常馨 王月 楊勇

(1吉林省前衛(wèi)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，吉林 長(zhǎng)春 130000；2長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病中心)

缺血性腦卒中是一種多發(fā)于老年群體的腦循環(huán)障礙性疾病，主要指腦動(dòng)脈閉塞引發(fā)的腦部組織梗死，若不及時(shí)采取措施處理，嚴(yán)重者危及生命。研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展與動(dòng)脈血管粥樣硬化存在明顯相關(guān)性，其中因動(dòng)脈血管粥樣硬化導(dǎo)致發(fā)病的患者占比約1/4，嚴(yán)重者給予常規(guī)的藥物保守療法往往難以達(dá)到理想的預(yù)期效果〔1〕。且靜脈溶栓治療存在嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，僅有少數(shù)患者能夠獲得救治，仍有一部分患者無(wú)法解除病變血管狹窄及閉塞，加重病情或?qū)е滤劳觥?〕。近年來(lái)，隨著醫(yī)療影像學(xué)儀器及操作技術(shù)不斷進(jìn)步，神經(jīng)介入溶栓療法在腦血管疾病治療中得以推廣，且數(shù)字減影血管造影(DSA)是臨床診斷此類疾病的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，將影像學(xué)與神經(jīng)介入溶栓療法結(jié)合成為提升腦血管疾病患者治療效果的重要手段之一。本研究擬分析DSA引導(dǎo)下神經(jīng)介入溶栓術(shù)治療效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年2月至2018年10月在吉林省前衛(wèi)醫(yī)院就診的81例缺血性腦卒中患者。其中對(duì)照組男25例，女15例，年齡62～78歲，平均(70.5±1.6)歲；發(fā)病至就診時(shí)間0.5～4.5 h，平均(2.5±0.5)h。觀察組男26例，女15例，年齡63～79歲，平均(71.8±1.7)歲；發(fā)病至就診時(shí)間1.0～4.5 h，平均(2.9±0.6)h。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)確診，符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014中疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；(2)發(fā)病至就診時(shí)間≤4.5 h；(3)年齡>60歲；(4)患者臨床資料完整；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心臟、肝腎等重要臟器實(shí)質(zhì)性病變者；(2)伴有其他腦血管疾病或合并腦部手術(shù)史者；(3)合并凝血指標(biāo)異常及出血傾向者；(4)伴有溶栓禁忌證或服用抗血小板聚集藥物治療者；(5)配合度差，中途退出研究者。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組入院后均進(jìn)行血壓、心率、呼吸等生命體征監(jiān)測(cè)，采用顱內(nèi)CT灌注成像(CTP)明確患者病變部位及是否出現(xiàn)顱內(nèi)出血。檢查完成后，對(duì)照組采用靜脈溶栓治療，選用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA，廣東恒福醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20150001)治療，使用劑量0.9 mg/kg，先于1 min內(nèi)靜脈推注10%，剩余劑量采用靜脈泵在30 min內(nèi)泵注完畢。

觀察組在靜脈溶栓基礎(chǔ)上采用DSA引導(dǎo)下神經(jīng)介入溶栓術(shù)。靜脈溶栓所用藥物同對(duì)照組，劑量調(diào)整為0.6 mg/kg,用法同對(duì)照組。然后采用DSA對(duì)患者顱內(nèi)血管閉塞情況進(jìn)行觀察，采用Seldinger法經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插管，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管靠近閉塞血管位置，快速推注20萬(wàn)U尿激酶(天津生物化學(xué)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020485)+20 ml 0.9%生理鹽水(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044024 )，將30萬(wàn)U尿激酶與50 ml 0.9%生理鹽水混合，以1 min 1 ml經(jīng)自溶性導(dǎo)管泵入，術(shù)后復(fù)查影像學(xué)，顱內(nèi)無(wú)明顯出血后24 h口服阿司匹林(江蘇平光制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026317)治療，1 d 1次，1次100 mg。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血壓、凝血功能變化，若有異常及時(shí)反饋、處理。

1.3觀察指標(biāo) (1)治療前、治療后3個(gè)月采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)兩組治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)等11個(gè)項(xiàng)目，總分43分，神經(jīng)功能缺損與得分呈正相關(guān)。(2)治療后3個(gè)月評(píng)價(jià)效果，判定標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS評(píng)分減少≥90%，未發(fā)生傷殘為治愈；NIHSS評(píng)分減少46%～90%，生活基本獨(dú)立為顯效；NIHSS評(píng)分減少18%～45%，生活部分自理為有效；NIHSS評(píng)分減少<18%，合并≥3級(jí)傷殘為無(wú)效?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(3)治療前、治療后3個(gè)月采用上海神州美景健康科技有限公司生產(chǎn)的腦血管功能檢測(cè)儀檢測(cè)兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括腦血管平均血流量(Qm)、脈搏速度(Wv)、血管特性阻抗(ZCV)、外周阻力(Rv)。(4)治療前、治療后3個(gè)月對(duì)比兩血管內(nèi)皮功能。采用日本福田UF-760AG全數(shù)字彩色多普勒超聲圖像診斷儀測(cè)定內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(FMD)，采用日本科林BP203RPEII動(dòng)脈硬化測(cè)定儀測(cè)定兩側(cè)踝肱指數(shù)(ABI)、臂踝脈搏傳播速度(ba-PWV)。(5)治療后3個(gè)月，對(duì)比兩組治療預(yù)后，統(tǒng)計(jì)心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流≥2級(jí)、病變殘余狹窄率、24 h癥狀性顱內(nèi)出血、血管急性再閉塞發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 治療前對(duì)照組與觀察組NIHSS評(píng)分〔(12.2±1.4)、(11.9±1.2)分〕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.036，P=0.152)，治療后3個(gè)月對(duì)照組〔(7.5±1.0)分〕明顯高于觀察組〔(4.3±0.8)分，t=15.923，P=0.000〕。

2.2兩組治療效果比較 兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.769，P=0.035)。見表1。

表1 兩組治療總有效率對(duì)比〔n(%)〕

2.3兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前兩組Qm、Wv、ZCV、Rv差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組Qm明顯高于對(duì)照組，Wv、ZCV、Rv明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4兩組治療前后血管內(nèi)皮功能比較 兩組治療前FMD、ABI、ba-PWV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3個(gè)月對(duì)照組FMD明顯低于觀察組，ABI、ba-PWV明顯高于觀察組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能對(duì)比較

2.5兩組治療預(yù)后比較 兩組TIMI血流≥2級(jí)、病變殘余狹窄率、24 h癥狀性顱內(nèi)出血率、血管急性再閉塞發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療預(yù)后對(duì)比〔n(%)〕

3 討 論

現(xiàn)階段，缺血性腦卒中臨床治療主要以藥物靜脈溶栓為主。重組組織型纖溶酶原激活劑是一種糖蛋白，能夠激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，經(jīng)靜脈給藥后能夠與纖維蛋白結(jié)合表現(xiàn)出活性，起到溶解血塊的作用。但靜脈溶栓作為腦血管疾病常用的治療手段之一，雖能夠改善患者的臨床癥狀及控制疾病進(jìn)展，但治療效果難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，無(wú)法完全恢復(fù)患者受損的神經(jīng)功能〔4〕。近年來(lái)，伴隨介入技術(shù)不斷進(jìn)步，神經(jīng)介入溶栓術(shù)逐步被應(yīng)用于血管狹窄、阻塞等神經(jīng)內(nèi)科疾病治療。與常規(guī)靜脈溶栓治療相比，神經(jīng)介入溶栓術(shù)中所用的DSA檢查是將傳統(tǒng)的血管造影、電子計(jì)算機(jī)相結(jié)合的攝影技術(shù)，可清楚顯示頸部顱內(nèi)大血管及分支的血管圖像，除了對(duì)血管疾病檢查準(zhǔn)確性高，還可動(dòng)態(tài)觀察患者顱內(nèi)血流的情況，將其與介入手術(shù)相結(jié)合能夠避免傳統(tǒng)手術(shù)造成的組織創(chuàng)傷，且適應(yīng)范圍廣泛，在一定程度上降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)〔5〕。特別是對(duì)于老年群體而言，多數(shù)合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，身體素質(zhì)差，且動(dòng)脈血管壁增厚、變硬、失去彈性，開展血管介入手術(shù)具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，而DSA引導(dǎo)下神經(jīng)介入溶栓術(shù)的應(yīng)用彌補(bǔ)了這一不足。另外通過DSA檢查準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者病情，以此為依據(jù)通過導(dǎo)絲或?qū)Ч馨邢蚪o藥，可增加藥物與血栓接觸面積，有助于血管再通，促使腦梗死區(qū)域受損神經(jīng)細(xì)胞得以修復(fù)。本研究結(jié)果提示DSA引導(dǎo)下神經(jīng)介入溶栓術(shù)適用于老年缺血性腦卒中治療，能夠有效增強(qiáng)治療效果及改善神經(jīng)功能，與付華文等〔6〕研究結(jié)果一致，且其研究發(fā)現(xiàn)DSA 引導(dǎo)進(jìn)行神經(jīng)介入溶栓術(shù)對(duì)神經(jīng)功能的改善是循序漸進(jìn)的，與常規(guī)頸靜脈溶栓方式相比優(yōu)勢(shì)更為明顯。

本研究顯示，DSA引導(dǎo)下神經(jīng)介入溶栓術(shù)后，患者頸動(dòng)脈系統(tǒng)血管血液循環(huán)情況明顯改善，腦部血流供應(yīng)充足，可緩解腦部梗死區(qū)域因缺血缺氧造成的神經(jīng)功能損傷；同時(shí)患者大中動(dòng)脈血管壁彈性增加，對(duì)于降低此類疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大有裨益。研究表明，當(dāng)腦部血液循環(huán)障礙后會(huì)造成乳酸過量堆積產(chǎn)生酸中毒，這是造成神經(jīng)元損傷的重要機(jī)制之一，若不及時(shí)救治極易造成肢體偏癱、失語(yǔ)、吞咽障礙等多種后遺癥，影響預(yù)后〔7〕。DSA引導(dǎo)下神經(jīng)介入溶栓術(shù)能夠依托血管自身彈性，在治療中擴(kuò)大血管內(nèi)徑，從根本上解決病變血管狹窄的問題，起到快速溶栓及加速血管內(nèi)血液流速的效果，促使受損神經(jīng)元及早獲取血液灌注，緩解梗死區(qū)域缺血缺氧癥狀，避免神經(jīng)損傷進(jìn)一步加重〔8，9〕。

老年人血管在功能、代謝及結(jié)構(gòu)方面均會(huì)發(fā)生衰退，一般情況下包括：(1)大中血管壁中膜彈性纖維減少及管壁鈣化，在一定程度上會(huì)降低血管硬度、厚度及彈性。而小動(dòng)脈外膜出現(xiàn)纖維膠原化，降低孔徑直徑。(2)大中動(dòng)脈血管壁上沉積大量膽固醇，同時(shí)伴有纖維增生〔10，11〕。最新研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮功能損傷與血管炎癥、各類心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)，如誘發(fā)血管收縮、組織因子釋放造成外源性凝血或形成血栓，這主要與氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性損傷等因素存在顯著相關(guān)性〔12，13〕。本研究結(jié)果提示給予DSA引導(dǎo)下神經(jīng)介入溶栓術(shù)治療，有助于改善患者血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能，提升血管彈性，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。FMD是血管內(nèi)皮功能主要檢查項(xiàng)目，能夠反映血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能完整性，缺血性腦卒中后血管堵塞以致血液循環(huán)障礙，血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能遭到破壞，無(wú)法正常釋放一氧化碳造成FMD表達(dá)水平明顯下降〔10，14〕。ABI、ba-PWV數(shù)值越大提示血管彈性越差，發(fā)生腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)越高，與動(dòng)脈血管粥樣硬化息息相關(guān)。給予DSA引導(dǎo)下神經(jīng)介入溶栓術(shù)治療后患者血管再通，可明顯改善腦部血液循環(huán)及灌注，能夠減輕氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)造成的血管內(nèi)皮功能損害，因此FMD表達(dá)提升，ABI、ba-PWV下降。本研究結(jié)果還提示DSA引導(dǎo)下神經(jīng)介入溶栓術(shù)治療老年缺血性腦卒中的預(yù)后良好，這主要源于根據(jù)DSA檢查結(jié)果了解患者的病情變化，以此為依據(jù)引導(dǎo)手術(shù)治療更加科學(xué)合理。另外將藥物靜脈溶栓作為基礎(chǔ)療法，在此基礎(chǔ)聯(lián)合手術(shù)治療可發(fā)揮協(xié)同優(yōu)勢(shì)，不僅能夠控制病情發(fā)展，還可改善預(yù)后，避免疾病反復(fù)。