張曉松 張紅梅 高燁雪 黃海玲 常學(xué)優(yōu) 張為佳

(1華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000；2唐山市第二醫(yī)院)

經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)是指將導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈穿刺插入后固定于上腔靜脈或鎖骨下靜脈并長期留置的置管方法，在臨床上可用于腫瘤患者化療〔1〕。機(jī)械性靜脈炎為PICC最常見的并發(fā)癥之一，其中老年患者由于身體抵抗力低，血管彈性差等原因，發(fā)生率可高達(dá)18.0%～26.7%〔2〕。靜脈炎的發(fā)生會(huì)增加患者疼痛、延緩治療進(jìn)程、增加治療費(fèi)用，嚴(yán)重者會(huì)因繼發(fā)感染而引起敗血癥〔2〕。有研究報(bào)道〔3〕，在置管前用地塞米松溶液預(yù)處理導(dǎo)管可降低靜脈炎的發(fā)生率；也有研究顯示〔4，5〕，西咪替丁在靜脈炎的防治方面具有一定作用；也有學(xué)者證實(shí)二者聯(lián)合應(yīng)用在預(yù)防PICC所致靜脈炎的效果良好〔6〕。本研究旨在探討地塞米松聯(lián)合西咪替丁預(yù)處理導(dǎo)管對PICC所致機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防作用及安全性。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年5～10月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院行PICC置管術(shù)的老年惡性腫瘤患者476例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院患者；②符合PICC置管要求；③同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者；②有藥物過敏史者；③穿刺局部皮膚有皮疹者；④血管外科手術(shù)史者；⑤靜脈血栓史者。退出標(biāo)準(zhǔn)：置管不足7 d即拔管或死亡的患者。隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，其中生理鹽水(NS)組162例，地塞米松(DXMS)組158例，地塞米松與西咪替丁聯(lián)合用藥(DC)組156例。在研究過程中9例退出，置管后不足7 d 4例，死亡12例，最終完成研究451例，其中 NS組155例，DXMS組149例，DC組147例。3組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2試驗(yàn)材料 研究所用導(dǎo)管為4.0 F三向瓣膜導(dǎo)管(美國巴德公司)，地塞米松磷酸鈉注射液(5 mg/ml)、西咪替丁注射液(1 mg/ml)、生理鹽水及各種注射器均為同一生產(chǎn)批號。

1.3實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 本研究由靜脈配置中心2名護(hù)士負(fù)責(zé)標(biāo)注試驗(yàn)編號和配制試驗(yàn)溶液，由3名具有PICC穿刺資格且置管經(jīng)驗(yàn)豐富的專科護(hù)士負(fù)責(zé)為患者實(shí)施PICC置管，本次課題研究人員負(fù)責(zé)觀察結(jié)果，陽性結(jié)果需由2人判定成立。研究過程中患者、操作者和觀察者均不知分組情況。

1.4操作方法 3組均按標(biāo)準(zhǔn)操作程序行PICC置入，在預(yù)處理導(dǎo)管時(shí)分別用不同的浸泡液對導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)沖激活和浸泡，浸泡時(shí)間5 min。NS組溶液為40 ml生理鹽水，DXMS組為40 ml、濃度為0.125 mg/ml的地塞米松溶液(1 ml地塞米松加生理鹽水至40 ml，充分混勻)，DC組為40 ml地塞米松和西咪替丁混合液(將5 ml西咪替丁加入35 ml濃度為0.125 mg/ml的地塞米松溶液中充分混勻)。浸泡液濃度配置方法和導(dǎo)管浸泡時(shí)間參考邱曉含等〔5〕、陳桂英等〔7〕的實(shí)驗(yàn)研究。

表1 3組一般資料比較

1.5觀察指標(biāo) 觀察3組靜脈炎及其他并發(fā)癥的發(fā)生情況，研究者每天觀察1次，直至置管后7 d 。出現(xiàn)陽性結(jié)果時(shí)，需2名護(hù)士一起診斷。靜脈炎：依據(jù)美國INS規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)〔6〕判斷患者是否發(fā)生靜脈炎及靜脈炎的不同分級。0級：局部無癥狀；I級：局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，靜脈無條索樣改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級：局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，靜脈出現(xiàn)條索樣改變，但未觸及硬結(jié)；Ⅲ級：穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，靜脈發(fā)生條索樣改變且可觸及硬結(jié)，長度>2.5 cm。并發(fā)癥：觀察患者置管期間是否出現(xiàn)堵管、滲血、感染、過敏等并發(fā)癥，并進(jìn)行記錄。①堵管：滴速減慢，抽回血有阻力，沖管困難。②滲血分級〔8〕，0級：穿刺后24 h內(nèi)敷料出現(xiàn)少量滲血為正常現(xiàn)象；Ⅰ級：活動(dòng)時(shí)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血且滲濕敷料；Ⅱ級：平臥時(shí)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血且滲濕敷料；Ⅲ級：穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血且難以止住，甚至沿 PICC管壁溢出。③感染：穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重時(shí)有膿性分泌物。④過敏分級〔9〕，輕度：局部皮膚瘙癢及輕微紅斑(面積<5 cm×5 cm)；中度：局部皮膚瘙癢，穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)紅斑、丘疹或粟粒狀皮疹(面積≥5 cm×5 cm且≤10 cm×10 cm)；重度：穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)水皰、糜爛、滲出液(面積>10 cm×10 cm)。

1.6統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組靜脈炎發(fā)生情況比較 3組靜脈炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.403,P=0.000)，且DXMS組和DC組均低于NS組，DC組低于DXMS組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 3組靜脈炎發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.23組其他并發(fā)癥發(fā)生情況比較 3組臨床觀察出現(xiàn)的滲血和過敏均為Ⅰ級表現(xiàn)。3組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.117,P=0.943)，見表3。

表3 3組其他并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討 論

PICC所致的機(jī)械性靜脈炎是一種急性無菌性炎癥，主要由于導(dǎo)管在留置過程中會(huì)因摩擦、撞擊血管壁而造成血管內(nèi)膜損傷和痙攣，從而激惹靜脈壁所致，通常在置管后1 w內(nèi)發(fā)生，高發(fā)時(shí)期為置管后48～72 h〔10〕。目前，通過使用藥物激活、浸泡來預(yù)處理導(dǎo)管，從而預(yù)防PICC所致機(jī)械性靜脈炎的方法，由于其方便、安全、副作用小等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到了廣泛使用。

3.1地塞米松預(yù)處理導(dǎo)管對靜脈炎的預(yù)防作用 在一系列用來預(yù)處理導(dǎo)管的藥物中，以地塞米松的應(yīng)用最為普遍〔3，11〕。地塞米松是一種強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，具有很強(qiáng)的抗炎、抗過敏及抑制免疫的作用。在機(jī)械性靜脈炎發(fā)生時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損傷刺激會(huì)釋放5-羥基色胺、組胺、緩激肽、前列腺素等炎癥介質(zhì)，形成局部炎癥反應(yīng)〔10〕。而地塞米松在炎癥發(fā)生的早期可抑制炎癥介質(zhì)的形成，減少5-羥色胺和緩激肽的釋放，收縮血管，降低毛細(xì)血管的通透性，從而抑制炎癥的產(chǎn)生，緩解炎癥導(dǎo)致的紅、腫、熱、痛等癥狀〔12〕。多項(xiàng)研究顯示〔3，6，13〕，采用0.125 mg/ml地塞米松溶液預(yù)處理導(dǎo)管可有效降低PICC所致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。本研究結(jié)果之相一致。

3.2西咪替丁預(yù)處理導(dǎo)管對靜脈炎的預(yù)防作用 有研究顯示〔4〕，血管內(nèi)皮細(xì)胞可通過表面的H2受體來介導(dǎo)組胺的作用，促進(jìn)靜脈炎的進(jìn)程，而西咪替丁作為H2受體拮抗劑，可通過抑制H2受體的表達(dá)來發(fā)揮拮抗組胺的效果，從而在防治靜脈炎的發(fā)生發(fā)展中起到一定作用。Wang等〔4〕通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，西咪替丁靜脈注射可有效預(yù)防長春瑞濱所致靜脈炎，Vassilomanolakis等〔14〕臨床試驗(yàn)也得出同樣結(jié)論，西咪替丁對靜脈炎有明顯的防治作用，有效率達(dá)94%。隨后邱曉含等〔5〕嘗試將西咪替丁用于PICC置管前的導(dǎo)管預(yù)處理，發(fā)現(xiàn)采用0.125 mg/ml的西咪替丁溶液預(yù)處理導(dǎo)管可有效降低PICC所致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。

3.3地塞米松聯(lián)合西咪替丁預(yù)處理導(dǎo)管預(yù)防靜脈炎的應(yīng)用前景 趙慧華等〔11〕研究顯示，將地塞米松和西咪替丁聯(lián)合應(yīng)用來預(yù)防PICC所致靜脈炎，發(fā)現(xiàn)效果良好，但給藥方式為靜脈注射，目前未有研究在導(dǎo)管預(yù)處理中將二者聯(lián)合使用。孫惠斌等〔15〕在研究西咪替丁與常用糖皮質(zhì)激素配伍穩(wěn)定性時(shí)提出，西咪替丁與地塞米松配伍溶液相對較穩(wěn)定，基本上無物理性配伍禁忌。本研究結(jié)果顯示，二者聯(lián)合應(yīng)用較為安全。

另外，本研究結(jié)果說明，地塞米松和西咪替丁聯(lián)合應(yīng)用可有效預(yù)防PICC所致機(jī)械性靜脈炎，且效果優(yōu)于單一使用地塞米松。此外，地塞米松的副作用之一是促進(jìn)胃酸、胃蛋白酶分泌，可引起消化性潰瘍，而西咪替丁的藥理作用恰好是抑制胃酸分泌，在一定程度上可以拮抗地塞米松引起的胃腸道不良反應(yīng)。而且，本研究結(jié)果說明二者的應(yīng)用相較于生理鹽水可能更易引起過敏反應(yīng)，因此在臨床應(yīng)用中應(yīng)重點(diǎn)觀察患者的皮膚狀況。

綜上，在通過預(yù)處理導(dǎo)管來預(yù)防PICC所致機(jī)械性靜脈炎方面，地塞米松與西咪替丁具有協(xié)同作用，二者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)處理導(dǎo)管的效果優(yōu)于單一使用地塞米松。