李敏 陳墾 王艷輝 楊子晴 黃曉儀 劉柳紅 王娟

(1廣東藥科大學(xué)，廣東 廣州 510000；2廣州市荔灣區(qū)西村街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)

糖尿病是一組由多種因素引起的胰島素分泌障礙和(或)功能障礙而引起以慢性血糖升高為特征的代謝疾病群，其中2型糖尿病最為常見〔1～4〕。近年來，2型糖尿病已逐漸成為全球非傳染性疾病，且發(fā)病率呈逐漸增長趨勢〔5〕。目前，中國城鎮(zhèn)及其郊區(qū)>25歲人群中糖尿病患病率約10%，其中2型糖尿病患病人數(shù)高達(dá)90%～95%，嚴(yán)重威脅國民身心健康及生活質(zhì)量〔6，7〕。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，大血管病變(MA)為2型糖尿病患者死亡主要原因〔8〕。因此，及時(shí)明確2型糖尿病患者M(jìn)A發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素，采取積極正確治療，提供更優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施尤為關(guān)鍵。但2型糖尿病發(fā)病過程較為復(fù)雜，至今仍無根治方法，患者需接受終身治療及健康管理，加之老年患者自我管理能力不佳，對疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，不能有效控制血糖水平、降低MA相關(guān)危險(xiǎn)因素存在率〔9，10〕。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式借鑒先進(jìn)的家庭醫(yī)生服務(wù)理念，開展以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則下簽訂協(xié)議，為居民提供連續(xù)、主動(dòng)、綜合的健康責(zé)任制管理服務(wù)，是實(shí)現(xiàn)人人享有健康服務(wù)的最有效途徑〔11，12〕。基于此，本研究對老年2型糖尿病合并MA患者予以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，分析其對MA相關(guān)危險(xiǎn)因素存在率的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取廣州市荔灣區(qū)西村街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2016年11月至2018年4月收治的164例老年2型糖尿病合并MA患者作為研究對象，均經(jīng)臨床證實(shí)為2型糖尿病合并MA，年齡>60歲且<80歲，生活可自理，具有一定學(xué)習(xí)能力，知情同意本研究，并簽署相關(guān)文件，排除臨床上存在≥3個(gè)靶器官損害，生活完全需要他人幫助者。男96例，女68例，年齡61～78〔平均(69.54±4.26)歲；糖尿病病程3～12〔平均(7.54±2.31)〕年；體重指數(shù)(BMI)24～28〔平均(26.11±0.84)〕kg/m2。根據(jù)建檔順序分為觀察組(n=82)與對照組(n=82)，兩組臨床資料(年齡、性別、糖尿病病程及BMI等)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

表1 兩組臨床資料對比

1.2.1對照組 予以社區(qū)常規(guī)隨訪管理，由社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心人員負(fù)責(zé)，每周三于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心健康宣教室開展工作，收集入選患者臨床數(shù)據(jù)、飲食習(xí)慣等資料，并通過集中授課方式，對患者進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容涉及血糖監(jiān)測、飲食原則、食物交換份法、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。

1.2.2觀察組 對照組基礎(chǔ)上予以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，具體如下：(1)建立契約式服務(wù)，患者與家庭醫(yī)生進(jìn)行簽約，建立相對固定服務(wù)關(guān)系；家庭醫(yī)生為患者建立個(gè)人健康檔案，內(nèi)容包括一般資料、就診記錄、用藥記錄、隨訪記錄、行為等，并引導(dǎo)患者就診，以確保有時(shí)間與患者進(jìn)行充分溝通交流，準(zhǔn)確評估患者病情程度及存在的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并根據(jù)病情程度、相關(guān)危險(xiǎn)因素采取針對性治療方式(藥物或非藥物治療)、不同隨訪頻率(家庭訪視每月隨訪1次或每2個(gè)月隨訪1次，電話訪問每周隨訪1次或2次)、不同監(jiān)督措施(運(yùn)動(dòng)監(jiān)督、飲食監(jiān)督、用藥監(jiān)督及生活方式監(jiān)督等)；(2)強(qiáng)化患者自我管理能力，通過開展同伴支持小組活動(dòng)、健身項(xiàng)目、專業(yè)營養(yǎng)師講座等，強(qiáng)調(diào)患者自我管理重要性與關(guān)鍵性及危險(xiǎn)因素對疾病的影響，幫助患者更加積極、主動(dòng)、有效地開展自我健康管理，規(guī)避危險(xiǎn)因素；(3)建立實(shí)時(shí)咨詢服務(wù)，簽約醫(yī)生24 h提供免費(fèi)電話咨詢，及時(shí)解決患者用藥、生活方式及保健方面的疑問；(4)建立心理干預(yù)網(wǎng)絡(luò)，針對2型糖尿病患者病情及心理狀況，簽約醫(yī)生積極采取心理健康教育措施，如采取一對一方式對患者進(jìn)行心理教育，增強(qiáng)患者治療信心，緩解焦慮情緒；(5)依托信息化技術(shù)，建立智能化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，基于專病管理指南及專家資源構(gòu)建針對2型糖尿病、MA知識(shí)庫，設(shè)置健康評估提醒功能，提高家庭醫(yī)生服務(wù)效率，提高家庭醫(yī)生服務(wù)效率；借助家庭醫(yī)生工作站等信息服務(wù)系統(tǒng)，為患者提供轉(zhuǎn)診功能及隨訪管理提醒功能；(6)綜合以往文獻(xiàn)確定2型糖尿病MA發(fā)病危險(xiǎn)因素，如BMI>24 kg/m2、收縮壓>140 mmHg、C反應(yīng)蛋白(CRP)>10 mg/L、24 h尿微量白蛋白(UmAlb)>15 mg/L，根據(jù)危險(xiǎn)因素分析結(jié)果采取針對性防治性措施，如制定每日、三餐總熱量及碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)熱量分布；指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、瑜伽、太極拳等；制定用藥計(jì)劃表，并及時(shí)掌握患者血糖變化，據(jù)此調(diào)整藥物劑量，監(jiān)督患者用藥；保證患者睡眠充足等，并指導(dǎo)家屬進(jìn)行監(jiān)督、記錄，便于家庭醫(yī)生掌握患者具體情況，做出針對性調(diào)整。

1.3觀察指標(biāo) (1)疾病知識(shí)掌握情況，采用醫(yī)院自制健康知識(shí)問卷調(diào)查表，圍繞疾病發(fā)病原因、危險(xiǎn)因素、防治方法、保健意識(shí)等內(nèi)容進(jìn)行評估，各項(xiàng)分值等均，實(shí)行評分制，總分60分，經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)，該問卷各條目評定者一致性信度值Cronbach α為0.90，效度系數(shù)為0.84。其中>55分為完全掌握，45～55分為部分掌握，<45分為未掌握?？傉莆斩?(完全掌握+部分掌握)/82×100%。(2)自我效能感，干預(yù)前后采用一般自我效能感量表(GSES)評價(jià)，該量表包括10個(gè)項(xiàng)目，總分10～40分，分值越高，自我效能感越良好〔13〕。(3)2型糖尿病MA發(fā)病危險(xiǎn)因素，如BMI>24 kg/m2、收縮壓>140 mmHg、CRP>10 mg/L、24 hUmAlb>15 mg/L。(4)干預(yù)前后采用簡明健康狀況調(diào)查量表(SF-36)評分(分值100分，越高生活質(zhì)量越高)評估兩組治療前后生活質(zhì)量〔14〕。(5)患者滿意度，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)調(diào)查問卷評估，從護(hù)理人員護(hù)理技能、態(tài)度、質(zhì)量等方面進(jìn)行評估，各項(xiàng)分值等均，實(shí)行評分制，問卷共75分，經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)，該問卷各條目評定者一致性信度值Cronbach α為0.88，效度系數(shù)為0.82。分值越高，患者滿意度越高。>70分為十分滿意，60～70分為一般滿意，<60分為不滿意?？倽M意度=(十分滿意+一般滿意)/82×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1疾病知識(shí)掌握情況 觀察組疾病知識(shí)總掌握度明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疾病知識(shí)掌握程度對比〔n(%),n=82〕

2.2自我效能感 兩組干預(yù)前自我效能感評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組干預(yù)后自我效能感評分明顯高于干預(yù)前，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我效能感評分分,n=82)

2.3MA相關(guān)危險(xiǎn)因素存在率 觀察組MA相關(guān)危險(xiǎn)因素BMI>24 kg/m2、收縮壓>140 mmHg、CRP>10 mg/L、24 hUmAlb>15 mg/L存在率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)后MA相關(guān)危險(xiǎn)因素存在率比較〔n(%),n=82〕

2.4生活質(zhì)量 兩組干預(yù)前各維度生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組干預(yù)后各維度生活質(zhì)量評分均明顯高于干預(yù)前，且觀察組均明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較分,n=82)

2.5患者滿意度 觀察組患者滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組滿意度比較〔n(%),n=82〕

3 討 論

糖尿病主要包括1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病及其他類型糖尿病，其中2型糖尿病早期主要表現(xiàn)為胰島素抵抗，隨病情進(jìn)展，機(jī)體逐漸出現(xiàn)胰島素分泌不足、胰島素抵抗〔15～18〕。目前，全球老齡化日益加重，預(yù)計(jì)30年后老年人群所占比例可達(dá)到25%，隨著老年人群所占比例越來越多，老年2型糖尿病患病人數(shù)隨之增長，受到臨床高度重視〔19，20〕。

2型糖尿病作為一種慢性疾病，對人類產(chǎn)生的危害主要為其引發(fā)一系列并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，MA為糖尿病患者致殘及死亡的主要原因，占糖尿病死亡原因的70%左右〔21～24〕。由于老年患者自我管理能力較差，對疾病認(rèn)知較為缺乏，無法有效控制自身血糖水平，易致使病情加劇〔25，26〕。因此，對2型糖尿病MA患者及時(shí)采取相關(guān)護(hù)理措施，提高患者對疾病認(rèn)知程度，促使其積極采取有益于疾病的生活方式尤為關(guān)鍵。

2009年，中共中央國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，以家庭醫(yī)生制度為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的工作目標(biāo)，讓老百姓人人享有家庭醫(yī)生式服務(wù)〔27〕。2011年，國務(wù)院出臺(tái)《建立全科醫(yī)生制度指導(dǎo)意見》明確提出實(shí)行全科醫(yī)生簽約服務(wù)是中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向〔28〕。在國家政策的支持下，本研究結(jié)果充分說明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式有助于提高2型糖尿病MA患者疾病知識(shí)掌握度及自我效能感。2型糖尿病患者屬于慢性疾病，是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的重要內(nèi)容，由城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)向全體患者提供疾病管理服務(wù)。已有研究表明，社區(qū)管理為2型糖尿病患者行之有效的管理模式〔29～32〕。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式屬于社區(qū)管理護(hù)理服務(wù)，該模式中家庭醫(yī)生是指在本市社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)就業(yè)，具有較高專業(yè)素養(yǎng)及人際溝通能力，并與居民建立簽約服務(wù)關(guān)系的注冊全科醫(yī)師，在實(shí)施過程中，為患者提供基本醫(yī)療服務(wù)同時(shí)，簽約醫(yī)生24 h提供免費(fèi)電話咨詢，為患者提供健康教育及指導(dǎo)，提高患者對疾病認(rèn)知程度，并通過開展同伴支持小組活動(dòng)、專業(yè)營養(yǎng)師講座等，強(qiáng)調(diào)患者自我管理重要性與關(guān)鍵性，幫助患者提高自我效能感。

2型糖尿病MA相關(guān)危險(xiǎn)因素為BMI>24 kg/m2、收縮壓>140 mmHg、CRP>10 mg/L、24 hUmAlb>15 mg/L，其中24 hUmAlbg不僅可作為糖尿病早期腎功能損傷指標(biāo)，且其增加的尿蛋白可反映血管功能障礙，用于預(yù)測早期MA；BMI超重患者更易出現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，致使動(dòng)脈粥樣化，從而引發(fā)MA；高血壓為動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的促成因素，在2型糖尿病中發(fā)病率較高。在糖尿病基礎(chǔ)上，高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化程度加劇，出現(xiàn)早期血管老化現(xiàn)象，從而引發(fā)MA；2型糖尿病存在細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)是引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，CRP作為臨床上最敏感炎癥指標(biāo)之一，對動(dòng)脈粥樣硬化具有重要預(yù)后意義，可預(yù)測早期MA。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式開展過程中，基于專病管理指南及專家資源構(gòu)建針對2型糖尿病、MA知識(shí)庫，使患者明確疾病相關(guān)知識(shí)，自覺采取有益于疾病恢復(fù)的生活方式，并設(shè)置健康評估提醒功能，根據(jù)上述危險(xiǎn)因素分析結(jié)果采取防治性措施，并由家屬監(jiān)督、記錄，使家庭醫(yī)生掌握患者具體情況，提高其服務(wù)效率，本研究結(jié)果提示家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式有助于降低2型糖尿病MA患者危險(xiǎn)因素存在率。對2型糖尿病MA患者予以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，可一定程度改善患者生活質(zhì)量，提高患者滿意度。