直腸癌直腸全系膜切除術(shù)（TME）手術(shù)切除原則已獲得外科醫(yī)師認(rèn)可，且TME清掃腸系膜下動(dòng)脈（IMA）根部淋巴結(jié)有助于降低直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。TME術(shù)中行IMA高位結(jié)扎，即對(duì)IMA根部以下1cm處結(jié)扎切斷以獲得良好第3站淋巴結(jié)清掃效果，但相關(guān)臨床報(bào)道提示，高位結(jié)扎可引起降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸上段血供受阻，影響左側(cè)其余結(jié)腸腸管血供，可能增加術(shù)后吻合口瘺及其他并發(fā)癥發(fā)生概率；故在直腸癌根治術(shù)中尋找一種既能夠保證第3站淋巴結(jié)徹底清掃又能實(shí)現(xiàn)左側(cè)剩余腸段充足血供的手術(shù)方案已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。本研究旨在探討IMA結(jié)扎方案差異對(duì)行微創(chuàng)直腸癌根治術(shù)病人療效的影響，并對(duì)第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素進(jìn)行分析，為更佳手術(shù)方案制定積累更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年3月至2017年3月收治行微創(chuàng)直腸癌根治術(shù)病人共190例，其中89例術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈行IMA低位結(jié)扎設(shè)為觀察組，101例術(shù)中不保留左結(jié)腸動(dòng)脈行IMA高位結(jié)扎設(shè)為對(duì)照組。其中對(duì)照組中男性58例，女性43例，年齡（63.07±5.33）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.67±4.49）kg/m，根據(jù)手術(shù)方式劃分：直腸前切除術(shù)59例，直腸腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)26例，Hartman手術(shù)36例；觀察組中男性47例，女性42例，年齡（63.78±5.40）歲，BMI（22.41±4.43）kg/m，根據(jù)手術(shù)方式劃分：直腸前切除術(shù)50例，直腸腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)19例，Hartman手術(shù)20例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理活檢確診直腸癌；②符合腹腔鏡手術(shù)指征；③首次手術(shù)；④年齡范圍為18～80歲；⑤本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，且病人及近親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并腸梗阻；③急診手術(shù)；④合并心肺功能障礙；⑤中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；⑥合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；⑦無(wú)法耐受手術(shù)；⑧臨床資料不全。

1.2 治療方法

全部手術(shù)均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成；術(shù)中嚴(yán)格遵循TME原則，即直腸腫瘤下緣超過(guò)2 cm采用超聲刀進(jìn)行腫瘤及周圍組織切除，包括骶前筋膜臟層包裹直腸兩側(cè)和背側(cè)血管、脂肪及淋巴組織；其中觀察組于左結(jié)腸動(dòng)脈起始處結(jié)扎IMA，保留左結(jié)腸動(dòng)脈，對(duì)IMA根部和周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，完成該區(qū)域動(dòng)靜脈骨骼化；而對(duì)照組不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，于IMA根部以下1 cm完成IMA結(jié)扎切斷，再行淋巴結(jié)清掃；同時(shí)兩組近端腸管切除范圍均距腫瘤組織15 cm以上。

1.3 觀察指標(biāo)

①記圍手術(shù)期臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、預(yù)防性造瘺率、術(shù)后首次排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；②術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥類型包括術(shù)中血管損傷（腸系膜下血管和骶前靜脈損傷）、術(shù)后吻合口瘺及術(shù)后尿潴留；③術(shù)后病理學(xué)指標(biāo)包括淋巴結(jié)清掃數(shù)目、T分期，病理學(xué)分型、分化程度、N分期、TNM分期及合并第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；④采用門診和電話方式完成術(shù)后隨訪，隨訪截止時(shí)間為2017年10月1日，記錄無(wú)進(jìn)展生存例數(shù)，計(jì)算百分比；無(wú)病生存時(shí)間為手術(shù)治療開(kāi)始至腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較

觀察組手術(shù)時(shí)間顯著多于對(duì)照組（

P

＜0.05）；觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組（

P

＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、預(yù)防性造瘺率及術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)中血管損傷和術(shù)后尿潴留發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；觀察組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（

P

＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組行微創(chuàng)直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較

表2 兩組行微創(chuàng)直腸癌根治術(shù)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（%）

2.3 兩組術(shù)后病理學(xué)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后病理學(xué)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組行微創(chuàng)直腸癌根治術(shù)術(shù)后病理學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組隨訪無(wú)病生存率比較

兩組隨訪無(wú)病生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組行微創(chuàng)直腸癌根治術(shù)隨訪無(wú)病生存率比較/例（%）

2.5 第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)行單因素分析

經(jīng)單因素分析證實(shí)，腫瘤部位、腫瘤直徑及病理學(xué)分型是影響第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素（

P

＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 行微創(chuàng)直腸癌根治術(shù)190例第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)單因素分析結(jié)果

2.6 第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)行多因素分析

建立非條件logistic回歸模型，以本次研究的對(duì)照組和觀察組資料為樣本，以是否出現(xiàn)第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，賦值1=出現(xiàn)第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（20例），0=未出現(xiàn)第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（170例）。以前述單因素分析（表5）中

P

＜0.10的因素為自變量。選擇了腫瘤部位、腫瘤直徑及病理學(xué)分型作為自變量?；貧w策略：為提高統(tǒng)計(jì)效率并使回歸結(jié)果清晰，經(jīng)對(duì)當(dāng)前資料的研判，將部分為連續(xù)數(shù)值的自變量，按兩組總均值進(jìn)行分段（分層），轉(zhuǎn)化成兩分類變量?；貧w過(guò)程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定

α

=0.10，

α

=0.05?；貧w結(jié)果：腫瘤直徑、病理學(xué)分型被保留入回歸方程（

P

＜0.05）。提示：腫瘤直徑＞5 cm、病理學(xué)分型為非管狀腺癌為出現(xiàn)第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表6。

3 討論

目前直腸癌根治術(shù)中大部分醫(yī)師選擇IMA高位結(jié)扎，其中歐美國(guó)家使用率可達(dá)70%；而近年來(lái)隨著微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)發(fā)展及普及，直腸癌根治術(shù)中高位結(jié)扎應(yīng)用價(jià)值爭(zhēng)議逐漸增加；部分學(xué)者報(bào)道顯示，直腸癌高位結(jié)扎后病人術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、總生存率及無(wú)病生存率均未見(jiàn)明顯改善。本次研究結(jié)果中，兩組隨訪無(wú)病生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），亦進(jìn)一步證實(shí)以上觀點(diǎn)；同時(shí)觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組（

P

＜0.05）；觀察組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（

P

＜0.05）；兩組術(shù)后病理學(xué)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），說(shuō)明與常規(guī)高位結(jié)扎相比，IMA低位結(jié)扎方案應(yīng)用有助于加快術(shù)后腸蠕動(dòng)、降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生概率，且淋巴結(jié)清掃效果和術(shù)后第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)相近；筆者認(rèn)為低位結(jié)扎可增加降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸上段血供，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，進(jìn)而加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)亦有助于避免術(shù)后吻合口瘺發(fā)生。

表6 行微創(chuàng)直腸癌根治術(shù)190例第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)多因素分析結(jié)果

已有研究顯示，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量可在一定程度上影響手術(shù)可操作性，亦是反映手術(shù)的難度和安全性關(guān)鍵因素。本次研究結(jié)果中，觀察組手術(shù)時(shí)間顯著多于對(duì)照組（

P

＜0.05）；兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），顯示IMA低位結(jié)扎組方案操作用時(shí)較高位結(jié)扎顯著增加，筆者認(rèn)為低位結(jié)扎術(shù)中需仔細(xì)尋找左結(jié)腸動(dòng)脈分叉可能是導(dǎo)致這一差異形成重要原因，但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，以上問(wèn)題將逐漸改善。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌病人最常見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移途徑之一，其中IMA根部淋巴結(jié)屬于淋巴引流第3站，亦是進(jìn)展期直腸癌轉(zhuǎn)移關(guān)鍵環(huán)節(jié)。相關(guān)回顧性報(bào)道提示，該區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌病人重要預(yù)后不良預(yù)測(cè)因素。目前相關(guān)結(jié)直腸癌診療指南認(rèn)為，對(duì)于進(jìn)展期直腸癌病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行第3站淋巴結(jié)清掃，所覆蓋區(qū)域在IMA起始部、腸系膜下靜脈、左結(jié)腸動(dòng)脈起始部及IMA間。已有研究證實(shí)，進(jìn)展期結(jié)直腸癌病人IMA根部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.5%～8.9%，而第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3%～27%，本次研究中兩組病人第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為11.88%，8.99%，與以往報(bào)道結(jié)果相符。

國(guó)外學(xué)者報(bào)道顯示，出現(xiàn)第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌病人隨訪5年生存率僅為32%，遠(yuǎn)低于未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的69%；而多因素相關(guān)性分析結(jié)果證實(shí)，第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致結(jié)直腸癌病人遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)或腹主動(dòng)脈根部侵犯獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。一項(xiàng)針對(duì)第3站淋巴結(jié)陽(yáng)性病人研究表明，因其對(duì)IMA已出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)徹底清除，故隨訪5年生存率較低位結(jié)扎提高，其中以結(jié)直腸癌Dukes B、C1期病人提高更為明顯，但Dukes A、C2期病人這一生存收益并不顯著。以上結(jié)果表明，對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)過(guò)多或第3站淋巴結(jié)侵犯嚴(yán)重時(shí)，此時(shí)第3站淋巴結(jié)清掃并未對(duì)病人臨床預(yù)后產(chǎn)生顯著影響，但僅存在IMA系膜內(nèi)少數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)如徹底清掃第3站淋巴結(jié)則有助于降低局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。行IMA高位結(jié)扎能夠?qū)ζ涓苛馨徒Y(jié)進(jìn)行整塊清除，故對(duì)于IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高者應(yīng)盡量選擇高位結(jié)扎保證第3站淋巴結(jié)獲得徹底清掃。本次研究結(jié)果中，經(jīng)單因素分析證實(shí)，腫瘤部位、腫瘤直徑及病理學(xué)分型是影響第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素（

P

＜0.05）；經(jīng)多因素分析證實(shí)，腫瘤直徑＞5 cm和病理學(xué)分型為非管狀腺癌是影響第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

＜0.05）。筆者認(rèn)為對(duì)于術(shù)前評(píng)估中發(fā)現(xiàn)上述危險(xiǎn)因素后，對(duì)于初學(xué)者應(yīng)盡量選擇直接高位結(jié)扎，如擔(dān)心吻合口血供問(wèn)題認(rèn)為需保留左結(jié)腸動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)對(duì)包括以下范圍第3站淋巴結(jié)進(jìn)行有效處理：①十二指腸水平部至空腸起始段；②裸化IMA起始部至左結(jié)腸血管起始部；③裸化左結(jié)腸血管起始部至腸系膜下靜脈交叉處；④腸系膜下靜脈外側(cè)緣；⑤腹主動(dòng)脈與IMA夾角間系膜；⑥以上裸化血管區(qū)域間結(jié)腸系膜組織完整切除。

綜上所述，IMA低位結(jié)扎方案用于行微創(chuàng)直腸癌根治術(shù)病人可獲得與高位結(jié)扎相近淋巴結(jié)清掃效果和無(wú)病生存收益，能夠有效預(yù)防術(shù)后吻合口瘺發(fā)生，且未增加第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)腫瘤直徑＞5 cm和病理學(xué)分型為非管狀腺癌病人術(shù)后第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高。