郝朝偉 趙琨 趙日光 徐俊英 雷東

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 301800)

急性腦梗死是因各種因素造成大腦局部組織供血減少或中斷，繼而導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血性壞死，誘發(fā)的神經(jīng)認(rèn)知功能缺失，幫助患者恢復(fù)、重建受損認(rèn)知功能，恢復(fù)受損組織血運(yùn)供給是治療急性腦梗死的關(guān)鍵〔1，2〕。幫助急性腦梗死建立有效的側(cè)支循環(huán)是主要治療手段。腦側(cè)支循環(huán)建立是指血流經(jīng)過(guò)其他血流途徑或新生血管到達(dá)缺血部位，幫助缺血部位恢復(fù)組織血流灌流〔3，4〕。但即便是建立了有效的側(cè)支循環(huán)，因受多因素影響，尤其是老年患者，側(cè)支循環(huán)建立后仍有認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。急性腦梗死患者合并認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%～75%〔5〕。腦組織缺血是導(dǎo)致急性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生的根本原因，而腦側(cè)支循環(huán)建立又是幫助缺血組織恢復(fù)血液灌流的重要途徑。本研究擬分析老年急性腦梗死患者認(rèn)知功能與側(cè)支循環(huán)建立情況及兩者間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1納入對(duì)象 本研究?jī)?nèi)容獲得患者及其家屬知情同意，且研究的設(shè)計(jì)方案經(jīng)倫理委員會(huì)知情批準(zhǔn)。納入天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院2019年5月至2020年5月收治的老年急性腦梗死患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔6〕中急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT影像學(xué)確診；初次發(fā)??；入組患者均采取長(zhǎng)春西汀序貫療法。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT顯示合并出血病灶；椎基底動(dòng)脈梗死；合并腦部占位性病變；合并自身免疫缺陷性疾病；入組前發(fā)生腦卒中且對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生永久性損害。最終納入100例老年急性腦梗死患者，男60例，女40例；年齡60～80歲，平均(70.07±2.13)歲； 合并基礎(chǔ)疾?。焊咧Y38例，高血壓39例，冠心病20例，糖尿病29例；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)〔7〕評(píng)分8～39分，平均(23.15±3.15)分。

1.2治療方法 所有患者給予常規(guī)治療聯(lián)合長(zhǎng)春西汀的序貫治療方案，包括抗血小板凝集、調(diào)理血脂等，長(zhǎng)春西汀注射液(云南龍海天然植物藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20190425)10 mg靜脈滴注，2次/d，2次間隔時(shí)間>6 h，連續(xù)治療14 d，之后序貫給予長(zhǎng)春西汀片(云南龍海天然植物藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20190323)口服10 mg/次，3次/d，連續(xù)90 d，觀察患者用藥期間病情變化，如有不適，立即就醫(yī)對(duì)癥處理。

1.3側(cè)支循環(huán)建立情況評(píng)估方法 于患者介入治療1 w時(shí)評(píng)估，儀器：Iqon 3.0 64排128層螺旋CT(德國(guó)SIEMENS公司)，囑患者取仰臥位，建立靜脈通道，選取碘海醇造影劑行全身頸總及頸外動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、顱外椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈造影檢查，明確病變部位、范圍、程度、血流走向及閉塞血管遠(yuǎn)端充盈情況，結(jié)果依據(jù)神經(jīng)放射學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)〔8〕分為如下5個(gè)等級(jí)，0級(jí)：對(duì)比劑不顯影，缺血區(qū)域微觀察到側(cè)支代償情況；1級(jí)：對(duì)比劑輕微顯影，側(cè)支代償?shù)竭_(dá)缺血區(qū)域、周邊速度緩慢；2級(jí)：對(duì)比劑小段顯影，側(cè)支代償達(dá)到缺血區(qū)域、速度較快；3級(jí)：對(duì)比劑長(zhǎng)段顯影，側(cè)支代償達(dá)到全部缺血區(qū)域、速度緩慢；4級(jí)：靶血管顯影，側(cè)支代償達(dá)到全部缺血區(qū)域速度較快。影像學(xué)攝片結(jié)果由我院閱片經(jīng)驗(yàn)豐富的2名影像學(xué)醫(yī)師查閱，若結(jié)果存在分歧邀請(qǐng)更高級(jí)別的醫(yī)師閱片并遵循其意見(jiàn)。同時(shí)明確側(cè)支循環(huán)建立支數(shù)。

1.4認(rèn)知功能判定 于患者治療1 w時(shí)，采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)〔9〕評(píng)估，量表包含即刻記憶(3分)、時(shí)間與地點(diǎn)定向(10分)、短時(shí)記憶(3分)、計(jì)算力(5分)、圖形執(zhí)行力(1分)、語(yǔ)言(8分)6個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，分值<27分視為存在認(rèn)知功能障礙。MMSE評(píng)估結(jié)束后2 h使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)定量表(MOCA)〔10〕再次評(píng)價(jià)，MOCA包括計(jì)算力(3分)、視空間及執(zhí)行能力(5分)、語(yǔ)言(3分)、記憶(5分)、命名(3分)、抽象(2分)、注意力(3分)、定向力(6分)8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，分值<26分提示存在認(rèn)知功能障礙。上述2個(gè)量表中某一個(gè)量表得分符合認(rèn)知功能障礙標(biāo)準(zhǔn)或同時(shí)符合標(biāo)準(zhǔn)均認(rèn)定存在認(rèn)知功能障礙。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Pearson直線相關(guān)分析及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年急性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況 入組100例老年急性腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙54例(54%)，MMSE平均(18.50±1.15)分，MOCA平均(18.48±1.35)分，納入認(rèn)知功能障礙組；無(wú)認(rèn)知功能障礙46例(46%)，MMSE平均(27.50±1.08)分，MOCA平均(26.09±2.05)分，納入無(wú)認(rèn)知功能障礙組。

2.2兩組側(cè)支循環(huán)建立情況比較 與無(wú)認(rèn)知功能障礙組〔(3.57±0.43)級(jí)、(2.39±0.35)支〕比較，認(rèn)知功能障礙組側(cè)支循環(huán)建立分級(jí)〔(1.15±0.23)級(jí)〕較低，側(cè)支循環(huán)建立數(shù)量〔(0.98±0.11)支〕較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=35.799、28.044，均P<0.001)。

2.3老年急性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)建立情況與認(rèn)知功能相關(guān)性 側(cè)支循環(huán)建立分級(jí)、數(shù)量與認(rèn)知功能MMSE評(píng)分(r=-0.964、-0.951)、MOCA評(píng)分(r=-0.837、-0.837)呈負(fù)相關(guān)(均P<0.01)。

2.4側(cè)支循環(huán)建立情況對(duì)認(rèn)知功能影響的回歸分析 將老年急性腦梗死患者是否出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙作為因變量(1=合并認(rèn)知功能障礙，0=未合并認(rèn)知功能障礙)，將側(cè)支循環(huán)建立分級(jí)、側(cè)支循環(huán)建立數(shù)量分別作為協(xié)變量，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，側(cè)支循環(huán)建立分級(jí)、側(cè)支循環(huán)建立數(shù)量與老年急性腦梗死患者認(rèn)知功能有關(guān)，分級(jí)較低、數(shù)量少均可能是患者認(rèn)知功能障礙影響因素(OR>1，P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 老年急性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)建立情況對(duì)認(rèn)知功能影響的回歸分析

3 討 論

認(rèn)知功能障礙可發(fā)生于急性腦梗死患者單個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，尤以執(zhí)行能力受損較突出，如概念不清、處理信息速度緩慢、注意力下降，部分甚至伴有記憶力衰退的風(fēng)險(xiǎn)。急性腦梗死患者特別是老年患病群體，一旦合并認(rèn)知功能障礙，再加上治療欠及時(shí)，病情肆意發(fā)展，將直接誘發(fā)血管性癡呆，除了對(duì)軀體功能造成影響外，患者日常生活自理能力與社會(huì)活動(dòng)能力所受影響也不容忽視〔11，12〕。

臨床針對(duì)急性腦梗死患者治療重點(diǎn)即為早期幫助堵塞血管重新開(kāi)通，除了早期介入溶栓治療能夠達(dá)到這一目的外，建立良好的側(cè)支循環(huán)也可幫助缺血組織再次恢復(fù)血流灌注〔13〕。側(cè)支循環(huán)在腦梗死病程進(jìn)展中舉足輕重，當(dāng)腦組織供血?jiǎng)用}突然中斷時(shí)，機(jī)體可通過(guò)更改血流路徑輸送至堵塞血管區(qū)域，提供逆向血流代償，確保腦部組織穩(wěn)定的血流量〔14〕。但因急性腦梗死患者發(fā)病急，腦組織突然缺血缺氧已在一定程度上損傷了患者神經(jīng)功能，加之部分患者收治不及時(shí)，這種損傷程度更嚴(yán)重，尤其是老年患者，常合并其他基礎(chǔ)疾病，神經(jīng)損傷程度更嚴(yán)重，更容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙〔15〕。MOCA與MMSE是評(píng)估認(rèn)知功能障礙的常用量表，具有較高的敏感度與特異度。本研究結(jié)果提示老年急性腦梗死患者即使是在建立側(cè)支循環(huán)后仍存在認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。研究認(rèn)為，急性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙一方面是由于腦梗死發(fā)生后，大腦皮層及其皮下組織神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯造成，另一方面是由于梗死發(fā)生后，腦組織血流灌注驟降，神經(jīng)元奮性降低導(dǎo)致腦代謝率降低引起〔16〕。

研究指出〔17〕，側(cè)支循環(huán)建立對(duì)腦梗死患者認(rèn)知功能有明顯影響，成功、合理且有效的側(cè)支循環(huán)建立是確保效果、減輕患者認(rèn)知功能損傷的關(guān)鍵。推測(cè)明確急性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)建立與認(rèn)知功能的關(guān)系，利于指導(dǎo)疾病的預(yù)后評(píng)估與治療計(jì)劃制定。本研究結(jié)果表明急性腦梗死患者成功建立側(cè)支循環(huán)，利于恢復(fù)腦組織灌注、改善缺血半暗帶區(qū)缺血現(xiàn)狀，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。綜合腦側(cè)支循環(huán)建立情況在急性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙中的生物學(xué)作用，考慮能否通過(guò)明確兩者的關(guān)系，并通過(guò)干預(yù)腦側(cè)支循環(huán)建立來(lái)達(dá)到提高急性腦梗死患者認(rèn)知功能的目的。為驗(yàn)證上述猜想，本研究經(jīng)相關(guān)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)建立分級(jí)、數(shù)量與MMSE、MOCA評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)。分析其可能的原因?yàn)椋孩賯?cè)支循環(huán)建立對(duì)挽救半暗帶區(qū)、延緩病情進(jìn)展有重要意義；②成功建立側(cè)支循環(huán)，利于維持腦部組織血流灌注；③成功建立側(cè)支循環(huán)，利于提高血管內(nèi)治療再通率〔18〕。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)建立分級(jí)、數(shù)量均可能是老年急性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的影響因素。由此考慮，通過(guò)影像學(xué)檢查急性腦梗死患者腦部缺血組織側(cè)支循環(huán)建立情況，并對(duì)尚未完全建立側(cè)支循環(huán)的患者采取行之有效的干預(yù)措施，來(lái)達(dá)到幫助側(cè)支循環(huán)建立、改善患者認(rèn)知功能的目的，促進(jìn)良性預(yù)后。本研究雖取得初步進(jìn)展，但認(rèn)知功能是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，本研究只選取了治療1 w時(shí)患者認(rèn)知情況，研究仍有局限，還需要在未來(lái)進(jìn)一步增加樣本量、延長(zhǎng)研究時(shí)間加以明確。

綜上，急性腦梗死患者認(rèn)知功能恢復(fù)與側(cè)支循環(huán)建立情況有關(guān)，隨著側(cè)支循環(huán)分級(jí)升高、數(shù)量增加，患者認(rèn)知功能恢復(fù)理想，推薦未來(lái)臨床可通過(guò)檢查老年腦梗死患者患側(cè)側(cè)支循環(huán)建立情況，評(píng)估可能存在的認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，可能對(duì)制定合理干預(yù)方案、減少認(rèn)知功能障礙發(fā)生有積極意義。