎配套條件，同時促使醫(yī)院提高精細化管理程度。DRGs支付是性價比很高的支付方式，即以最少成本獲得最大價值，是從“后付制”向“預付制”轉型，是一種用簡單的量化對比醫(yī)療服務優(yōu)差而做出最優(yōu)選擇的方法，促使醫(yī)院重視醫(yī)療成本管理，對價值醫(yī)療具有非常重要的引導作用。DRGs支付制度，促進醫(yī)院要優(yōu)化診療流程，改進管理方法，提高診療技術，節(jié)約成本費用。

(二)DRGs支付劣勢分析

DRGs支付中的點數(shù)法和按病種支付是一種簡化的按病例打包支付的方式，其最大優(yōu)點是操作簡單，但最大缺點是樣本選取覆蓋面不全，僅僅從部分醫(yī)院的出院病例中選取一部分，而且分類方法比較隨意，不夠系統(tǒng)科學。比如目前的DRGs分組的費用，點數(shù)標的是參考綜合性醫(yī)院的樣本，其在數(shù)量和范圍上都不夠全面，只有利于大醫(yī)院，不利于體量小的醫(yī)院或中醫(yī)院，在一定意義上是限制其發(fā)展的。

相關疾病分組的費用和水平，不同層次級別的醫(yī)院是不同地，如果沒有考慮到不同的層次所在，只是簡單的樣本平均或加權評價，對低層次的醫(yī)院是不利的。

三、DRGs支付對醫(yī)院的影響

部分地區(qū)已經開始推行DRGs支付方式試點，全面推行是大勢所趨，針對DRGs支付方式改革，各家醫(yī)院也都使出渾身解數(shù)，盡量在改進醫(yī)院的管理水平和規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為。

(一)某市市級醫(yī)院的DRGs支付測算

某市某一醫(yī)院根據DRGs支付測算的一個季度數(shù)據中，符合DRGs支付的入組項目共有4509個，根據點值法計算起來，超支項目有2117個，占比為46.95%，盈利項目個數(shù)為2392個，占比為53.05%；入組項目涉及37個所屬科室，其中超支的科室有28個，占75.68%，盈利的科室為9個，占比為24.32%；入組項目涉及到診斷個數(shù)為699個，其中超支的有334個，占比47.78%，盈利的有365個，占比為52.22%；按科室診斷的平均結余來看，涉及到診斷1214項，其中超支的562項，占比46.29%，盈利的652項，占比為53.71%，但根據計算方法計算后，最終整體虧損金額達到430多萬，這就說明醫(yī)院超支的項目偏離標準比較大，致使相抵后虧損430多萬。從數(shù)據上可以看出，目前要進行DRGs支付的話，醫(yī)院虧損面還是比較大的，其中婦科、康復科、老年病科的高倍率病例多，虧損面也較大。

總數(shù) 超支個數(shù) 比例 盈利個數(shù) 比例入組項目 4509 2117 46.95% 2392 53.05%入組項目所屬科室 37 28 75.68% 9 24.32%診斷平均結余數(shù) 699 334 47.78% 365 52.22%科室診斷平均結余數(shù) 1214 562 46.29% 652 53.71%

(二)某市市級醫(yī)院測算的整體情況

根據各大醫(yī)院的相關數(shù)據測算，DRGs支付的話，市級醫(yī)院虧損的多。醫(yī)院的病例難度(CMI)偏低的多，費用效率也是偏低的，但時間效率偏高。從數(shù)據中分析其高倍率的項目雖然低于低倍率的項目，但高倍率項目超支的程度都比較大，所以被扣的款比較多，直接影響醫(yī)院的收入，同時也看出市級醫(yī)院的治療技術和醫(yī)療水平也有待于進一步管理提升。

項目 醫(yī)院1 醫(yī)院2 醫(yī)院3 醫(yī)院4每月超支結余(萬元)每點151元 -75 60 500 -5每月超支結余(萬元)每點141元 -300 -60 280 -150每月超支結余(萬元)每點131元 -490 -180 -25 -300虧損較多的科室 婦產科 產科 產科高級病房婦科、瘡瘍科病例難度(CMI) 偏低 偏低 正常 偏低費用效率 偏高 偏低 偏低 偏低時間效率 偏高 正常 偏高 偏低高倍率較多科室 產科、泌尿外科婦科、神經外科普外科、小兒科、血管外科婦科、康復科低倍率較多科室 血液腫瘤、神經外科傳染病、腫瘤外科腫瘤外科、腎內科腫瘤內科、神經內科

(三)DRGs支付對醫(yī)院的影響

從上述測算的情況看，實行DRGs支付，會造成醫(yī)院這么大的虧損，這勢必會引起各大醫(yī)院的重視，然后會出臺一系列的措施來扭轉局面。根據分析DRGs預付制度的實質及本省試點地市實施醫(yī)保DRGs支付后的情況，分析預測DRGs預付制度對醫(yī)院產生的影響，主要產生以下現(xiàn)象。

1.醫(yī)院的直接成本下降了。首先，醫(yī)院的部分用藥和耗材使用率下降了，由于DRGs付費使得藥品和耗材成為直接成本，若不加強控制，則會導致醫(yī)院虧損面增加，故醫(yī)院會主動進行控制。其次，醫(yī)院的防御性檢查檢驗收入下降，非必要的檢查檢驗越多，醫(yī)院的成本越大，醫(yī)院為了控制支出，所以會控制非必要的檢驗檢查。第三，平均住院日縮短了。醫(yī)院會通過主動降低平均住院日來提高治療效率，從而達到控制成本。

2.醫(yī)院的醫(yī)療技術、管理水平和核心價值提升了。首先，醫(yī)療技術服務能力提升了。DRGs支付基于價值醫(yī)療，只有當醫(yī)院關注醫(yī)療技術服務能力提升，使得醫(yī)療服務能力較高，CMI值較高，醫(yī)院獲才能獲得醫(yī)保支付結算率高。其次，醫(yī)院精細化管理水平提升了。為了更好地控制成本，醫(yī)院會轉變觀念，促進財務管理轉型，如加強全面預算控制、加強成本核算等。第三，醫(yī)院的核心價值提升了。DRGs支付促使醫(yī)院會不斷改革和完善，技術水平、管理水平和服務能力提升的同時，醫(yī)院的核心價值也在不斷提升。

3.支付方式改革是價值醫(yī)療的動力。價值醫(yī)療需要通過大數(shù)據采集、分析已有的病例數(shù)據，從中不斷學習和歸納經驗，從而幫助醫(yī)院規(guī)范臨床路徑，幫助醫(yī)生確定最佳治療方案。在沒有外因推動的情況下，醫(yī)療服務提供機構是不愿意額外投入精力和時間去改變現(xiàn)有醫(yī)療狀態(tài)的。在支付方式改革的推動下，直接影響醫(yī)療服務機構和醫(yī)生的利益的情況下，實現(xiàn)價值醫(yī)療就顯得尤為重要，所以支付方式改革是價值醫(yī)療的動力。

四、價值醫(yī)療下DRGs支付方式改革

(一)價值醫(yī)療的概念、核心

價值醫(yī)療的基本概念是追求性價比高的醫(yī)療服務，即以同樣或較低的成本取得醫(yī)療質量最優(yōu)或醫(yī)療效果的最大化，實際上就是醫(yī)療結果與費用的最好性價比，即花最少的錢達到最佳的醫(yī)療效果。價值醫(yī)療的核心是醫(yī)療質量，主要包括三方面的內容，一是獲得的醫(yī)療服務內容總和，包括可獲得的醫(yī)療服務多少、耗費時間長短、服務能力高低等；二是接受治療后健康結果，包括患者接受治療后臨床結果、恢復后的活動能力和生產能力等；三是滿意度，包括患者就醫(yī)體驗滿意度、醫(yī)院方面滿意度和支付方滿意度等。為了最佳的醫(yī)療質量，醫(yī)生要考慮制定最優(yōu)的治療方案；醫(yī)院要考慮控制醫(yī)療行為的綜合成本；患者會考慮去在哪家醫(yī)院接受治療獲得感會最好，而支付方則是希望支付最少的錢，即患者、醫(yī)生、醫(yī)院和支付方等多方共贏。

(二)價值醫(yī)療下DRGs支付方式改革

1.基于價值醫(yī)療的醫(yī)保支付方式創(chuàng)新

醫(yī)保支付改革以提升群眾獲得感為核心，以保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行為底線，以提升醫(yī)療機構服務質量為抓手展開。支付方式改革是醫(yī)療改革的重要內容，其所處在不斷變化的醫(yī)療環(huán)境中，比如醫(yī)療服務市場的變化(原來的醫(yī)院個體，現(xiàn)在的醫(yī)療集團)、人口老齡化帶來的疾病結構的變化、患者對就醫(yī)體驗的要求增強，等等。這些新的現(xiàn)象與已有的支付方式改革面臨的問題結合起來，催生出更多支付方式改革的創(chuàng)新。

基于價值醫(yī)療是“以價值醫(yī)療為導向”，是使醫(yī)生價值、醫(yī)療價值、患者價值和醫(yī)保價值得以均衡體現(xiàn)的發(fā)展性政策理念，是指患者、醫(yī)生、醫(yī)院和支付方多方之間達到利益均衡，但并不僅僅意味著以最低的費用支付獲得最高的醫(yī)療服務。在這一導向下，提供醫(yī)療服務的一方和購買醫(yī)療服務的一方不是對立關系，而是合作關系，醫(yī)保支付方為了防范醫(yī)療機構不當行為實現(xiàn)基金平衡目標，不僅僅是單純的通過經濟懲罰機制，而是在尊重醫(yī)生價值的基礎上，注重通過獎勵和責任規(guī)則，實現(xiàn)患者良好就醫(yī)體驗及人民群眾的健康水平提升。

我國開始引入DRGs支付方式來保證實現(xiàn)控費提質的效果，同時期望DRGs支付方式能夠提升患者獲得感，實現(xiàn)醫(yī)療服務供需雙方良性互動，在節(jié)約醫(yī)療資源的基礎上更好體現(xiàn)醫(yī)療價值。

2.DRGs支付方式改革促進價值醫(yī)療

DRGs是一種打包支付的方式，是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。DRGs支付與按服務項目付費不同，是先制定預付費標準的支付結算，超過預算不予結算,俗稱“包干預付費”，而不是按照病人在院的實際花銷 支付給醫(yī)院。

DRGs支付將會促進醫(yī)療行為規(guī)范，促進醫(yī)療技術提升，會促使醫(yī)生合理用藥、合理檢查、合理治療；同時會有效地推動了醫(yī)療服務標準化，推動醫(yī)院制定更有效的臨床路徑。

DRGs支付促進醫(yī)院改革。DRGs的價格是以一定區(qū)域內的標準平均數(shù)作為基準費率來定價的。有的醫(yī)院成本高于定價，有的醫(yī)院成本低于定價，成本高的醫(yī)院勢必會虧損，這種方式迫使成本高的醫(yī)院進行改革，通過提高技術水平，控制不合理費用等來提高醫(yī)院的醫(yī)療水平，更好地控制成本，節(jié)約醫(yī)療資源。

DRGs支付方式重視醫(yī)療衛(wèi)生服務的綜合效果、重視患者體驗、尊重醫(yī)生價值，更重要的是使醫(yī)療機構從分散經營向協(xié)作共贏的醫(yī)療服務體系變化，形成區(qū)域醫(yī)療，并借助這一趨勢實現(xiàn)全人群健康。支付方式改革作為實現(xiàn)價值醫(yī)療的重要動力，促進價值醫(yī)療的。

3.價值醫(yī)療下DRGs支付方式完善對策

在當前的醫(yī)療改革背景下，推行以DRGs支付方式為主，同時還需要建立按人頭付費、按項目付費、按病種付費、按床日付費等相結合的多元化復合型醫(yī)保支付方式的支付體系。以后還要在多元化支付方式的基礎上進行創(chuàng)新，并形成新的模式，從而真正實現(xiàn)以價值醫(yī)療。醫(yī)保支付改革將為醫(yī)療服務的整合帶來正向激勵，進而推進全民健康水平的不斷提升。

五、研究結論

醫(yī)保部門作為醫(yī)療服務的超級“購買方”，支付方式改革勢不可擋，醫(yī)院作為醫(yī)療服務的“供給方”，需要優(yōu)化醫(yī)療服務流程，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療技術能力，加強醫(yī)療成本控制，“主動”分析因支付方式改革帶來的影響，提高醫(yī)保基金支付結算率。

任何一種支付方式都有其自身的特點和適用條件，優(yōu)劣勢并存，關鍵是如何更好地應用它們，使其互相補充，有效地發(fā)揮各自的作用?；趦r值醫(yī)療的醫(yī)保支付方式改革，以健康為導向，正向激勵醫(yī)務人員，使其能夠更加關注臨床醫(yī)療效果，不斷改進醫(yī)療方案，從而節(jié)約醫(yī)療資源，使醫(yī)療服務的供給方、獲得方、購買方能夠各自達到綜合利益的平衡點，處于最佳狀態(tài)。