段云卉 賈凱 宋新 王忠 王融 田景豐

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院營養(yǎng)科，北京 100020)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種臨床表現(xiàn)為持續(xù)氣流受阻的肺部疾病，由于該病對(duì)肺功能有較大的損傷，因此會(huì)對(duì)患者的勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量造成極大的影響〔1〕。COPD作為一種消耗性疾病，尤其是老年患者更容易伴隨不同程度的營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂〔2〕。有研究報(bào)道COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率在10%～45%，而住院患者的發(fā)生率在30%～60%〔3〕。營養(yǎng)不良不僅會(huì)導(dǎo)致患者免疫力降低，同時(shí)還會(huì)降低呼吸肌肌力和耐力，導(dǎo)致COPD急性發(fā)作而加速病情惡性發(fā)展〔4〕。隨著營養(yǎng)藥物的開發(fā)及給藥方式的發(fā)展，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)作為一種無創(chuàng)營養(yǎng)支持方式，能夠顯著改善患者營養(yǎng)狀況、免疫功能及人體成分變化〔5〕，但目前早期EN(EEN)用于老年COPD伴營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的研究鮮少報(bào)道。本研究旨在探討EEN干預(yù)對(duì)老年COPD患者營養(yǎng)狀況、腸道耐受性、免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院2019年1～12月收治的經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)評(píng)分篩查的76例存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年穩(wěn)定期COPD患者按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組38例。對(duì)照組男30例，女8例；年齡65～82歲，平均(74.9±3.6)歲；病程2～8年，平均(5.0±1.3)年；吸煙史28例，煙齡5～10年6例，11～20年18例，20年以上4例。對(duì)照組男32例，女6例；年齡65～83歲，平均(75.2±3.3)歲；病程2～9年，平均(5.5±1.5)年；吸煙史30例，煙齡5～10年7例，11～20年18例，20年以上5例。兩組基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②年齡≥65歲；③處于病情穩(wěn)定期；④經(jīng)NRS2002〔7〕評(píng)分篩查≥3分；⑤對(duì)本研究知情并簽署同意書，依從性高，愿意配合相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；②合并精神疾病，無法正常語言交流者；③合并氣胸、肋骨骨折、原發(fā)性肺間質(zhì)纖維化病者；④不具備獨(dú)立行走能力完成6 min步行試驗(yàn)(6MWT)；⑤合并惡性腫瘤；⑥依從性差，中途退出研究者。

1.3治療方法 兩組均接受戒煙、支氣管擴(kuò)張劑、吸入糖皮質(zhì)激素、祛痰藥、氧療、肺康復(fù)訓(xùn)練等基礎(chǔ)治療，并在營養(yǎng)干預(yù)前由經(jīng)培訓(xùn)的營養(yǎng)師以面談的形式給患者及家屬介紹加強(qiáng)營養(yǎng)的重要性及全天三大營養(yǎng)素的供能比例，提高患者的營養(yǎng)支持的依從性。對(duì)照組按照少量多餐的原則，以碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪構(gòu)成比5∶2∶3的形式在每日3餐的基礎(chǔ)上增加1～2餐，平時(shí)多喝水。觀察組在每日三餐的基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑〔安素，美國雅培制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)JX20020340，規(guī)格400 g/桶〕加餐，每次6勺(約55.8 g)溶溫水至250 ml(規(guī)格1 kCal/ml)，據(jù)患者三餐進(jìn)食情況，每天服用2～3次，兩餐之間加餐服用(如上午10點(diǎn)，下午3點(diǎn)，睡前)，保證患者攝入熱量在25～30 kCal/(kg·d)。營養(yǎng)支持持續(xù)2 w。

1.4觀察指標(biāo) (1)治療前、后分別取空腹靜脈血，離心后取血清，利用日立7080全自動(dòng)生化分析測定患者血清中白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf)；(2)治療前后測量體重指數(shù)(BMI)、上臂圍(MAC)、上臂肌圍(MAMC)、三頭肌皮褶厚度(TSF)；(3)治療前、后采用MNA-SF量表〔8〕評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，量表共包括食量、體重、活動(dòng)能力、應(yīng)激狀況、精神心理、BMI/小腿圍6項(xiàng)，共計(jì)14分，0～7分為營養(yǎng)不良，8～11分表示存在影響不良風(fēng)險(xiǎn)，12～14分表示營養(yǎng)狀況良好；(4)取治療前、后患者的空腹靜脈血4 ml，檢測免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM及T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平；(5)記錄觀察組營養(yǎng)支持過程中觀惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等胃腸道不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1治療前后營養(yǎng)狀況比較 治療前兩組ALB、PA、Tf、MNA-SF量表評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后兩組ALB、PA、Tf、MNA-SF量表評(píng)分均明顯升高，且觀察組較同期對(duì)照組升高更顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較

2.2治療前后人體成分比較 治療前兩組BMI、MAC、MAMC、TSF比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后兩組BMI顯著升高，且觀察組BMI較同期對(duì)照組升高更顯著(P<0.05)，而MAC、MAMC、TSF則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后人體成分比較

2.3治療前后淋巴細(xì)胞亞群水平變化比較 治療前兩組淋巴細(xì)胞亞群水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+顯著升高，且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較同期對(duì)照組升高更顯著(P<0.05)，而CD8+比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后淋巴細(xì)胞亞群水平比較

2.4治療前后Ig水平比較 治療前兩組Ig水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組IgA、IgG、IgM顯著升高，且觀察組IgA、IgG、IgM較同期對(duì)照組升高更顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后Ig水平比較

2.5ENN期間胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療后觀察組有1例出現(xiàn)輕度腹瀉，未出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等其他不良反應(yīng)。

3 討 論

營養(yǎng)不良是COPD患者較為常見的并發(fā)癥，尤其是老年患者，自身腸胃消化功能的減退再加上呼吸困難導(dǎo)致食欲下降，導(dǎo)致食物攝入不足、消化吸收功能障礙，蛋白質(zhì)合成也受到抑制，影響機(jī)體的營養(yǎng)狀況〔9，10〕。相關(guān)研究表示，營養(yǎng)不良能夠改變COPD患者的肺及胸壁結(jié)構(gòu)，使得膈肌及肋肌等呼吸肌萎縮，導(dǎo)致呼吸困難及日?；顒?dòng)水平降低〔11〕。Chambaneau等〔12〕研究表示COPD患者呼吸功能的損傷與患者營養(yǎng)狀態(tài)呈正相關(guān)，并且COPD合并營養(yǎng)不良患者急性加重入院的次數(shù)及病死率均明顯增加，因此對(duì)老年COPD患者進(jìn)行營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查，并對(duì)有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營養(yǎng)管理有利于控制患者病情，提高預(yù)后效果。目前臨床上使用較多的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具有NRS2002、MNA和營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)等〔13〕。

EEN使用的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液不僅能夠保證熱卡的攝入，還保證了電解質(zhì)、維生素及微量元素的攝入〔14〕。老年COPD患者病程較長，且日常缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉，在EEN支持下患者的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、微量元素的攝入量大大提高，能夠促進(jìn)呼吸肌功能恢復(fù)〔15〕，而常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)方式，是在每日三餐的基礎(chǔ)上按照一定的三大營養(yǎng)物質(zhì)比例來增加食物攝入，但老年患者消化吸收功能衰退，因此營養(yǎng)攝入改善情況比不上EEN。溫燕等〔16〕研究表示老年重癥COPD患者存在嚴(yán)重的腸黏膜屏障功能受損，主要是因?yàn)镃OPD引起的嚴(yán)重缺氧及肝臟及胃腸道淤血水腫，使腸黏膜屏障通透性增加，引起腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素的移位，導(dǎo)致持續(xù)異常的炎癥反應(yīng)〔17，18〕。EEN作為最符合胃腸生理功能的營養(yǎng)支持方式，能夠維持腸黏膜屏障功能，為腸黏膜免疫細(xì)胞提供足夠的營養(yǎng)基質(zhì)，激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌免疫軸，來維持腸黏膜免疫及全身免疫功能〔19〕。本文提示EEN能夠提高患者細(xì)胞免疫功能及體液免疫，并且這種免疫功能的提高不僅與營養(yǎng)狀況的改善有關(guān)，還可能與腸黏膜免疫功能的增強(qiáng)有關(guān)，若患者早期不能有效進(jìn)行營養(yǎng)支持，不僅減弱患者的免疫功能，而且影響原發(fā)疾病的治療效果和預(yù)后。

綜上所述，對(duì)于老年COPD伴營養(yǎng)不良患者采取EEN支持，能夠幫助改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，糾正免疫紊亂狀態(tài)，促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)，有利于患者康復(fù)，從而提高生活質(zhì)量。雖然EEN支持會(huì)出現(xiàn)腹瀉的不良反應(yīng)，但通過控制EEN的量，由少及多，能夠避免腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生。