口腔扁平苔癬（oral lichen planus，OLP）是一種發(fā)生于口腔的、原因不明的、慢性非感染性黏膜炎性疾病。現(xiàn)有研究提示細(xì)胞免疫功能紊亂在疾病的發(fā)生及演進(jìn)中具有關(guān)鍵作用。藥物治療是治療OLP的主要方式，其中糖皮質(zhì)激素的局部使用仍為治療本病的首選。但總有一部分OLP對(duì)激素治療不敏感，此外，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可能會(huì)產(chǎn)生繼發(fā)機(jī)會(huì)性感染、黏膜萎縮、變薄，出現(xiàn)耐藥等不良反應(yīng)。光動(dòng)力療法（photodynamic therapy，PDT）是一種新型的疾病治療方法，其原理在于使用特定波長(zhǎng)的激光照射使組織吸收的光敏劑受到激發(fā)，而激發(fā)態(tài)的光敏劑誘導(dǎo)周?chē)?xì)胞產(chǎn)生大量的活性氧，產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，此作用針對(duì)發(fā)炎或癌變病損有極強(qiáng)選擇性，而OLP被世界衛(wèi)生組織列為癌前病變，細(xì)胞毒性作用能選擇性作用于OLP病損上從而不影響正常組織。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多有報(bào)道，應(yīng)用PDT治療OLP尤其是難治性糜爛型OLP取得較好療效，但與局部使用糖皮質(zhì)激素療效對(duì)比仍有不一致的結(jié)論，且追蹤研究周期都比較短。本研究對(duì)比了PDT與地塞米松治療糜爛型OLP的臨床療效及2年復(fù)發(fā)率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月至2017年6月在荊州市第一人民醫(yī)院口腔科就診的臨床與病理確診為糜爛型OLP的病人60例，糜爛型OLP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第4版《口腔黏膜病學(xué)》。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，所有研究對(duì)象知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1

納入標(biāo)準(zhǔn) ①選擇口內(nèi)僅有糜爛型OLP的單一黏膜疾病的病人，病損僅分布于頰、舌等相對(duì)較平坦的部位，最大徑≤3 cm；②無(wú)局部刺激性因素，無(wú)皮膚損害，無(wú)全身系統(tǒng)性疾??；③近3個(gè)月內(nèi)未接受全身性免疫治療、抗生素及局部免疫治療。

1.2.2

排除標(biāo)準(zhǔn) ①糜爛型OLP病理診斷有癌變傾向；②病損分布于牙齦、唇部；③患有系統(tǒng)性疾病或腫瘤；④妊娠期、哺乳期及意向妊娠的育齡期婦女；⑤有精神病史；⑥依從性差，不能按時(shí)復(fù)診的。

1.3 方法

采用拋硬幣法將入選病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。治療前1周行全口潔治，去除菌斑、牙石，并給病人科普OLP相關(guān)知識(shí)，緩解緊張焦慮情緒。試驗(yàn)組：激光治療前用甲苯胺藍(lán)（1 mg/mL）含漱5 min吐掉，10 min后，采用波長(zhǎng)630 nm，連續(xù)波模式，能量密度10 mW/cm的半導(dǎo)體激光（深圳雷邁科技有限公司）以球狀光纖（1 cm）對(duì)病損部位行激光照射2.5 min，每周1次，療程4周。對(duì)照組：使用100 mL 0.9%氯化鈉溶液加5 mg地塞米松注射液（湖北潛江制藥股份有限公司，1 mL∶5 mg，批號(hào)H42020763，批次20160515）配制而成的地塞米松溶液（5 mg/100 mL），使用過(guò)程中放置于4℃冰箱冷藏。囑病人每次10 mL含漱15 min吐掉，含漱后30 min內(nèi)禁食水，每天2次，療程4周。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1

臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由同一醫(yī)師觀察并記錄治療前及療程結(jié)束后1周時(shí)的OLP病損面積，病損包括充血、糜爛、白色條紋，均使用數(shù)碼游標(biāo)卡尺測(cè)量，精確到0.01 mm。病損按如下分值記錄：5分（白紋伴一處糜爛面積≥1 cm），4分（白紋伴一處糜爛面積＜1 cm），3分（白紋伴一處萎縮面積≥1 cm），2分（白紋伴一處萎縮面積＜1 cm），1分（輕微白色條紋），0分（無(wú)病損，正常黏膜）。如口內(nèi)不止一處萎縮、糜爛病損，病損分值按如下方式計(jì)算：（白紋病損數(shù)×1）+（萎縮病損數(shù)×1.5）+（糜爛病損數(shù)×2）。療效指數(shù)=［（治療前病損分值-治療后病損分值）/治療前病損分值］×100%。判定：100%為治愈，100%～75%（含）為顯效，75%～25%（含）為有效，低于25%為微效，0%為無(wú)效。

1.4.2

病人自覺(jué)癥狀評(píng)價(jià) 糜爛型OLP的主要癥狀為伴發(fā)疼痛，采用0～10分疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）由病人評(píng)估治療前后疼痛程度并記錄。分別記錄兩組治療前及治療后2和4周時(shí)VAS評(píng)分，采用算式［（治療前VAS分值-治療后VAS分值）］/治療前VAS分值×100%］進(jìn)行自覺(jué)癥狀評(píng)價(jià)。

1.4.3

復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)情況評(píng)價(jià) 記錄治療結(jié)束1年、2年時(shí)隨訪(fǎng)原有效（療效指數(shù)≥25%）病人癥狀、口腔病變復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間年齡、病程、療效指數(shù)和自覺(jué)癥狀比較采用

t

檢驗(yàn)，性別比和復(fù)發(fā)率比較采用

χ

檢驗(yàn)，均以

P＜

0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

治療前兩組病人在性別、年齡及病程上均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P＞

0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組糜爛型口腔扁平苔癬病人一般情況比較

2.2 兩組病人病損愈合情況比較

兩組病人治療前病損分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），兩組治療結(jié)束后1周時(shí)病損分值與治療前相比均顯著降低（

P＜

0.001），兩組療效指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P＞

0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組糜爛型口腔扁平苔癬病人病損愈合情況比較/±s

2.3 兩組病人治療后自覺(jué)癥狀的比較

治療后2周，對(duì)照組的疼痛改善情況優(yōu)于試驗(yàn)組（

P＜

0.01）。治療后4周，兩組的疼痛改善情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P＞

0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組糜爛型口腔扁平苔癬病人治療后自覺(jué)癥狀的比較/（%，±s）

2.4 復(fù)發(fā)率比較

試驗(yàn)組停止治療后1年、2年復(fù)發(fā)率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P＞

0.05），見(jiàn)表4。兩組病人治療中、治療后及兩年隨訪(fǎng)中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

表4 兩組糜爛型口腔扁平苔癬病人復(fù)發(fā)率比較/例（%）

3 討論

就本課題組目前所查閱到的資料中，尚缺乏評(píng)估PDT治療OLP中長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率和比較病人的自覺(jué)癥狀的研究。因此，本研究比較了兩組病人的病損愈合和疼痛改善情況，并隨訪(fǎng)了兩年的復(fù)發(fā)率。

OLP是一種慢性淺表性皮膚黏膜炎性疾病，病因復(fù)雜，尚不完全明確。近年有研究表明局部刺激因素為其病因或促進(jìn)因素之一。另外，精神因素亦不容忽視。因此，為排除干擾，本研究在治療前一周對(duì)病人行齦上潔治，在治療前后加強(qiáng)口腔衛(wèi)生和心理健康宣教，緩解緊張焦慮情緒。

大多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為OLP屬于免疫相關(guān)疾病，局部使用糖皮質(zhì)激素是目前治療OLP的首選給藥方法。2015年Jajarm等比較了甲苯胺藍(lán)介導(dǎo)的PDT與局部地塞米松治療OLP的臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩組病人體征和癥狀均獲得顯著改善，且兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而2017年又有學(xué)者做了類(lèi)似比較，結(jié)果為PDT在臨床效果上優(yōu)于地塞米松。同年，Bakhtiari等的類(lèi)似研究卻認(rèn)為兩組間療效無(wú)明顯差異。此外，國(guó)內(nèi)關(guān)于OLP療效研究中多按《口腔扁平苔癬診療指南（試行）》來(lái)判定療效，該療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于病損面積沒(méi)有定量分析，僅僅通過(guò)病損面積有無(wú)縮小、疼痛有無(wú)減輕來(lái)判斷有效或無(wú)效。本研究精確測(cè)量病損大小，并將病損按照白紋、充血、糜爛等不同臨床表現(xiàn)進(jìn)行細(xì)分，分別乘以不同級(jí)別的分值進(jìn)行總和來(lái)判定臨床療效，更為精確。本研究結(jié)果顯示PDT與地塞米松對(duì)糜爛型OLP均能顯著促進(jìn)病損愈合。PDT可能是通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用，如下調(diào)前列腺素E2，白細(xì)胞介素-1β，腫瘤壞死因子α，氧化應(yīng)激水平，同時(shí)促進(jìn)過(guò)度增生細(xì)胞及炎癥細(xì)胞凋亡，從而逆轉(zhuǎn)OLP病損中的過(guò)度炎癥來(lái)改善病人臨床表現(xiàn)。另外，本研究顯示PDT在短期（2周內(nèi)）緩解疼痛方面效果不夠顯著，但治療結(jié)束后顯著改善，與地塞米松差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡茉蛉缦拢篜DT導(dǎo)致治療部位病變細(xì)胞壞死，引起局部炎癥反應(yīng)，對(duì)短期內(nèi)緩解疼痛有一定的影響；地塞米松的抗炎和免疫抑制作用有助于提高病人疼痛閾值。本研究說(shuō)明局部糖皮質(zhì)激素治療在緩解OLP病人疼痛方面仍可視作金標(biāo)準(zhǔn)。

PDT的最主要的影響因素是光學(xué)參數(shù)和光敏劑劑型的選擇，本研究選擇波長(zhǎng)630 nm的激光，因其被多個(gè)研究證實(shí)對(duì)OLP有確切療效，且未發(fā)現(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng)。此外，有的研究采用亞甲藍(lán)作為光敏劑，有的研究采用甲苯胺藍(lán)作為光敏劑，還有研究采用靜脈注射PSD-007 5 mg/kg作為光敏劑。本研究選擇甲苯胺藍(lán)，因其對(duì)波長(zhǎng)630nm激光有強(qiáng)吸收，且殺滅白色念珠菌效果優(yōu)于亞甲藍(lán)介導(dǎo)的PDT，此外局部使用，較靜脈注射無(wú)創(chuàng)，使用后病人無(wú)須避光。不過(guò)，PDT的光照時(shí)長(zhǎng)、間隔及次數(shù)還需進(jìn)一步探索。

綜上所述，PDT治療OLP，安全有效，復(fù)發(fā)率低。PDT或可作為常規(guī)治療無(wú)反應(yīng)的難治性的糜爛型OLP的替代治療方式，還可以聯(lián)合藥物應(yīng)用。但本研究存在樣本量偏小，缺乏治療結(jié)束后定期隨訪(fǎng)時(shí)病損面積的記錄與比較，隨訪(fǎng)頻次較少對(duì)不良反應(yīng)的觀察不夠密切，PDT的成本相對(duì)較高等不足之處。