袁術(shù)鵬 高經(jīng)緯 徐聰 孫研 王皓 張興平

(1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院附屬望京醫(yī)院，北京 100102；2北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

2030年80歲及以上的高齡老年人口預(yù)計(jì)占比15.83%，隨著人口老齡化社會(huì)的加劇，老年骨折患者也將日益增多〔1，2〕。然而隨著年齡和術(shù)前合并疾病的增加，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也在增加〔3〕。所以與年輕人群相比，老年患者在考慮骨科手術(shù)時(shí)，由于術(shù)前合并疾病的增多和身體功能的下降通常有更多的術(shù)后并發(fā)癥〔4，5〕。老年骨科患者術(shù)后的高并發(fā)癥發(fā)生率和高死亡率給骨科醫(yī)生帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)〔6〕。為了解80歲及以上高齡骨科患者術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)聯(lián)性，本研究通過(guò)對(duì)80歲及以上高齡骨科手術(shù)住院患者病歷數(shù)據(jù)分析，從中發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥之間的內(nèi)在聯(lián)系與規(guī)律，從而為臨床治療方案的優(yōu)化和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來(lái)源 數(shù)據(jù)來(lái)自中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，出院日期為2003年7月1日至2014年12月31日的80歲及以上高齡骨科患者住院病歷信息。提取內(nèi)容主要為5個(gè)部分，包括一般信息、診斷信息、檢驗(yàn)結(jié)果、檢查結(jié)果、病例中明確記錄的術(shù)后并發(fā)癥。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①因骨科疾病在望京醫(yī)院住院的患者；②患者年齡≥80歲；③行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全影響判斷者。

1.3數(shù)據(jù)采集 根據(jù)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院住院病人電子病歷首頁(yè)查詢系統(tǒng)查詢符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的病歷的病案號(hào)，制定名單列表，然后由醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)中導(dǎo)出列表上病人的電子病歷，同時(shí)由實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)中導(dǎo)出患者的檢驗(yàn)記錄，心電圖、B超、胸片、CT、磁共振成像(MRI)等檢查結(jié)果及部分病歷在病案室手工采集。將收集到的各項(xiàng)數(shù)據(jù)輸入Excel表，建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4數(shù)據(jù)預(yù)處理 數(shù)據(jù)規(guī)約：對(duì)檢查檢驗(yàn)指標(biāo)的連續(xù)型特征統(tǒng)一單位，并按術(shù)前術(shù)后劃分，并取極值，離散型特征進(jìn)行類別規(guī)范。異常值和缺失值處理：首先，部分缺失值經(jīng)醫(yī)學(xué)專家確認(rèn)后在原數(shù)據(jù)補(bǔ)全。無(wú)法補(bǔ)全者根據(jù)不同數(shù)據(jù)類型按照以下規(guī)定補(bǔ)全：①錄入導(dǎo)致的異常值修正或用缺失值替代；②連續(xù)變量由于不符合正態(tài)分布，偏度較大，用中位數(shù)插補(bǔ)；③離散變量用眾數(shù)插補(bǔ)相應(yīng)的缺失值〔7〕。標(biāo)準(zhǔn)化：①連續(xù)特征采用z-score標(biāo)準(zhǔn)化方法轉(zhuǎn)換，經(jīng)轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)滿足均值為0標(biāo)準(zhǔn)差為1；②離散特征做one-hot變換，實(shí)現(xiàn)離散特征的標(biāo)準(zhǔn)化。

1.5術(shù)后并發(fā)癥的判定規(guī)則 ①根據(jù)病歷信息中入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、出院記錄的診斷信息確定術(shù)后并發(fā)癥。②根據(jù)術(shù)前術(shù)后的檢驗(yàn)檢查結(jié)果的差異性進(jìn)行判定〔例如：術(shù)后男性血紅蛋白(Hb)<130 g/L，女性Hb<120 g/L,術(shù)前正?；虺潭容^術(shù)后數(shù)值更低者判定為貧血并發(fā)癥〕。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件對(duì)高齡骨科術(shù)后患者的基本情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，采用Clementine12.0進(jìn)行相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)性分析。

2 結(jié) 果

2.1數(shù)據(jù)提取結(jié)果的一般信息 根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共提取患者病案號(hào)526例，經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)中有重復(fù)出現(xiàn)的病案號(hào)24例，均為2次住院手術(shù)，2次住院時(shí)間均超過(guò)1年，經(jīng)討論決定作為新的病歷來(lái)研究，不予剔除。其中最早出院時(shí)間為2003年7月18日，最晚出院時(shí)間為2014年11月22日?；颊吣挲g最大100歲，最小80歲，男性平均年齡為83.81歲，女性平均年齡84.17歲，男性患者177例(33.65%)，女性患者349例(66.35%)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為72.95%。

2.2術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì) 按照每種并發(fā)癥的出現(xiàn)頻數(shù)和百分比統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，共統(tǒng)計(jì)到28種術(shù)后并發(fā)癥分別為：貧血289例(54.94%)，低蛋白血癥215例(40.87%)，肺部感染124例(23.57%)，低鉀血癥100例(19.01%)，低鈉血癥81例(15.40%)，泌尿系統(tǒng)感染43例(8.17%)，下肢深靜脈血栓36例(6.84%)，低氯血癥32例(6.08%)，應(yīng)激性潰瘍15例(2.85%)，呼吸衰竭13例(2.47%)，上消化道出血12例(2.28%)，房性心律失常、胃腸功能紊亂、急性左心衰各8例(1.52%)，尿潴留7例(1.33%)，肺栓塞5例(0.95%)，代謝性堿中毒、支氣管哮喘各4例(0.76%)，呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、急性全心衰、高鈉血癥各3例(0.57%)，急性腎衰竭、呼吸性酸中毒各2例(0.38%)，ARDS、心肌梗死、高鉀血癥、縮窄性心包炎各1例(0.19%)。高齡老年術(shù)后并發(fā)癥主要集中于貧血、低蛋白血癥、肺部感染、低鉀血癥、低鈉血癥。

2.3術(shù)后并發(fā)癥關(guān)聯(lián)性分析 采用Apriori關(guān)聯(lián)算法進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)聯(lián)性分析，取置信度92%及以上、支持度5%及以上的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果由高到低進(jìn)行排序。關(guān)聯(lián)性較大的術(shù)后并發(fā)癥主要為：貧血、低蛋白血癥、低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓。見表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥關(guān)聯(lián)分析結(jié)果(%)

續(xù)表1 術(shù)后并發(fā)癥關(guān)聯(lián)分析結(jié)果(%)

3 討 論

80歲以上老年人常合并多種慢性疾病，致使患者術(shù)后容易出現(xiàn)肺部感染、下肢靜脈血栓、貧血等術(shù)后并發(fā)癥〔8，9〕。本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于真實(shí)世界的臨床數(shù)據(jù)，但由于納入患者年齡的特殊性，且只來(lái)源于一家醫(yī)院，導(dǎo)致可用于研究的數(shù)據(jù)量較小。

研究顯示老年人代償能力差，由于創(chuàng)傷后失血及術(shù)中失血，創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后白蛋白半衰期縮短等因素，常導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥〔10～12〕。本研究結(jié)果顯示術(shù)后低蛋白血癥和貧血發(fā)病率最高?；颊甙l(fā)生貧血、低蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致免疫功能低下，會(huì)增加患者發(fā)生各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。關(guān)聯(lián)結(jié)果顯示：肺部感染與貧血兩種并發(fā)癥常同時(shí)出現(xiàn)。而患者術(shù)后貧血的發(fā)病率最高，故對(duì)術(shù)后貧血患者應(yīng)及早進(jìn)行糾正，避免肺部感染的同時(shí)出現(xiàn)。有研究〔14～16〕資料顯示，低蛋白血癥能延緩機(jī)體組織愈合，降低抗感染能力，是肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，泌尿系統(tǒng)感染與貧血和低蛋白血癥顯示出較強(qiáng)相關(guān)性；當(dāng)貧血與低蛋白血癥同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，高患者同時(shí)出現(xiàn)泌尿系的概率更高。

本研究結(jié)果顯示，電解質(zhì)紊亂也是高齡骨科患者術(shù)后的常見并發(fā)癥，主要包括低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥。腎單位在 40歲以后隨年齡每年減少0.5%～1.0%，70歲時(shí)丟失有效腎小球達(dá)30%～50%〔17〕。80歲高齡骨科患者，皮質(zhì)腎單位丟失，術(shù)中、術(shù)后失血及術(shù)后禁食、吸收功能減弱等，都是術(shù)后電解質(zhì)紊亂的主要因素〔18〕。有研究〔19〕通過(guò)對(duì)53 236例住院患者的研究發(fā)現(xiàn)，住院患者低鈉血癥的發(fā)生率為38.2%，高于本研究。有研究認(rèn)為，低鈉血癥可以影響破骨細(xì)胞的數(shù)量及活性，參與骨代謝，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，進(jìn)行必要的臨床干預(yù)〔20〕。老年肺部感染常合并電解質(zhì)紊亂，以低鈉血癥、低鉀癥最為常見〔21,22〕。本研究由于置信度設(shè)置較高，并未發(fā)現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥與肺部感染的較高關(guān)聯(lián)性。常規(guī)認(rèn)為氯離子的代謝伴隨在Na+，H+的變化之后，為繼發(fā)過(guò)程，故常伴隨出現(xiàn)〔23〕。

白細(xì)胞介素(IL)-6是參與損傷性應(yīng)激反應(yīng)的炎性反應(yīng)因子，并與損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)〔24〕。IL-6 等炎癥介質(zhì)作用于肝細(xì)胞，抑制白蛋白的生成，可導(dǎo)致低蛋白血癥〔25〕。此外，IL-6 還可以誘導(dǎo)C反應(yīng)蛋白和纖維蛋白原而促進(jìn)血栓形成〔26〕。上述原因可導(dǎo)致術(shù)后低蛋白血癥的患者，有較高風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)患有下肢深靜脈血栓。本研究結(jié)果也顯示，低蛋白血癥與下肢靜脈血栓+貧血有一定相關(guān)性。