田強(qiáng) 沈云峰 張洪波 朱春麗

(江漢大學(xué)附屬醫(yī)院 1檢驗(yàn)科，湖北 武漢 430015；2神經(jīng)內(nèi)科)

急性腦梗死是老年性多發(fā)病，神經(jīng)組織輕度缺血缺氧引起頭暈頭痛等一般癥狀，隨著缺血缺氧進(jìn)一步加重，而發(fā)生病變和壞死，最終引起神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p傷，嚴(yán)重威脅患者的生命安全和生活質(zhì)量〔1，2〕，如果在發(fā)病早期及時(shí)干預(yù)，患者的預(yù)后恢復(fù)良好〔3〕，因此能夠及時(shí)評(píng)估患者當(dāng)時(shí)病情程度，就顯得尤為重要。研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死發(fā)生重要的病理改變，炎性反應(yīng)參與了急性腦梗死的全過(guò)程〔4〕。脂蛋白相關(guān)磷脂酶(Lp-PL)A2和中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)作為新的炎性標(biāo)志物，近年來(lái)逐漸引起關(guān)注。Serruys 等〔5〕提出Lp-PLA2 通過(guò)與炎性細(xì)胞的正反饋?zhàn)饔?，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，并導(dǎo)致急性腦梗死的發(fā)生，裴東旭等〔6〕提出Lp-PLA2是腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。NLR整合了相反路徑的炎癥信息，被認(rèn)為是反映全身炎癥反應(yīng)的有效指標(biāo)，其對(duì)癌癥和心血管疾病等患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用已得到證實(shí)〔7，8〕，其在急性腦梗死患者中的作用逐漸引起關(guān)注，因此本文聯(lián)合Lp-PLA2和NLR對(duì)急性腦梗死嚴(yán)重程度和預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 收集2017年4月至2018年12月在江漢大學(xué)附屬醫(yī)院急性腦梗死患者350例納入病例組，記錄入院時(shí)年齡、性別、既往病史、入院和住院48 h內(nèi)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分等基礎(chǔ)資料，根據(jù)NIHSS評(píng)分為輕度組(NIHSS評(píng)分<7分)144例、中度組(7分≤NIHSS評(píng)分<15分)110例和重度組(NIHSS評(píng)分≥15分)96例；對(duì)出院3個(gè)月后的腦梗死患者進(jìn)行隨訪，其中242例為有效隨訪對(duì)象，隨訪率為69.14%，根據(jù)改良Rankin評(píng)分量表(mRS)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔9〕，進(jìn)行分組，mRS評(píng)分≤2分納入預(yù)后良好組，154例，mRS評(píng)分>2分納入預(yù)后不良組，88例；同期健康體檢者228例納入對(duì)照組。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)〔10〕。②48 h內(nèi)發(fā)病；③患者存在不同程度的神經(jīng)功能缺損；④患者知情并同意，且經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未發(fā)生嚴(yán)重感染性疾病；②甲狀腺減退；③近期手術(shù)、出血及感染史；④惡性腫瘤、放療、化療及器官移植；⑤血液病及結(jié)締組織??；⑥各器官衰竭者；⑦精神疾病患者或依從性較差者。各組年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料比較〔n(%)〕

1.3檢測(cè)方法 用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清Lp-PLA2、白細(xì)胞介素(IL)-6和IL-1β；白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)采用邁瑞生物醫(yī)療科技公司生產(chǎn)BC6900全自動(dòng)血液分析儀和配套試劑；用德國(guó)西門(mén)子BNP特種蛋白儀檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)，方法為免疫比濁法。于清晨采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3 ml，室溫靜置2 h，3 000 r/min離心10 min，取其上層血清檢測(cè)Lp-PLA2、IL-6、IL-1β和CRP；乙二胺四乙酸 (EDTA)-K2抗凝靜脈血2 ml，充分混勻，進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)，計(jì)算出NLR值，2 h內(nèi)完成檢測(cè)。各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4隨訪方法 對(duì)有效隨訪對(duì)象出院3個(gè)月后，復(fù)查血常規(guī)、Lp-PLA2、IL-6、IL-1β和CRP，并計(jì)算NRL，觀察各個(gè)指標(biāo)的變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差檢驗(yàn)、Logistic回歸模型分析、Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1不同嚴(yán)重程度腦梗死組和對(duì)照組各指標(biāo)比較 輕度組、中度組和重度組與對(duì)照組Lp-PLA2、NLR、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、IL-6、IL-1β和CRP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，輕度組和對(duì)照組白細(xì)胞比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輕度組、中度組和重度組Lp-PLA2、NLR、中性粒細(xì)胞、IL-6、IL-1β和CRP差異呈遞增趨勢(shì)，淋巴細(xì)胞差異呈遞減趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同嚴(yán)重程度腦梗死組和對(duì)照組各指標(biāo)比較

2.2不同預(yù)后急性腦梗死患者各指標(biāo)比較 預(yù)后良好組Lp-PLA2、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、NLR、IL-6、IL-1β和CRP明顯低于預(yù)后不良組，淋巴細(xì)胞明顯高于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同預(yù)后急性腦梗死患者各指標(biāo)比較

2.3發(fā)生中重度急性腦梗死的多因素Logistic回歸分析 將發(fā)生中重度急性腦梗死(輕度腦梗死=0，中重度急性腦梗死=1)作為因變量，將Lp-PLA2、IL-6、IL-1β、CRP、NLR、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞作為自變量，納入二分類多因素Logistic回歸模型分析，Lp-PLA2、IL-6、IL-1β、CRP、中性粒細(xì)胞和NLR是發(fā)生中重度急性腦梗死的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，Lp-PLA2和NLR影響強(qiáng)于其他指標(biāo)。見(jiàn)表4。

表4 發(fā)生中重度急性腦梗死影響因素的多元Logistic回歸分析

2.4急性腦梗死患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析 將急性腦梗死預(yù)后不良作為因變量，將Lp-PLA2、IL-6、IL-1β、CRP、NLR、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型分析，Lp-PLA2、NLR、IL-6、IL-1β、CRP、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞是急性腦梗死預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 發(fā)生急性腦梗死患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

2.5相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)分析，急性腦梗死患者Lp-PLA2、NLR及中性粒細(xì)胞與NIHSS評(píng)分、IL-6、IL-1β、CRP和mRS評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)。淋巴細(xì)胞與NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 急性腦梗死患者血清Lp-PLA2和NLR水平與NIHSS評(píng)分、IL-6、IL-1β、CRP 和mRS評(píng)分的相關(guān)性

3 討 論

本研究結(jié)果提示，Lp-PLA2和NLR可以用來(lái)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者的嚴(yán)重程度及作為急性腦梗死預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子。

Lp-PLA2是一種重要的炎癥介質(zhì)，在參與血栓形成和急性炎癥等病理過(guò)程中發(fā)揮重要作用〔11〕，Lp-PLA2含有水解磷脂甘油的酶類物質(zhì)，通過(guò)載脂蛋白B與低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)〔12〕結(jié)合，沉積于血管壁，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和斑塊形成。LDL-C沉積于血管壁是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的起始點(diǎn)，血漿中Lp-PLA2水解LDL-C形成溶血卵磷脂及氧化型游離脂肪酸，二者刺激產(chǎn)生的細(xì)胞因子，能夠趨化巨噬細(xì)胞向血管內(nèi)皮聚集，吞噬血管壁上的LDL-C后形成大量的泡沫細(xì)胞，加速了動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊的形成及斑塊的不穩(wěn)定化〔13，14〕，炎性因子如IL等可加重腦缺血性損傷及神經(jīng)功能紊亂而引起進(jìn)展性腦卒中〔15，16〕，因?yàn)檠獫{中高濃度炎性蛋白分子不僅加重了血管內(nèi)皮的損傷，而且破壞了血腦屏障的平衡，最終導(dǎo)致血漿滲向梗死區(qū)，引起水腫，從而壓迫周圍正常組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步損傷。本研究結(jié)果提示IL-6、IL-1β和CRP等炎性因子與急性腦梗死的嚴(yán)重程度變化一致。

NLR作為判斷炎癥的一種新指標(biāo)，與白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞單獨(dú)相比有諸多優(yōu)勢(shì)，更是將兩種免疫反應(yīng)結(jié)合起來(lái)綜合分析，更能準(zhǔn)確反映機(jī)體炎癥情況。急性缺血性腦卒中發(fā)生后，中性粒細(xì)胞最早進(jìn)入腦梗死組織〔17〕，釋放大量的黏附分子，參與血管內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的相互作用，最終表現(xiàn)為大量的免疫細(xì)胞聚集于缺血組織周圍〔18〕，其中中性粒細(xì)胞釋放的蛋白水解酶等能夠破壞血腦屏障，更多的炎性因子通過(guò)血腦屏障聚集于缺血組織附近，造成腦組織更嚴(yán)重?fù)p傷〔19，20〕。而淋巴細(xì)胞作為人體免疫系統(tǒng)中重要成員，涉及免疫系統(tǒng)人體的微環(huán)境，與各種炎癥介質(zhì)相關(guān)聯(lián)，其中與腦梗死相關(guān)的炎癥反應(yīng)也存在很大關(guān)系，Chamorro等〔21〕認(rèn)為發(fā)生腦梗死后受損的中樞系統(tǒng)影響了免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能，Winklewski等〔22〕提出腦梗死患者血液中淋巴細(xì)胞數(shù)量迅速下降可能是內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制抑制了腦組織的炎癥反應(yīng)過(guò)程，并在數(shù)周內(nèi)將持續(xù)發(fā)生更激烈的免疫抑制作用，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞數(shù)量將進(jìn)一步減少，淋巴細(xì)胞中的調(diào)控T細(xì)胞及調(diào)控B細(xì)胞，負(fù)責(zé)減少腦梗死體積及神經(jīng)功能缺損后的功能改善作用〔23，24〕，淋巴細(xì)胞減少，調(diào)控T細(xì)胞及調(diào)控B細(xì)胞的保護(hù)作用亦將減弱。本研究結(jié)果提示中性粒細(xì)胞是發(fā)生中重度急性腦梗死和急性腦梗死預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，而淋巴細(xì)胞可能是一個(gè)保護(hù)因子。

另外有研究表明，miR-21-5p有可能作為預(yù)測(cè)急性腦梗死預(yù)后生物學(xué)標(biāo)志，而IL和CRP在這方面與之呈正相關(guān)〔25〕，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者Lp-PLA2和NLR水平與嚴(yán)重程度的加重和預(yù)后不良呈正相關(guān)。進(jìn)一步通過(guò)多因素Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2和NLR是發(fā)生中重度急性腦梗死和急性腦梗死預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，其影響強(qiáng)于IL-6、IL-1β、CRP和中性粒細(xì)胞，在中重度急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后過(guò)程中起主導(dǎo)作用。