黃丹 崔樹娜 ，2

1.揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院 江蘇，揚州 225009 2.揚州大學(xué)附屬醫(yī)院

卵泡發(fā)育不良（follicular maldevelopment，F(xiàn)M）是指卵泡大小及功能均不能達到成熟卵泡水平，也稱之為“小卵泡”或“卵泡發(fā)育不良綜合征”，主要包括卵泡的生長速度異常、形態(tài)異常、大小異常、數(shù)量異常及位置異常[1]。FM是導(dǎo)致女性不孕癥的最常見原因之一，也是引起反復(fù)自然流產(chǎn)最常見的原因之一[2]。該病的西醫(yī)具體發(fā)病機制目前尚未完全明確，主要影響因素包括激素、細胞因子等，如正五聚蛋白3（pentraxin 3，PTX3）[3]、生長分化因子-9（growth differentiation factor-9，GDF-9）[4]、細胞周期蛋白D2（Cyclin D2）[5]、微小RNA（micro RNA，miRNA）[6]等以自分泌、旁分泌的方式參與調(diào)節(jié)卵泡的募集、顆粒細胞和卵泡膜細胞的增生分化、類固醇合成、卵母細胞的成熟、排卵等多個生理過程。另外Wnt信號通路、表皮生長因子受體/細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（epidermal growth factor receptor/extracellular regulated protein kinases，EGFR/Erk） 信號通路、磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B（phosphatidylinositol-3-kinase/protein kinase B，PI3K/Akt）信號通路等[7]，均參與調(diào)控卵泡的生長發(fā)育和成熟、卵巢動脈血流變化等[8]。中醫(yī)學(xué)并無FM性不孕的直接記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸于 “月經(jīng)先期”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”“胎漏”“滑胎”等范疇，其病因病機以腎虛為主[9]，可兼見肝郁、脾虛、心神失養(yǎng)、氣血及沖任失調(diào)等，同時也與血瘀、痰濕等病理因素相關(guān)。本文旨在運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探析中醫(yī)藥治療FM性不孕的用藥規(guī)律，以期為臨床選方用藥提供參考，充分發(fā)揮中醫(yī)藥調(diào)經(jīng)助孕的優(yōu)勢。

1 對象和方法

1.1 研究對象 檢索自建庫起至2019年12月1日中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（China Science and Technology Journal Database，VIP Database）等收錄的國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊公開發(fā)表的、有關(guān)FM性不孕的中醫(yī)臨床研究文獻，并手工檢索電子數(shù)據(jù)庫所缺失的期刊。檢索語言為中文，檢索式為主題檢索（subject search，SU）=（“卵泡發(fā)育不良”+“促卵泡發(fā)育”+“不孕癥”）AND SU=（“中醫(yī)”+“中藥”）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）以FM性不孕為研究對象且發(fā)表于核心期刊的中醫(yī)臨床研究文獻 （病例數(shù)≥30例，療效≥60%）；（2）明確診斷為FM性不孕，排除其他疾病導(dǎo)致的不孕癥；（3）以中藥內(nèi)服辨證治療、中藥內(nèi)服聯(lián)合西藥治療為主的文獻，中醫(yī)辨證、治法、治療基本方的組成藥物明確。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）以外敷、針灸等其他中醫(yī)外治法為主要治療方式者；（3）動物實驗及病理等基礎(chǔ)研究文獻；（4）綜述文獻、會議論文及學(xué)位論文；（5）單味藥方；（6）重復(fù)發(fā)表的文獻、同一方劑、不同方名但組成完全相同的方劑，只計入1篇，取發(fā)表較早或論述較全面者。

1.4 方法

1.4.1 數(shù)據(jù)規(guī)范化 所涉藥名、功效分類和性味歸經(jīng)均以普通高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)進行規(guī)范。同一種中藥的炮制方法、入藥部位不同但性能基本相同者，計為1味藥，如半夏、法半夏等；性能有較大差異或習(xí)慣分開使用者則分別錄入，如生地黃、熟地黃等。

1.4.2 數(shù)據(jù)分析 （1）運用Excel 2007軟件，按編號、方名、藥名、性味、歸經(jīng)、功效等建立數(shù)據(jù)庫；（2）運用中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研制的古今醫(yī)案云平臺V1.4對數(shù)據(jù)進行清洗、建庫，對藥物進行頻數(shù)統(tǒng)計，并對其性味、歸經(jīng)、功效進行描述性統(tǒng)計；（3）運用古今醫(yī)案云平臺V1.4對藥物進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析；（4）運用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對高頻藥物進行系統(tǒng)聚類分析，聚類方法取最長距離法，距離類型設(shè)置為歐氏距離，以距離＞50進行分組，組件連接，輸出為樹狀圖格式。

2 結(jié)果

共搜集并整理符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻52篇，處方62首，藥物64味，藥物頻次共362次。

2.1 常用藥物 64味中藥中使用頻率最高的前17位中藥依次為菟絲子、山茱萸、當(dāng)歸、白芍、生地黃、熟地黃、女貞子、茯苓、鱉甲、紫河車、丹參、黨參、墨旱蓮、龜板、黃精、桑寄生、桑葚。見圖1。

圖1 高頻藥物柱形圖

2.2 藥物功效 對納入研究的治療FM性不孕癥的藥物的功效進行分析，發(fā)現(xiàn)所涉藥物中補益肝腎、外用消風(fēng)祛斑、明目、安胎、止瀉等功效的藥物較為常用，其中以補益肝腎功效藥物應(yīng)用頻次最高，為89次。見圖2。

圖2 藥物功效柱形圖

2.3 藥物四氣五味 對納入研究的治療FM性不孕癥的藥物四氣進行分析提示，平性、微寒性和溫性藥物使用較多，其中平性藥物應(yīng)用頻次最高，為64次。見圖3。對藥物五味的分析提示，甘味、辛味和苦味藥物較常用，其中以甘味中藥頻次最高，為147次。見圖4。

圖3 藥物四氣統(tǒng)計雷達圖

圖4 藥物五味統(tǒng)計雷達圖

2.4 藥物歸經(jīng) 對藥物歸經(jīng)的分析提示，藥物歸經(jīng)涉及十二臟腑，所涉藥物中第一歸經(jīng)頻率最高的歸屬肝經(jīng)，腎經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)次之，其中以肝經(jīng)用藥頻次最高，為175次。見圖5。

圖5 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計雷達圖

2.5 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 運用古今醫(yī)案云平臺V1.4進行藥物關(guān)聯(lián)分析，設(shè)定置信度≥0.80，支持度≥0.20，提升度≥0.80，得到藥物間的關(guān)聯(lián)規(guī)則共18條。發(fā)現(xiàn)常用藥物組合有菟絲子、白芍；菟絲子、山茱萸；菟絲子、當(dāng)歸；山茱萸、白芍；山茱萸、當(dāng)歸；當(dāng)歸、白芍；熟地黃、山茱萸等。以養(yǎng)精種玉湯（山茱萸、當(dāng)歸、白芍、熟地黃）方中子類藥物為網(wǎng)絡(luò)中心，其他還有子類藥與補陽藥（以菟絲子頻率最高）的配伍組合。見表1。

表1 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.6 藥物聚類分析 運用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對使用頻次位于前30的藥物進行聚類分析，聚類方法取最長距離法，距離類型設(shè)置為歐氏距離，以距離＞50進行分組，得出聚類樹狀圖，共獲得2個聚類方。見圖6。

圖6 頻次位于前30的藥物聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 藥物頻次及功效分析 對高頻用藥進行歸納分析，發(fā)現(xiàn)臨床上治療FM性不孕的常用中藥以補虛藥為主，包括補陰藥鱉甲、旱蓮草、龜板、黃精、女貞子，補陽藥菟絲子，補血藥當(dāng)歸、白芍、熟地黃；其次為清熱養(yǎng)陰藥生地黃，活血化瘀藥丹參，利水滲濕藥茯苓，收澀藥山茱萸等。

從功效類別來看，補虛藥中以菟絲子用藥頻率最高。菟絲子味辛、甘，性平，歸肝、腎、脾經(jīng)，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為上品[10]，具有補益肝腎、固精縮尿、安胎、明目、止瀉、外用消風(fēng)祛斑等功效。相較于其它溫腎助陽藥，如鹿角片、鹿茸等，菟絲子具有補而不膩、溫而不燥的特點，能平補肝腎陰陽，尤適于經(jīng)后期助陽兼養(yǎng)精養(yǎng)血潤津，意在“陽中求陰”。山茱萸、當(dāng)歸、白芍、熟地則可組成名方“養(yǎng)精種玉湯”，該方為治療婦人身瘦不孕之精血虧虛證的經(jīng)典名方，出自《傅青主女科》。傅氏認(rèn)為腎精虧虛是女子不孕的重要原因之一，如身瘦不孕系木燥乏水、火動爍精，最終導(dǎo)致陰血火旺、血虛而不能受孕，所謂干旱之田不能長養(yǎng)，故云：“治法必須大補腎水而平肝木，水旺而血旺，血旺則火消……方用養(yǎng)精種玉湯?！盵11]此方由《太平惠民和劑局方》[12]中四物湯去川芎加山萸肉化裁而成。方中重用九蒸九制之熟地黃為君，取其填腎精、滋腎陰、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效；以酸澀微溫，兼收斂及補益之性的山萸肉為臣，取其秘藏精氣、補益肝腎、滋陰養(yǎng)血之效；當(dāng)歸質(zhì)潤，辛甘且溫，長于補血和血而調(diào)經(jīng)，白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰柔肝，二藥共為佐使。熟地黃與佐使藥當(dāng)歸為臨床常用的補血藥對，二者相須合用，可奏滋腎陰、養(yǎng)血之功。熟地黃與佐使藥白芍同用，靜守純養(yǎng)，更增滋腎補肝、養(yǎng)血補血之功。此外，兩味佐使藥當(dāng)歸與白芍為臨床常用養(yǎng)血藥對，當(dāng)歸善走而不能守，白芍善守卻不能走，二者一開一合，動靜得宜，使補血而不滯，行血而不耗。正如傅氏[11]云：“此方之用，不特補血，而純于填精，精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也?！?/p>

3.2 藥物性味、歸經(jīng)分析 諸藥“四氣”以平、微寒為主，溫者次之。多用平性、溫性藥物而少用寒性藥物，清熱多甘涼少苦寒；補益多甘溫或平補，少用峻補之藥，更注重陰陽平衡，補而不過燥，滋而不過膩，清而不過寒。平性藥藥性調(diào)和，可隨證配伍，且臨證所遇無明顯寒熱偏重的患者亦不在少數(shù)，以平為期，調(diào)和陰陽，方不致陰陽偏頗。“五味”以甘、辛、苦為主，避免大劑量使用酸斂、收澀藥物以防礙脾、致瘀。甘味藥平補肝腎，以求治本，切合病機；辛味藥能散能行，使補而不壅、滋而不滯；苦味藥能燥濕堅陰，能防脾虛濕盛及熱盛傷陰。甘、苦、辛并用，補中有清，虛實兼顧。用藥第一歸經(jīng)以肝經(jīng)為最，其次為腎、脾、心經(jīng)，再次為肺。《臨證指南醫(yī)案》云：“女子以肝為先天也。”[13]說明女子胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)與肝經(jīng)緊密聯(lián)系，因此從肝入手，意在引藥歸經(jīng)，直達病所。

3.3 藥物關(guān)聯(lián)分析 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，關(guān)聯(lián)性強的主要為養(yǎng)精種玉湯方中子類藥物組合及其子類藥與補虛藥的配伍組合。養(yǎng)精種玉湯由山茱萸、當(dāng)歸、白芍、熟地黃四味藥組成，諸藥合奏滋腎陰填精血之功，在FM性不孕的臨床用藥中占據(jù)主導(dǎo)地位。最近的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，體外受精-胚胎移植技術(shù)配合養(yǎng)精種玉湯可明顯增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜的容受性，提高妊娠率[14]。研究證實，單用養(yǎng)精種玉湯亦可提高人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）及黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平，增加內(nèi)膜厚度[15]；改善內(nèi)環(huán)境，還可提高黃體中期血清孕酮水平，促進病因不明不孕癥患者黃體中期子宮內(nèi)膜基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）基因表達[16]和胰島素樣生長因子-2（insulin like growth factor-2，IGF-2）及其受體的基因表達，加速子宮內(nèi)膜分化，從而適于胚泡種植[17]。

3.4 藥物聚類分析 聚類分析得到2個常用聚類方：C1：生地黃、鱉甲、當(dāng)歸、山茱萸、菟絲子、白芍；C2：熟地、紫河車、女貞子、茯苓、墨旱蓮、龜板、丹參、黨參、黃精、桑葚、桑寄生。兩組藥物均奏平補肝腎陰陽、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效，其中第1組藥物偏重于滋陰輔陽以補腎陽，兼以養(yǎng)血，第2組藥物偏重于滋腎陰、益腎精。夏桂成教授認(rèn)為女性月經(jīng)周期是一個循環(huán)往復(fù)的整體，卵泡的生成和排出與月經(jīng)周期的各個時期均有密切關(guān)系，提出月經(jīng)周期節(jié)律調(diào)節(jié)法，將月經(jīng)周期分為經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期[18]。卵泡期即經(jīng)后期，當(dāng)以滋陰為主，溫陽為輔，其中經(jīng)后初期較少使用溫陽藥，經(jīng)后中期少佐補腎陽藥以鼓舞陽氣生長，經(jīng)后末期則著重補腎陽。

4 結(jié)語

中醫(yī)藥治療FM性不孕的研究發(fā)展迅速，已出現(xiàn)百家爭鳴的局面。雖然各醫(yī)家診治側(cè)重及方法不盡相同，收效亦各有不同，但總以補益肝腎為主要治則，滋陰輔以溫陽以促卵泡發(fā)育。中醫(yī)藥在調(diào)經(jīng)助孕方面具有臨床療效顯著、不良反應(yīng)低、方法靈活的優(yōu)點。目前中醫(yī)治療FM性不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評價標(biāo)準(zhǔn)尚未規(guī)范化，且數(shù)據(jù)挖掘?qū){入研究的數(shù)據(jù)質(zhì)量要求較高，本研究在數(shù)據(jù)預(yù)處理和規(guī)范化方面仍然經(jīng)驗不足，分析結(jié)果可能存在部分的偏差和遺漏?？偠灾?，防治FM性不孕任重道遠，仍需要進一步進行臨床及動物實驗研究以獲取更多的證據(jù)，為臨床實踐提供有意義的指導(dǎo)。