魏琦 李映霞 徐超 張?jiān)?童夢瑤

1.宜春市中醫(yī)院 江西，宜春 336000 2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 3.江西中醫(yī)藥大學(xué)

上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）是慢性咳嗽的常見原因之一[1]，臨床表現(xiàn)主要以咳嗽、咳痰為主，同時(shí)可有鼻塞、流涕、鼻后滴漏感、咽癢、清嗓等一系列伴隨癥狀。UACS患者多有鼻部及咽部的病變，由于鼻部分泌物異常增多，經(jīng)鼻后孔及咽部倒流，刺激咳嗽中樞感受器，因而導(dǎo)致癥狀反復(fù)、遷延不愈。該病可發(fā)生于各個(gè)年齡階段，可因受涼、接觸過敏物質(zhì)、感染等多種因素誘發(fā)。臨床上針對UACS的治療主要包括病因治療和對癥治療兩個(gè)方面，以抗感染、抗炎、鎮(zhèn)咳祛痰為主[2]，但這些藥物在改善癥狀的同時(shí)，也存在一定的不良反應(yīng)，而且使用時(shí)間較長，還可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，容易影響患者的依從性。UACS的基礎(chǔ)病多與鼻部或咽部相關(guān)[3]，根據(jù)國醫(yī)大師洪廣祥教授“肺鼻同治”的理念，筆者采用其代表方寒咳寧，同時(shí)結(jié)合鼻腔沖洗外治法進(jìn)行治療，并與單純中藥以及西藥進(jìn)行對比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例來源 病例來源于2017年7月至2019年1月于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科門診及住院部、五官科門診和南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診，選擇符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合治療組、中藥組和對照組，每組各30例。聯(lián)合治療組中男14例、女16例，年齡20～64歲，平均（41.83±11.13）歲，病程2～7個(gè)月，平均（4.23±1.32）個(gè)月；中藥組中男12例、女18例，年齡25～65歲，平均（44.67±10.41）歲，病程2～7個(gè)月，平均（4.10±1.47）個(gè)月；對照組中男16例、女14例，年齡29～62歲，平均（44.73±8.97）歲，病程2～6.5個(gè)月，平均（3.93±1.12）個(gè)月。三組患者性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《咳嗽的診斷及治療指南（2015年）》[3]及第2版《呼吸病學(xué)》[4]中關(guān)于UACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制訂如下：主癥，A.咳嗽，B.咳白痰；次癥，a.鼻后滴漏感，b.咽癢和（或）咽部異物感，c.鼻塞和（或）流涕，d.喜清嗓。具備主癥及次癥中2項(xiàng)或以上，結(jié)合舌質(zhì)淡紅或苔白、脈象弦滑或浮弦，即可辨為風(fēng)寒戀肺型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～65歲，性別不限；（3）未參與其他臨床藥物研究；（4）自愿接受治療，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡＜18歲或＞65歲；（3）胸部X線攝片或電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）提示明顯異常改變者；（4）合并心肺肝腎及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病者；（5）懷疑或確有酗酒、藥物濫用史者，或精神病患者；（6）對本研究所用藥物過敏者；（7）妊娠期及哺乳期婦女；（8）近期服用可能引起咳嗽藥物者；（9）依從性較差，不能按照治療方法進(jìn)行服藥或治療者；（10）不能排除其他導(dǎo)致慢性咳嗽的原因。

1.5 方法

1.5.1 治療方法

1.5.1.1 對照組 根據(jù)《咳嗽的診斷及治療指南（2015年）》[3]和《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）》[8]，予以口服藥物氯雷他定片（上海先靈葆雅制藥有限公司產(chǎn)品；規(guī)格：10mg/片；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10970410），1片/次，1次/d和羅紅霉素膠囊（常州制藥廠有限公司產(chǎn)品；規(guī)格：150mg/粒；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20058754），1粒/次，2次/d，連續(xù)口服2周。

1.5.1.2 中藥組 采用寒咳寧加味內(nèi)服，組方為：麻黃10g，法半夏10g，細(xì)辛3g，款冬花10g，紫菀10g，辛夷6g，蒼耳子10g，生姜3片，桔梗10g，僵蠶10g，魚腥草15g，牛蒡子10g。日1劑，水煎服，分早晚2次溫服用，連續(xù)口服2周。

1.5.1.3 聯(lián)合治療組 在中藥組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合鼻腔沖洗。鼻腔沖洗方法如下：用10mL注射器抽取常溫的0.9%氯化鈉溶液，借用一定壓力將其推送入一側(cè)鼻腔，使沖洗液流入另一側(cè)鼻腔，兩側(cè)鼻腔交替沖洗，重復(fù)3遍，2次/d，連續(xù)治療2周。

1.5.2 觀察指標(biāo)

1.5.2.1 中醫(yī)證候積分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中的評分標(biāo)準(zhǔn)，主癥：咳嗽、咳痰，按正常、輕、中、重程度分別記0、3、6、9分；次癥：鼻后滴漏感、咽癢和（或）咽部異物感、鼻塞和（或）流涕、喜清嗓，按正常、輕、中、重程度分別記0、1、2、3分。比較三組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.5.2.2 萊賽斯特咳嗽量表（Leicester Cough Questionnaire，LCQ）評分 參考Birring等[9]的方法，采用LCQ評價(jià)患者的生活質(zhì)量，觀察比較三組患者治療前后LCQ評分變化情況。

1.5.2.3 安全性指標(biāo) 三組患者治療前后均檢測血常規(guī)、肝腎功能及心電圖等，并觀察可能出現(xiàn)的其他不良事件。

1.5.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中關(guān)于慢性咳嗽的中醫(yī)證候總療效判定標(biāo)準(zhǔn)擬定如下：（1）治愈：治療后癥狀完全或基本消失，積分改善率≥95%；（2）顯效：治療后癥狀明顯改善，70%≤積分改善率＜95%；（3）有效：治療后癥狀有所減輕，30%≤積分改善率＜70%；（4）無效：治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)甚至加重，積分改善率＜30%。積分改善率（%）=（治療前中醫(yī)證候總積分-治療后中醫(yī)證候總積分）/治療前中醫(yī)證候總積分×100%。總有效率（%）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用（Student-Newman-Keuls，S-N-K）檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；同組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用R×C列表資料的χ2檢驗(yàn)。等級資料組間比較采用Ridit檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床療效比較 聯(lián)合治療組總有效率為93.3%，中藥組總有效率為83.3%，對照組總有效率為80.0%。聯(lián)合治療組總有效率高于中藥組與對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中藥組與對照組比較，總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。說明寒咳寧加味聯(lián)合鼻腔沖洗治療效果優(yōu)于中藥組和對照組。

表1 三組患者臨床療效比較（例）

2.2 三組患者中醫(yī)證候積分比較 治療后三組患者中醫(yī)各癥狀積分均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后組間比較，在改善咳嗽、咳痰、鼻后滴漏感、鼻塞和（或）流涕方面，聯(lián)合治療組較中藥組和對照組效果更佳（P＜0.05）；在改善咳嗽、咳痰、鼻塞和（或）流涕方面，中藥組效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）；在改善咽癢和（或）咽部異物感方面，聯(lián)合治療組和中藥組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。說明在改善中醫(yī)證候方面，寒咳寧加味聯(lián)合鼻腔沖洗治療效果優(yōu)于中藥組和對照組；對于其中部分中醫(yī)證候的療效，寒咳寧加味優(yōu)于西藥。

表2 三組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表2 三組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與中藥組比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

癥狀對照組 中藥組 聯(lián)合治療組治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后主癥咳嗽 7.00±1.44 3.60±2.14△ 6.80±1.35 2.50±2.24△# 6.90±1.40 1.40±1.89△*#咳痰 6.20±1.75 3.10±1.84△ 6.50±1.59 2.10±1.95△# 6.40±1.52 1.10±1.84△*#次癥鼻后滴漏感 2.07±0.52 1.23±0.63△ 2.10±0.48 1.30±0.65△ 2.23±0.43 0.90±0.66△*#咽癢和（或）咽部異物感 1.50±0.63 1.13±0.73△ 1.20±0.61 0.63±0.72△# 1.23±0.57 0.77±0.82△#鼻塞和（或）流涕 2.13±0.57 1.53±0.57△ 2.10±0.66 0.87±0.78△# 2.00±0.59 0.43±0.57△*#清嗓 1.20±0.61 0.63±0.61△ 1.13±0.51 0.77±0.63△ 1.10±0.48 0.67±0.55△

2.3 三組患者治療前后LCQ評分比較 治療前三組患者LCQ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后三組患者LCQ評分均較治療前均升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后組間比較，聯(lián)合治療組LCQ評分較中藥組、對照組明顯升高（P＜0.05）；中藥組LCQ評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。說明寒咳寧加味聯(lián)合鼻腔沖洗治療效果優(yōu)于中藥組和對照組，寒咳寧加味治療效果優(yōu)于對照組。

表3 三組患者治療前后LCQ評分比較（±s，分）

表3 三組患者治療前后LCQ評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與中藥組比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 30 8.21±0.81 11.24±0.77△中藥組 30 8.51±0.76 12.78±0.67△#聯(lián)合治療組 30 8.39±0.53 15.37±0.75△*#

2.4 三組患者不良反應(yīng)比較 在治療過程中，三組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

《咳嗽的診斷與治療指南》指出，UACS發(fā)病可能與鼻部和咽喉部的疾病密切相關(guān)，其中以慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎等為發(fā)病的主要原因[3]。歐洲呼吸學(xué)會(huì)認(rèn)為，引起UACS的原因主要包括慢性鼻炎和慢性鼻竇炎兩方面的因素[10]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，UACS患者容易因?yàn)楸遣考膊∫鸷粑鲤つぱ装Y，導(dǎo)致鼻內(nèi)炎性物質(zhì)分泌增多，增多的分泌物經(jīng)鼻后孔倒流，反復(fù)刺激咽喉、支氣管以及支氣管黏膜下的咳嗽感受器，從而導(dǎo)致咳嗽[11]。目前西醫(yī)臨床主要針對UACS的基礎(chǔ)疾病，采用對癥及對因治療。

古代文獻(xiàn)中沒有記載“UACS”這一病名，但根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，推斷其多屬于中醫(yī)“咳嗽”“久咳”“鼻鼽”等疾病范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出風(fēng)邪是六淫之邪之首，風(fēng)邪易夾雜其他病邪合而為病，其中以風(fēng)寒之邪為多見?！夺t(yī)學(xué)心悟》中指出，風(fēng)寒之邪易侵襲肺臟致咳嗽、咳痰[12]。張景岳[13]405云：“外感咳嗽，無論四時(shí)，必皆因于寒邪……”又云：“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主?！盵13]403葉天士[14]在《臨證指南醫(yī)案》中指出寒邪留戀于肺是引起久咳的主要病因，溫法是重要的治療方法。UACS患者病程持續(xù)時(shí)間較久，病邪留戀于肺，難于消除，邪氣郁閉于內(nèi)，肺氣不得宣暢，則咳嗽反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，筆者認(rèn)為UACS以外感風(fēng)寒之邪居多。

祖國醫(yī)學(xué)很早就記載了肺臟與鼻部的關(guān)系。從廣義上來說，“肺系”由鼻、咽喉、氣道和肺構(gòu)成，喉下接氣道，氣道下接于肺，上通于鼻?！动彲兘?jīng)驗(yàn)全書》中提出“喉應(yīng)天氣乃肺之系也”[15]，肺開竅于鼻，肺氣通于鼻，鼻、咽喉、氣道、肺共同維持肺主氣、司呼吸的正常生理功能?！鹅`樞·憂恚無言篇》中“咽喉者……氣之所以上下者也”，指出咽喉是受納水谷和氣息出入的通路。諸多經(jīng)脈循行交匯于喉，《靈樞·經(jīng)脈》中描述手太陰肺經(jīng)起自中焦，聯(lián)系胃及咽喉?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“肺主鼻”“肺氣通于鼻”“鼻者，肺之官也”等記載，闡述了肺鼻之間官竅及臟腑絡(luò)屬的關(guān)系，認(rèn)為肺氣上達(dá)鼻竅，下至于肺，貫通肺系，肺鼻相互協(xié)調(diào)，共同完成肺的宣降功能。若鼻部受外邪侵襲，鼻竅不通，痰濁壅滯于肺，影響肺氣宣發(fā)肅降，正如《脈因證治》中“鼻為肺之竅……上病而不利也”[16]，導(dǎo)致肺鼻同病，從而出現(xiàn)咳嗽，這與UACS的發(fā)病機(jī)制亦相吻合。

寒咳寧是國醫(yī)大師洪廣祥教授“肺鼻同治”的代表方，原方由麻黃、法半夏、細(xì)辛、款冬花、紫菀、辛夷、蒼耳子、生姜組成，具有疏風(fēng)宣肺、散寒止咳、宣通鼻竅的功效，加用桔梗、牛蒡子、僵蠶、魚腥草，清化郁熱，且有助化痰之效。方中選用麻黃、細(xì)辛、生姜，辛溫之品外散風(fēng)寒之邪；紫菀、款冬花二藥相須為用，止咳化痰，配以法半夏增強(qiáng)止咳化痰之效；辛夷、蒼耳子散風(fēng)寒、通鼻竅，二者相配，能引邪從鼻外出；加桔梗開宣肺氣，牛蒡子宣肺利咽，僵蠶祛風(fēng)止癢，魚腥草防寒郁化熱且具有化痰功效。全方共奏祛風(fēng)散寒、宣肺止咳、肺鼻同治之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，麻黃、細(xì)辛能夠舒張平滑肌[17-18]，辛夷、蒼耳子、牛蒡子等藥物具有抗炎、抗菌多種藥理作用[19-22]。外治法鼻腔沖洗選用0.9%氯化鈉溶液，通過沖洗裝置反復(fù)沖洗鼻腔，可促進(jìn)鼻黏膜內(nèi)纖毛細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)，從而可降低鼻內(nèi)分泌物的黏稠度，有效減少鼻內(nèi)的炎性細(xì)胞浸潤，減輕黏膜水腫，具有清潔、穩(wěn)定鼻內(nèi)環(huán)境等多種作用機(jī)制[23-24]。吳明海等[25]采用鼻腔沖洗聯(lián)合鼻用激素治療61例變應(yīng)性鼻炎患者，顯示鼻腔沖洗能有效減輕癥狀，聯(lián)合治療的療效較單用鼻用激素更加理想。楊蕾[26]采用鼻腔沖洗的方法治療236例急/慢性鼻竇炎患者，治療2周后患者癥狀均得到緩解。田歡等[27]研究表明鼻腔沖洗還可降低鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)，從而減輕炎癥。

本研究結(jié)果顯示，寒咳寧加味聯(lián)合鼻腔沖洗治療風(fēng)寒戀肺型UACS，能夠通過祛風(fēng)散寒、宣肺止咳、宣通鼻竅，減輕患者臨床癥狀，還能夠提高患者生活質(zhì)量，與口服中藥及單純西藥治療比較，臨床療效更佳，而且安全性高，值得臨床推廣。