外陰硬化性苔癬是由慢性淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的最常見的外陰白色病變，好發(fā)于外陰、肛周，主要表現(xiàn)為皮膚萎縮伴黏膜色素脫失。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，是一種難治性婦科疾病，目前臨床治療方法主要包括聚焦超聲、藥物、激光及手術(shù)治療等。激光治療不能到達(dá)真皮層，僅局限于淺層，療效有限；聚焦超聲是近年來新興物理治療，見效快，但容易引起皮膚紅腫及熱損傷，且復(fù)發(fā)率高；而手術(shù)創(chuàng)傷較大，病人不易接受，且復(fù)發(fā)率高，并不作為首選。本研究通過應(yīng)用復(fù)方麝香膏以局部涂抹藥物的方式局部治療，并與傳統(tǒng)藥物進(jìn)行對(duì)比，探討復(fù)方麝香膏治療外陰硬化性苔癬的臨床療效及相關(guān)機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2019年6月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院婦科門診經(jīng)病理活檢確診為外陰硬化性苔癬的90例病人，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：觀察組45例，年齡（45.45±7.27）歲，范圍為39～63歲；病程（4.16±0.47）年，范圍為0.55～8.00年；對(duì)照組45例，年齡（46.11±6.84）歲，范圍為38～65歲；病程（4.04±0.53）年，范圍為0.65～7.80年；兩組年齡、病程比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，暫無生育要求的女性；經(jīng)病理診斷確診；無糖尿病，無嚴(yán)重的心腦血管、肝腎疾病，并排除造血系統(tǒng)疾病所致陰癢者；排除泌尿、生殖道感染所致外陰瘙癢者；本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：外陰病理活檢為外陰上皮內(nèi)瘤樣改變及外陰癌；滴蟲、霉菌等感染性外陰炎；由糖尿病所致外陰病變；孕婦及哺乳期；依從性較差；對(duì)相關(guān)藥物及治療過敏；正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)。

1.3 治療方法

對(duì)照組：2%丙酸睪酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)H33021205，批次201718）50 mg 4支，1%丁酸氫化可的松軟膏10 g∶10 mg 1支（北京優(yōu)華藥業(yè)有限公司，批號(hào)H20093828，批次20170102），凡士林10 g，混勻后均勻涂薄層0.2 mm于病變處，每天2次，治療3個(gè)月為1個(gè)療程，門診定期隨訪。并于治療后即刻及治療后6個(gè)月按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定療效。觀察組：采用該院科室協(xié)定處方復(fù)方麝香膏，藥物組成：麝香3 g，冰片10 g，龍血竭3 g，2%丙酸睪丸酮50 mg，凡士林10 g。方法同對(duì)照組。

1.4 組織病理學(xué)檢查方法

所有標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定后常規(guī)石蠟切片包埋（厚度為4μm）。蘇木精-伊紅（HE）染色，光鏡觀察。

1.5 免疫組化分析方法

細(xì)胞周期蛋白D1（cyclin D1）、抑癌基因p16檢測(cè)方法：采用鏈霉素抗生物素蛋白-過氧化物酶連接法。切片置于涂有黏合劑的玻片上，進(jìn)行烘烤、脫蠟、乙醇脫水處理，水洗后浸泡于3%過氧化氫溶液中，隨后磷酸緩沖鹽溶液（PBS）沖洗。置入枸櫞酸鹽緩沖液中，使用PBS沖洗。加一抗，室溫孵育后沖洗。加入二抗，靜置后PBS沖洗。用過氧化氫-二氨基聯(lián)苯胺顯色，水洗。蘇木素復(fù)染，梯度乙醇脫水，二甲苯透明，樹脂膠封固后進(jìn)行光鏡檢查。免疫組化結(jié)果判定參照文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)，陽性：細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)棕褐色染色。陽性細(xì)胞分4級(jí)：不著色為陰性（-）；淺黃色、無明顯有色顆粒，陽性細(xì)胞數(shù)＜10%者為弱陽性（+）；棕色細(xì)顆粒，陽性細(xì)胞數(shù)為10%～50%者為中度陽性（++）；深棕褐色粗大顆粒，陽性細(xì)胞數(shù)＞50%者為強(qiáng)（+++）。用已知陽性乳腺癌組織切片做陽性對(duì)照，PBS代替一抗做陰性對(duì)照。最終判定標(biāo)準(zhǔn)：（-）記為陰性，（+）、（++）、（+++）記為陽性。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：無瘙癢癥狀，病變區(qū)域皮膚黏膜顏色、彈性恢復(fù)正常，病變面積縮小超過2/3或未見明顯病變，病理檢查為正常皮膚；顯效：外陰瘙癢癥狀基本消失，病變區(qū)域皮膚顏色呈現(xiàn)粉紅，彈性好轉(zhuǎn)，病變面積縮小約2/3，病理檢查接近正常；有效：外陰瘙癢癥狀部分減輕或緩解，皮膚組織顏色變?yōu)榈t色，彈性略好轉(zhuǎn)，病變面積縮小約1/3，病理檢查部分恢復(fù)正常；無效：外陰瘙癢癥狀仍然存在，皮膚彈性、顏色、病變面積無明顯變化甚至擴(kuò)大，病理檢查無明顯變化?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/每組總數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 18.0版統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用

χ

檢驗(yàn)。

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后病理變化結(jié)果

治療前兩組病理結(jié)果無明顯差異，主要表現(xiàn)：表皮層過度角化，棘細(xì)胞層變薄、萎縮，上皮腳變鈍或消失，黑色素細(xì)胞減少，可見真皮層炎性細(xì)胞浸潤。治療完成后即刻兩組病理結(jié)果基本一致：各型病變組織過度角化明顯減輕，外陰皮膚的表皮層逐漸恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)，黑色素細(xì)胞增多，炎性細(xì)胞浸潤減少。但治療后6個(gè)月與對(duì)照組比較，觀察組病變組織角化明顯減輕，外陰皮膚的表皮層黑色素細(xì)胞多，炎性細(xì)胞浸潤少。

2.2 免疫組化結(jié)果

與治療前比較，治療完成后即刻兩組cyclin D1蛋白陽性表達(dá)率均降低（

P

＜0.05），p16蛋白陽性表達(dá)率均升高（

P

＜0.05）；治療后6個(gè)月觀察組cyclin D1蛋白陽性表達(dá)率仍低于治療前（

P

＜0.05），p16蛋白陽性表達(dá)率高于治療前（

P

＜0.05），對(duì)照組cyclin D1及p16蛋白陽性表達(dá)率與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。治療完成后即刻兩組cyclin D1及p16蛋白陽性表達(dá)率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；治療后6個(gè)月，觀察組cyclin D1蛋白陽性表達(dá)率低于對(duì)照組（

P

＜0.05），p16蛋白陽性表達(dá)率高于對(duì)照組（

P

＜0.05）。見表1，2。

表1 兩組外陰硬化性苔癬組織中細(xì)胞周期蛋白D1（cyclin D1）蛋白陽性率的比較/例（%）

2.3 臨床療效評(píng)估

治療后，兩組總有效率相當(dāng)（

P

＞0.05）。治療后6個(gè)月，觀察組總有效率高于對(duì)照組（

P

＜0.05）。見表3。

表2 兩組外陰硬化性苔癬組織中p16蛋白陽性率的比較/例（%）

3 討論

外陰硬化性苔癬是發(fā)生在女性外陰皮膚和黏膜的良性病變，常伴有外陰瘙癢及色素減退、皮膚彈性減弱，病程較長(zhǎng)，容易復(fù)發(fā)，屬于皮膚和黏膜非瘤樣上皮病變，惡變率為2%～5%。目前臨床常規(guī)多采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙酸睪丸酮治療本病，研究證實(shí)，糖皮質(zhì)激素對(duì)溶酶體膜具有穩(wěn)定及防止溶酶體釋放，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生并降低毛細(xì)血管壁及細(xì)胞膜的通透性、抑制組胺形成與釋放的作用，進(jìn)而控制局部瘙癢。而丙酸睪丸酮能使氨基酸分解減少，促進(jìn)細(xì)胞分裂與生長(zhǎng)，并維持其正常功能。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙酸睪丸酮是目前臨床治療的一個(gè)常規(guī)療法，療效肯定，但是糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用存在外陰萎縮，復(fù)發(fā)率高的問題。本研究中丙酸睪丸酮作為治療該病的基礎(chǔ)用藥，通過傳統(tǒng)藥物糖皮質(zhì)激素與復(fù)方麝香膏的中藥成分對(duì)比，觀察病人臨床癥狀及體征、病理切片的變化判定療效，結(jié)果表明，兩組治療后臨床癥狀及體征均較治療前好轉(zhuǎn)，療效相當(dāng)；而治療后6個(gè)月復(fù)方麝香膏治療效果優(yōu)于對(duì)照組，療效穩(wěn)定，說明復(fù)方麝香膏長(zhǎng)期療效優(yōu)于傳統(tǒng)激素療法。

外陰硬化性苔癬病理主要表現(xiàn)為表皮層過度角化和毛囊角質(zhì)栓，上皮腳變鈍或消失，基底層細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間液化，黑色素細(xì)胞減少，真皮層炎性細(xì)胞浸潤，微血管數(shù)目減少。特殊染色可見彈力纖維消失，網(wǎng)狀纖維稀疏。本研究中觀察組與對(duì)照組治療后病理均有明顯好轉(zhuǎn)，治療后6個(gè)月觀察組病理改變優(yōu)于對(duì)照組，觀察組病變組織角化較對(duì)照組明顯減輕，外陰皮膚的表皮層黑色素細(xì)胞多，而炎性細(xì)胞浸潤少，病理結(jié)果證實(shí)復(fù)方麝香膏長(zhǎng)期療效優(yōu)于對(duì)照組。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，硬化性苔癬病變屬于中醫(yī)“陰癢”范疇，多屬肝腎陰虛血瘀證，血虛則不能濡養(yǎng)陰部肌膚，則肌膚顏色減退或萎縮；血瘀則脈絡(luò)瘀阻，因此陰部瘙癢并皮膚增厚。本制劑的主要成分麝香之辛香能通諸竅之不利，有疏通脈絡(luò)、活血消腫之功，并使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)疏通至病變組織，因此對(duì)“陰癢”之證具有很好的濡養(yǎng)功效，促進(jìn)陰部病變組織向正常組織分化?，F(xiàn)代藥理研究表明，麝香外用可改善微循環(huán)，且容易被皮膚組織吸收，有助于組織修復(fù)及促進(jìn)皮膚膠原纖維的形成，此外，麝香還有抗菌、抗炎的作用。血竭為本制劑復(fù)方麝香膏的另一重要成分，血竭具有性平，味甘、咸特點(diǎn)，無毒，外用能生肌斂瘡，祛瘀生新，有效改善病變組織微循環(huán)，是中藥外治中最常用的活血生肌藥物。硬化性苔癬病變病理表現(xiàn)為真皮層炎性細(xì)胞浸潤，微血管數(shù)目減少，而龍血竭中含有血竭皂苷和植物防衛(wèi)素等多種活性成分，具有強(qiáng)大的抗炎鎮(zhèn)痛作用，植物防衛(wèi)素為抗炎防腐物質(zhì)，具有祛腐生肌的作用，石聰發(fā)現(xiàn)龍血竭可促進(jìn)皮膚創(chuàng)面真皮層中毛細(xì)血管的增生，并具有修復(fù)創(chuàng)面的作用。冰片是復(fù)方麝香膏中又一重要成分，具有清熱解毒、抗炎的作用，因而廣泛用于局部皮膚制劑中。冰片性質(zhì)辛散，能引藥由肌表直達(dá)腠理，清涼止癢。目前大量藥理研究證實(shí)冰片能不同程度地促進(jìn)藥物的透皮吸收及促進(jìn)黏膜吸收，冰片可促進(jìn)麝香酮的胃腸吸收，冰片的作用時(shí)間越長(zhǎng)，麝香酮的吸收越好。

表3 外陰硬化性苔癬治療后兩組臨床療效比較

復(fù)方麝香膏采用麝香、血竭與冰片結(jié)合，直接敷于患處，不僅促進(jìn)局部組織血液循環(huán)，改善細(xì)胞通透性，促進(jìn)藥物吸收，而且簡(jiǎn)便易行，無設(shè)備要求，無感染及創(chuàng)傷的副作用，尤其對(duì)依賴性差的病人更為適用。隨著免疫學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，細(xì)胞增殖學(xué)說越來越受到重視，國內(nèi)外大量研究表明，外陰硬化性苔癬組織的細(xì)胞增殖活躍可能與多種細(xì)胞周期調(diào)控因子表達(dá)異常相關(guān)。研究表明，cyclin D1及p16是細(xì)胞周期內(nèi)源性調(diào)控的核心因子，且cyclin D1蛋白的表達(dá)水平升高與外陰白色病變密切相關(guān)，p16蛋白是參與調(diào)控外陰白色病變的另一重要因子，兩者共同調(diào)控著細(xì)胞的分裂增殖及凋亡。目前研究證實(shí)，cyclin D1推動(dòng)細(xì)胞從G1期向S期轉(zhuǎn)化，啟動(dòng)細(xì)胞分裂增殖周期的進(jìn)程，cyclin D1蛋白的過度表達(dá)以及p16的不表達(dá)或表達(dá)水平低下都可使細(xì)胞增殖失常。本研究證實(shí)，觀察組經(jīng)復(fù)方麝香膏治療后病變組織cyclin D1表達(dá)降低、p16表達(dá)升高，我們推斷復(fù)方麝香膏治療外陰硬化性苔癬可能通過調(diào)控cyclin D1及p16基因的表達(dá)，進(jìn)而調(diào)節(jié)細(xì)胞周期依賴激酶的活性，使細(xì)胞的分裂增殖、凋亡恢復(fù)正常，從而使病變組織恢復(fù)正常。

綜上，復(fù)方麝香膏能使外陰硬化性苔癬病變組織中cyclin D1蛋白水平下降，并同時(shí)升高p16蛋白水平，近期臨床療效確切。