劉 冰 朱曉茹 鄧天政 逄鍵梁

隨著人類進步，目前的醫(yī)學科學成為了社會心理醫(yī)學綜合模式，另外隨著老齡化的加劇，以及人們對生活質(zhì)量訴求的提高，老年口腔患者在逐漸增多。老年拔牙患者比年輕人表現(xiàn)的更加顧慮重重和恐懼[1]。下頜近中阻生智齒的拔除因其局部解剖和鄰牙的影響而變得比較復雜，拔除這類牙齒的手術時間較長、出血多、創(chuàng)傷大，還可能會出現(xiàn)術后腫脹、疼痛，張口受限以及顳頜關節(jié)不適等[2]。傳統(tǒng)的劈冠敲擊拔牙方法中，鐵錘的敲擊會給患者帶來精神緊張和恐懼，而情緒波動反過來又容易誘發(fā)老年人的心腦血管意外，極大地增加了拔牙手術的風險。因此，對于老年拔牙患者，研究如何提高操作過程的舒適度，減少拔牙時間，減輕局部損傷，降低心理恐懼，減輕術后反應是極為有意義的。以往很多研究表明應用高速渦輪機及微創(chuàng)拔牙器械代替敲擊進行阻生齒拔除時患者的反應明顯減輕[3,4]，效率提高，特別是對不熟練的牙槽外科醫(yī)生而言。另外四手操作技術也是現(xiàn)代口腔治療模式的又一革新,我們將微創(chuàng)拔牙與四手操作結(jié)合起來，力圖同時提高心理護理質(zhì)量及手術效率，以此來觀察并探討近兩年來在我科拔除下頜近中阻生齒的老年患者的臨床療效。

1.資料與方法

1.1 病例資料 2017 年6 月至2019 年6 月空軍特色醫(yī)學中心口腔科治療的下頜近中阻生齒老年患者128 例，所有患者均無拔牙禁忌證。年齡60～80 歲，平均64.7 歲。按照隨機抽樣的方式分為實驗組和對照組。實驗組(微創(chuàng)結(jié)合四手操作技術組)：66 例，其中男37 例，女29 例；對照組(常規(guī)技術組)：62 例，其中男35 例，女27 例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 常規(guī)拍攝全口曲面斷層片以了解牙冠阻力、骨阻力及牙根情況，必要時加拍CBCT，詢問病史，了解全身情況，進行血糖、血壓、血常規(guī)、凝血四項及血清四項的檢查，排除拔牙禁忌癥。對于應用抗凝治療者，請心內(nèi)科會診直接停藥5～7 天或進行低分子肝素類藥物替代治療后進行拔牙手術。椅旁備好氧氣、急救藥品等。

1.2.2 心理護理 老年患者視力下降，聽力減退，接受信息較慢，容易誤解，心思細膩，有時又比較急躁，沒有耐心，易激動，易傷感，一般表現(xiàn)為恐懼拔牙和顧慮重重。醫(yī)護人員要格外尊重他們，要有耐心，對治療計劃、步驟、拔牙時的注意事項及配合方法給予充分解釋，對提出的疑問耐心細致地解答，有針對性地安慰、鼓勵，幫助他們消除緊張、焦慮的情緒。

1.2.3 手術方法 兩組均用2%鹽酸利多卡因3～5ml 行下齒槽、舌、頰神經(jīng)阻滯麻醉。如牙冠露出一半可不切開，如小于一半，可在磨牙后偏頰向后切開，切口長度不需要達到牙冠全長，如為完全埋伏阻生，除磨牙后偏頰切口外要在第二磨牙近中頰側(cè)向前庭溝方向附加切口，長度達近前庭溝。切開后貼骨面充分翻開粘骨膜瓣。實驗組翻開齦瓣暴露術區(qū)后用仰角高速渦輪機磨除阻生齒周圍骨板，暴露大部分牙冠，同時磨除骨阻力或磨除牙骨間隙；如有牙冠阻力，則磨除受阻部分牙冠。采用高速渦輪機時用生理鹽水沖洗降溫。整個過程醫(yī)護配合，四手操作，護士注意隨時調(diào)整燈光，牽拉口頰，用特制拉鉤或剝離子牽拉翻開的齦瓣使其得到保護，并隨時吸凈術區(qū)及口內(nèi)液體，保持術野清楚及患者口內(nèi)舒適，輔助穩(wěn)定患者下頜骨，時常提醒、鼓勵患者，對于比較緊張的患者可給予彈性壓力球握于患者手中輔助減輕壓力。之后采用微創(chuàng)拔牙鋌鋌松拔除。對照組采用常規(guī)手術器械，翻開齦瓣暴露術區(qū)后如需去骨，則用骨鑿敲擊去骨；如有鄰牙阻力則用劈冠器劈開近中牙冠，以牙鋌敲錘增隙，牙挺挺出。清理拔牙創(chuàng)，牙槽骨壁復位，縫合拔牙創(chuàng)及附加切口，咬棉卷壓迫止血30 分鐘。術后常規(guī)口服抗生素3 天，術后7 天拆線。囑患者3 天后復診，觀察術后第三天疼痛VAS 評分，張口受限度，術后腫脹，以及關節(jié)區(qū)疼痛情況，予以記錄。

1.3 評定標準 (1)手術時間：記錄自麻醉生效后，從切開到術創(chuàng)處理結(jié)束后傷口縫合前的時間。(2)術中患者感受：疼痛、不適感、震動感、恐懼感等。(3)術后3 天的疼痛VAS 評分的平均值、腫脹、張口受限、干槽癥、術后出血、神經(jīng)損傷出現(xiàn)的例數(shù)作為評價指標,由非手術醫(yī)師檢查并記錄結(jié)果,行統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組手術時間的比較采用t 檢驗，兩組拔牙術中自我感受、術后反應等指標比較均采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

實驗組手術時間為15±3 min，對照組手術時間為24±2min，實驗組短于對照組，有顯著性差異(P＜0.05)。實驗組拔牙患者在充分的心理護理下恐懼感明顯減輕，舒適度高，術后老年患者對醫(yī)護人員的服務態(tài)度及術中對患者的鼓勵語言評價較高，而對照組拔牙時大多數(shù)人有明顯恐懼，特別是在敲擊時。結(jié)果顯示實驗組術后疼痛、腫脹、張口受限及關節(jié)區(qū)疼痛程度均明顯少于對照組，兩組間有顯著性差異(P＜0.05)，見表1。兩組均無病例發(fā)生拔牙后出血、干槽癥、神經(jīng)損傷。

表1 兩組患者拔牙術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3.討論

口腔科老年人的下頜近中阻齒拔除比較常見，主要是因自身齲壞及造成第二磨牙遠中齲壞、智齒冠周炎、影響種植及義齒修復而要求拔除，極個別嚴重者還會導致牙源性間隙感染的出現(xiàn)[5,6]。這類智齒的拔除一半比較復雜，需翻瓣、去骨、劈冠，傳統(tǒng)的劈冠法著力點不容易掌握，容易滑脫損傷周圍組織或者劈掉遠中牙冠而使后續(xù)操作變得更加困難。劈鑿及敲擊過程中對下頜骨及關節(jié)沖擊大，易引發(fā)張口受限及關節(jié)疼痛，嚴重者甚至會造成下頜骨骨折，亦有增隙過程中敲擊力量過大牙挺進入過深而導致下齒槽神經(jīng)損傷的病例。部分患者在敲擊時會導致舌側(cè)骨板骨折而導致?lián)p傷增加出血增多。敲擊去骨時去骨效率低，敲擊次數(shù)多，去骨量不精確。而且反復的錘擊、震動更會造成患者的心理恐懼，引發(fā)血壓升高、心率加快，術后也因敲擊導致的局部微小骨折而易出現(xiàn)疼痛、腫脹及干槽癥等并發(fā)癥[7]。另外傳統(tǒng)的操作對醫(yī)生要求比較高，對于復雜牙的拔除，不同的醫(yī)生在操作時間，損傷程度上差別很大，優(yōu)秀的牙槽外科醫(yī)生用傳統(tǒng)的方法亦可取得良好的治療效果。相對而言，微創(chuàng)拔牙法更容易掌握，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的幾率明顯降低?，F(xiàn)代口腔醫(yī)療提倡“無痛、微創(chuàng)”舒適醫(yī)療，四手操作技術充分考慮到患者就診過程中的舒適性，根據(jù)老年人的身心特點，通過醫(yī)護人員的熟練配合及技術更好的為他們提供心理和醫(yī)療上的服務[8]。術中醫(yī)護四手操作，暴露術區(qū)，保護軟組織，及時調(diào)整燈光、保證口內(nèi)清潔，保持術區(qū)清晰，在配合治療同時可密切關注病人的病情變化,及時鼓勵并疏導患者情緒，必要時遵醫(yī)囑及時給予藥物、吸氧等治療。

微創(chuàng)拔牙最為核心的理念是盡可能多的留存阻生齒周圍的牙槽骨組織，減少創(chuàng)傷。微創(chuàng)拔牙器械具有刃薄、鋒利、輕巧的特點，能夠減少術后出血及減少對牙周的損傷[9,10]。我們使用仰角高速渦輪機能夠準確快速地去骨、截冠，使手術難度降低、手術時間縮短，從而減少術后并發(fā)癥。同時消除了因為錘擊的劇烈震蕩及聲音產(chǎn)生的恐懼的心理，能夠明顯減輕術中不適，相對于傳統(tǒng)的劈冠法拔牙，在減少患者的恐懼感方面具有明確的優(yōu)勢，也有利于保護顳頜關節(jié)，避免發(fā)生下頜骨骨折。缺點是口內(nèi)血液、唾液易飛濺，需做好吸唾及個人防護。另外磨鉆的聲音也會引起部分患者的恐懼不適，需要我們在前期的心理護理方面給予更多的解釋并提高手術技巧，恰當?shù)挠媚ャ@去除阻力，減少操作時間。我們結(jié)合四手操作技術，醫(yī)護四手配合，術者注意有穩(wěn)定的支點，護士牽拉口角及翻開的牙齦組織瓣，保護好軟組織，應用吸引器隨時保持術野清晰、口腔清潔，避免用棉球反復拭血拭唾，可進一步縮短手術時間，提高患者治療的舒適度。實踐表明微創(chuàng)結(jié)合四手操作技術拔牙具有時間短、效率高、并發(fā)癥少的特點。

綜上所述，隨著人類科學的進步，許多新理念、新技術逐步應用于牙槽外科，微創(chuàng)結(jié)合四手操作技術拔除老年人下頜近中阻生智齒，可明顯縮短操作時間，提高患者舒適度，減輕術后疼痛，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床上推廣應用。