抗菌藥物在臨床應(yīng)用十分廣泛、也是十分重要的一類藥物，是醫(yī)院質(zhì)量控制的一個(gè)重要組成部分。但臨床仍然有抗菌藥物不合理使用、濫用的現(xiàn)象發(fā)生?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長、不良反應(yīng)發(fā)生率以及細(xì)菌耐藥性增加，甚至導(dǎo)致治療失敗或者死亡。故為了規(guī)范抗菌藥物的使用，國家也出臺(tái)了一系列的管理措施，《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》（以下稱“指導(dǎo)原則”）、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知（2017年）》等。江蘇省人民醫(yī)院浦口分院一直十分重視抗菌藥物的管理，每月進(jìn)行抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等通報(bào)。普外肛腸科是外科的一個(gè)重要組成部分，疾病種類較多，使用抗菌藥物的概率較高，比如膽囊炎、闌尾炎、肛周膿腫、肛瘺、丹毒等，在每月的通報(bào)中發(fā)現(xiàn)普外肛腸科抗菌藥物使用強(qiáng)度一直居高不下，嚴(yán)重超過指標(biāo)。為了查出超標(biāo)原因，現(xiàn)將該科2019年1—3月的抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，找出原因、提出對策，以期促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）系統(tǒng)，調(diào)取江蘇省人民醫(yī)院浦口分院2019年1—3月的普外肛腸科病歷。利用PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)（標(biāo)準(zhǔn)版）統(tǒng)計(jì)普外肛腸科2019年1—3月的抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用強(qiáng)度。

1.2 方法

分析每個(gè)月的抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度，各種疾病的抗菌藥物使用率以及各種抗菌藥物的使用強(qiáng)度。根據(jù)指導(dǎo)原則以及各種疾病的指南評價(jià)抗菌藥物使用的合理性。

2 結(jié)果

2.1 每個(gè)月抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度

由于該院肛腸科病床較少，故將肛腸科與普外科合并在一起，綜合南京市江北地區(qū)各醫(yī)院的抗菌藥物指標(biāo)，結(jié)合該院自身情況，制定的抗菌藥物使用率是73%，使用強(qiáng)度是60 DDD。2019年第一季度平均抗菌藥物使用率是69.92%，在指標(biāo)范圍內(nèi)。但2月份75.79%稍超過指標(biāo)。2019年第一季度的抗菌藥物每月的使用強(qiáng)度及平均值均在100 DDD以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了指標(biāo)。見表1。

表1 某醫(yī)院普外肛腸科2019年第一季度各月抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度情況

2.2 各種疾病的抗菌藥物使用率

普外肛腸科主要疾病是膽囊結(jié)石伴膽囊炎，其次是急性闌尾炎、腸梗阻、腹股溝疝和乳房腫物等疾病，詳見表2。普外肛腸科手術(shù)病例較多，389例病例中有208例是手術(shù)病例，其中Ⅰ類切口85例，Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物使用率為11.76%（10/85），小于30%，符合規(guī)定，詳見表3。Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)病例123例，其中只有48例預(yù)防用藥，其余均是治療性用藥，詳見表4。

2.3 各抗菌藥物使用強(qiáng)度

從表5可以看出，排名前三的分別是奧硝唑氯化鈉注射液、頭孢硫脒、頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉。具有抗厭氧菌的奧硝唑的使用強(qiáng)度最高，高達(dá)40.43 DDD，其次占主要部分的是第一代頭孢菌素頭孢硫脒和第三代頭孢菌素酶抑制劑頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉，分別是27.89 DDD，26.96 DDD。前三名的使用強(qiáng)度高達(dá)95.28 DDD。

2.4 抗菌藥物合理性分析

抗菌藥物使用不合理問題主要集中在遴選藥品不合理、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不合理等幾個(gè)方面。其中用法用量不合理和聯(lián)合用藥不合理占的比例較大，分別是42.86%（45/105）和35.24%（37/105）；遴選藥品不合理的主要發(fā)生在腸梗阻；用法用量不合理的主要是急性闌尾炎；聯(lián)合用藥不合理發(fā)生在膽囊結(jié)石伴膽囊炎。詳見表6。

3 討論

3.1 預(yù)防用抗菌藥物情況

自2016年以來，該院對于預(yù)防用抗菌藥物進(jìn)行了嚴(yán)格的監(jiān)管，Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物在PDCA循環(huán)中不斷改進(jìn)，故普外肛腸科預(yù)防用藥問題較少。僅發(fā)現(xiàn)1例腹股溝疝術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物連續(xù)使用3 d，另有1例腹股溝疝術(shù)前未用而術(shù)后用的用藥時(shí)機(jī)問題，還有1例腹股溝直疝術(shù)后使用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉預(yù)防感染，不僅應(yīng)用時(shí)機(jī)不合理，遴選藥品也不合理。

表2 某醫(yī)院普外肛腸科2019年第一季度各種疾病的抗菌藥物使用率情況

表3 某醫(yī)院普外肛腸科2019年第一季度Ⅰ類切口手術(shù)病例抗菌藥物使用情況

表4 某醫(yī)院普外肛腸科2019年第一季Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)病例抗菌藥物使用情況

表5 某醫(yī)院普外肛腸科2019年第一季度各抗菌藥物使用強(qiáng)度情況

3.2 抗菌藥物用法用量

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)抗菌藥物用法用量基本合理，不合理現(xiàn)象主要集中在頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉的用法，表現(xiàn)在膽囊結(jié)石伴膽囊炎、急性闌尾炎、腸梗阻等疾病中的部分病例頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉的用法為1日2次以及加入100 mL溶媒中靜脈滴注。根據(jù)藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)資料，頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉半衰期長，成人常規(guī)劑量可以1日1次給藥，另外應(yīng)加入250mL溶媒靜脈滴注，所以頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉用法用量不合理。另該藥使用強(qiáng)度排名第三，在普外肛腸科使用頻率較高，并且其在不合理病例數(shù)中所占比例較高，不合理現(xiàn)象較為突出。

根據(jù)指導(dǎo)原則，所有抗菌藥物都不可以用于沖洗。在急性乳腺炎病例中發(fā)現(xiàn)有使用頭孢西丁和奧硝唑氯化鈉注射液沖洗傷口的不合理用法。

3.3 聯(lián)合用藥問題

根據(jù)指導(dǎo)原則，結(jié)合該院普外肛腸科的疾病種類，需要聯(lián)合用藥的疾病包括：膽囊結(jié)石伴膽囊炎、急性闌尾炎、腸梗阻、痔瘡、肛周膿腫等疾病。在聯(lián)合用藥發(fā)現(xiàn)問題比較多的是頭孢西丁聯(lián)合奧硝唑，頭孢西丁屬于頭霉素類，其抗菌譜相當(dāng)于第二代頭孢菌素，但與第二代頭孢菌素相比，對一些厭氧菌有更好的作用，如消化球菌、消化鏈球菌、梭狀芽孢桿菌、擬桿菌等敏感，所以頭孢西丁可以不需要聯(lián)合奧硝唑。

在本次調(diào)研中發(fā)現(xiàn)存在幽門螺桿菌感染的胃炎以及十二指腸炎有聯(lián)合應(yīng)用奧硝唑的現(xiàn)象。根據(jù)《成人及兒童復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的診斷與處理：美國外科感染學(xué)會(huì)及美國感染病學(xué)會(huì)指南》及相關(guān)文獻(xiàn)，上消化道以腸道桿菌為主，包括大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌屬，厭氧菌的參與并不突出。而下消化道除腸道桿菌科細(xì)菌外，厭氧菌明顯增多，尤其是脆弱擬桿菌。故上消化道感染無聯(lián)合奧硝唑的指征。

3.4 遴選藥品問題

本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有部分腸梗阻病例使用第一代頭孢菌素頭孢硫脒，而腸梗阻時(shí)間過長或發(fā)生絞窄時(shí)，腸壁和腹膜常有多種細(xì)菌感染，如大腸桿菌、梭形芽孢桿菌、鏈球菌等，積極地采用以抗革蘭陰性桿菌為重點(diǎn)的抗菌藥物治療十分重要，選用第一代頭孢菌素頭孢硫脒是不適宜的，可以選擇第三代頭孢菌素類藥物。根據(jù)《皮膚及軟組織感染診斷和治療共識(shí)》及相關(guān)文獻(xiàn)，丹毒及軟組織感染主要是金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌，可選擇半合成的青霉素或第一、二代頭孢菌素，選用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉不適宜。調(diào)研中還發(fā)現(xiàn)尿路感染使用莫西沙星，而藥代動(dòng)力學(xué)顯示莫西沙星尿道濃度很低，僅占20%，而其在呼吸系統(tǒng)的穿透力較好，肺部的濃度較高，更適用于呼吸系統(tǒng)，所以尿道感染選用莫西沙星不適宜，可以選用在尿道濃度高的左氧氟沙星。

3.5 抗菌藥物使用療程

根據(jù)指導(dǎo)原則，治療用抗菌藥物的使用療程一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消退。在病例中有膽囊結(jié)石伴膽囊炎的病人，癥狀消退、血象恢復(fù)正常后72～96 h，繼續(xù)使用抗菌藥物，一直到出院等現(xiàn)象。

綜上所述，該院普外肛腸科抗菌藥物使用存在一定不合理現(xiàn)象，使用強(qiáng)度排名靠前的奧硝唑氯化鈉注射液和頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉鈉是導(dǎo)致普外肛腸科總體使用強(qiáng)度超標(biāo)的主要原因。另外抗菌藥物的治療用藥療程太長也是一個(gè)重要的原因。針對以上情況，給予普外肛腸科制定降低使用強(qiáng)度的建議方案：（1）減少頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉的使用頻次：頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉的作用特點(diǎn)是半衰期較長，可以1日1次給藥，在肝膽、闌尾、腸等疾病可以選用，丹毒、軟組織感染、上消化道感染可選用第一、二代頭孢；（2）減少不必要的聯(lián)合用藥，特別是奧硝唑；（3）根據(jù)各疾病指南合理選擇抗菌藥物；（4）按照指導(dǎo)原則規(guī)范抗菌藥物使用療程。同時(shí)藥劑科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)對醫(yī)師的培訓(xùn)以及制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，臨床藥師積極配合臨床，抓住重點(diǎn)、提出對策，共同促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

表6 某醫(yī)院普外肛腸科2019年第一季抗菌藥物合理性分析