上 偉，王守正，張惠生，李 麗，凌 燕，杜治國，溫 文，盧恥橋

(核工業(yè)四一七醫(yī)院，西安 710600)

放射性同位素和射線裝置已廣泛應(yīng)用于社會生活的各個領(lǐng)域，核技術(shù)在創(chuàng)造巨大經(jīng)濟(jì)效益和社會效益、促進(jìn)人類進(jìn)步的同時也存在著安全隱患。國內(nèi)外的核和輻射事故時有發(fā)生[1]，輻射事故不僅給人們的生產(chǎn)、生活帶來經(jīng)濟(jì)損失，也會給人們的身心和精神帶來不同程度的傷害，并造成不良的社會影響。所以，對核和輻射事故的分析及對患者的醫(yī)學(xué)觀察，有利于核技術(shù)的安全應(yīng)用，而且為輻射損傷者的檢查、診斷與應(yīng)急救治提供經(jīng)驗。

2003年至2018年，我院共參與了40起輻射事故的醫(yī)學(xué)處置，接診和觀察了受照射人員152例，現(xiàn)對這些輻射事故進(jìn)行簡要分析，并對幾起典型輻射事故導(dǎo)致的放射損傷病例進(jìn)行總結(jié)。

1 事故資料

1.1 不同行業(yè)的輻射事故統(tǒng)計

40起輻射事故主要發(fā)生在工業(yè)探傷、地質(zhì)勘探、科研等行業(yè)場所，其中工業(yè)探傷過程發(fā)生的輻射事故最多，占事故總數(shù)的57.5%。具體統(tǒng)計結(jié)果列于表1。

1.2 人員受照情況

在以上40起輻射事故中，共接診意外受照射人員152例，全部為γ或X射線外照射，未發(fā)生內(nèi)照射損傷。在這些人員中最大全身均勻照射的物理劑量估算結(jié)果為0.294 Gy，最大局部皮膚照射劑量≥20 Gy。其中過量照射4例，職業(yè)性急性放射性手指皮膚損傷Ⅰ度和Ⅳ度各1例，其余人員受照劑量均未超過個人年劑量限值。不同行業(yè)場所的輻射事故所致人員照射情況列于表2。

表1 2003—2018年我院參與處置的輻射事故在不同行業(yè)的發(fā)生數(shù)

表2 不同行業(yè)場所的放射事故人員受照射情況

2 典型案例分析

2.1 137Cs放射源操作失誤事故

2.1.1事故概況

2003年9月16日凌晨2：30某測井公司當(dāng)班人員在工作結(jié)束時，未按規(guī)定操作程序卸源，又無輻射報警裝置，卸源時也未進(jìn)行認(rèn)真檢查，在放射源沒有卸下歸位的情況下，誤將裝有137Cs放射源的源把放置在工作間的操作臺下，至18日中午12:00取源時發(fā)現(xiàn)放射源未卸下。在此期間，有8位工作人員先后在距離放射源0.8～6 m處滯留了7～22 h，當(dāng)時測井使用的放射源活度為5.55×1010Bq。

2.1.2劑量估算

根據(jù)每位工作人員受照的時間和距離，采取事故模擬測試法，進(jìn)行了物理劑量估算(估算結(jié)果列于表3)，有4人全身均勻受照為1～20 mGy，4人一次全身均勻照射超過60 mGy，其中 “李”和“郭”最大照射劑量分別為111 mGy和294 mGy。同時，采集受照人員外周血，進(jìn)行淋巴細(xì)胞染色體“雙著絲粒+環(huán)”畸變分析，根據(jù)《染色體畸變估算生物劑量方法》[2]，進(jìn)行生物劑量估算。估算結(jié)果：兩位最大受照者全身劑量在100～300 mGy之間，與物理劑量估算結(jié)果基本一致。

表3 工作人員全身均勻照射劑量估算結(jié)果

2.1.3臨床觀察與診斷

受照后5人出現(xiàn)頭昏、乏力，受照劑量大者表現(xiàn)較明顯；其中3人有惡心癥狀，1人出現(xiàn)脫發(fā)；“郭”和“李”兩人全身均勻受照劑量較大，照射后第一天即感頭暈、惡心并逐漸加重，且出現(xiàn)疲乏、眼睛干澀、嗜睡癥狀(詳見表4)。

依據(jù)《過量照射人員的醫(yī)學(xué)檢查與處理原則》[3]，結(jié)合受照后的臨床表現(xiàn)和劑量估算結(jié)果，我們對某測井公司137Cs放射源操作事故受照的工作人員做了分析判斷，“郭”、“李”、“辛”和“楊”4人診斷為過量照射，并進(jìn)行了住院醫(yī)學(xué)觀察。

表4 受照后的臨床表現(xiàn)1)

“郭”和“李”兩人受照后住院觀察3個月，發(fā)現(xiàn)抵抗力下降，多次感冒，特別是“郭”在入院一個月后因感冒、咽炎、咽部充血、干燥、扁桃體腫大，給予抗炎、抗病毒對癥治療，效果不佳。其余二位過量受照者在照后第48天和第102天來我院檢查兩次，“辛”自訴照射后一周出現(xiàn)疲乏、頭暈、嗜睡等癥狀，但很快好轉(zhuǎn)。

入院后對受照人員進(jìn)行了血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)及分類、淋巴細(xì)胞絕對值化驗分析，均在正常范圍內(nèi)波動。細(xì)胞免疫指標(biāo)測定顯示“辛”和“何”兩人略低于正常值，其余未見異常?！肮焙汀袄睢笔苷蘸缶夯灧治霰砻骶訑?shù)量未見減少，但異常精子較多，且恢復(fù)較慢。對以上受照者進(jìn)行多次尿常規(guī)、肝功、腎功能、AFP、T3、T4、皮質(zhì)醇及心電圖和B超檢查，發(fā)現(xiàn)2例可見輕度血脂增高并輕度脂肪肝，1例乙肝系列異常，其余結(jié)果均在正常范圍。受照者晶狀體裂隙燈檢查結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)異常。

2.2 γ射線探傷機(jī)械事故

2.2.1一般資料

患者“夏”，男性，21歲，在某公司從事工業(yè)探傷技術(shù)工作2年，工作中接觸192Ir放射源，每年定期接受輻射防護(hù)培訓(xùn)和職業(yè)健康檢查，既往身體健康。

2.2.2事故概況

2009年7月15日凌晨3：25至4：40在使用γ射線探傷機(jī)進(jìn)行鋼管焊縫檢測時發(fā)生機(jī)械故障，將一枚192Ir放射源脫落于輸源管內(nèi)，當(dāng)時放射源活度為78 Ci(2.886×1012Bq)?；颊咴诓恢婪派湓纯涞那闆r下繼續(xù)作業(yè)，完成了5道焊口操作程序，操作時手部與裝有放射源的導(dǎo)源管距離為15～100 cm，每道焊口操作需4～5 min，總滯留時間約30 min，無特殊防護(hù)，之后患者脫離放射作業(yè)場所。

2.2.3劑量估算

根據(jù)患者受照的時間和距離，采取事故模擬測試法，進(jìn)行了物理劑量估算，經(jīng)估算患者手部照射劑量為19.06 Gy。

2.2.4臨床表現(xiàn)與診斷

患者于受照當(dāng)日即感到頭暈、惡心，持續(xù)約1 min，隨后躺在地上開始嘔吐，并感疲乏、恐慌、頭痛伴全身發(fā)熱，當(dāng)時體溫37.2 ℃，球結(jié)膜充血，于照后第二天入院觀察治療。照后11 d右食指燒灼樣疼痛，左、右食指和中指遠(yuǎn)端指節(jié)背側(cè)皮膚紅腫、壓痛明顯，接著出現(xiàn)水泡。照后15 d受照部位皮膚水泡破潰、形成潰瘍，右食指遠(yuǎn)端指節(jié)皮膚病變較重。實驗室檢查：受照后4 h白細(xì)胞計數(shù)3.8×109L-1，淋巴細(xì)胞計數(shù)1.2×109L-1，受照后第1～11天淋巴細(xì)胞計數(shù)在(1.4～1.9)×109L-1之間、白細(xì)胞計數(shù)在(3.4～5.7)×109L-1之間波動。其余化驗指標(biāo)均在正常范圍。

依據(jù)《職業(yè)性放射性皮膚疾病診斷》[4]，結(jié)合臨床表現(xiàn)和局部照射劑量，診斷為雙手指急性放射性皮膚損傷Ⅳ度。

2.2.5治療措施

(1)局部治療。受照后第11 d，右食指、左中指出現(xiàn)紅斑、腫脹、壓痛，予以保護(hù)患處皮膚，避免使用刺激性消毒劑，并密切觀察；出現(xiàn)水泡時，局部穿刺引流減壓；第15 d右食指出現(xiàn)潰瘍，局部滲出膿血樣分泌物，予以3%的雙氧水、0.9%氯化鈉溶液交替沖洗，維生素B12濕敷促進(jìn)上皮細(xì)胞生長，預(yù)防創(chuàng)面感染，并給鎮(zhèn)痛等治療[5]。經(jīng)對癥治療，照射40天后局部皮膚創(chuàng)面明顯恢復(fù)。

(2)全身治療。入院后及時給予改善微循環(huán)、補(bǔ)充維生素、增強(qiáng)免疫力、加強(qiáng)營養(yǎng)等全身支持治療為主，同時用“五加雙參片、復(fù)方阿膠漿”等藥物輔助治療；針對患者受照后精神緊張、恐慌、焦慮、抑郁等心理應(yīng)激反應(yīng)，予以鎮(zhèn)靜、心理疏導(dǎo)治療等。

表5為整個治療過程的一個匯總。

表5 患者治療過程匯總

2.2.6醫(yī)學(xué)隨訪

2011年2月至2017年3月期間，對患者進(jìn)行了5次醫(yī)學(xué)隨訪觀察。受傷手指一直感覺僵硬、右食指腫脹；照射2年后右食指關(guān)節(jié)變形、活動受限、局部肌肉萎縮、感覺麻木；同時左中指出現(xiàn)潰瘍，并反復(fù)發(fā)作，經(jīng)治療2年后潰瘍結(jié)痂，4年后左中指潰瘍基本愈合(見圖1)。手部X光檢查：提示雙手骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見異常。造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、腫瘤標(biāo)志物、染色體畸變分析、淋巴細(xì)胞微核率等實驗室檢查以及眼晶狀體、心理測試、子女健康狀況(智能、體能)等，各項檢查指標(biāo)均基本正常。

圖1 患者受照4年后左中指潰瘍愈合情況

3 討論

結(jié)合既往文獻(xiàn)報道[6]，及對以上40起輻射事故的分析，提示輻射事故多發(fā)生在工礦行業(yè)，尤其在工業(yè)探傷中，使用的放射源或射線裝置的輻射強(qiáng)度比較大，如果安全監(jiān)管力度不足，一旦出現(xiàn)設(shè)備故障或操作失誤極易發(fā)生輻射事故，造成人員輻射損傷。所以，加強(qiáng)對重點職業(yè)人群的輻射防護(hù)管理，對直接操作放射源和輻射裝置的工作人員進(jìn)行放射防護(hù)及相關(guān)法律法規(guī)方面的知識培訓(xùn)，并建立健全嚴(yán)格的操作規(guī)程和設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)制度。同時要求放射工作人員在工作時必須佩戴個人劑量計，并在關(guān)鍵崗位配置輻射報警器等，盡可能防止類似的輻射事故發(fā)生。

在診治核與輻射事故所致的過量照射或放射性皮膚損傷時，應(yīng)全面了解受照射人員的臨床表現(xiàn)，結(jié)合物理劑量和生物劑量估算，才能做出確切的判斷。對傷員快速分類診斷后，及早進(jìn)行系統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀察，有助于制定出有效的治療方案。本例放射性皮膚損傷患者，在初步了解事故過程及受照情況后，及時采取了住院醫(yī)學(xué)觀察和早期全身支持治療措施，并在不同階段給予有效的對癥處置，從而使病情很快恢復(fù)。

物理劑量的估算，在現(xiàn)場模擬過程中會受到各種因素的影響，容易出現(xiàn)偏差，因此，對照射劑量的判斷，應(yīng)結(jié)合生物劑量和臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。本例放射性皮膚損傷，根據(jù)其紅斑、水泡、潰瘍等臨床表現(xiàn)，診斷為雙手指急性放射性皮膚損傷Ⅳ度，其局部受照劑量應(yīng)≥20 Gy，與物理劑量的估算結(jié)果基本一致。

小劑量照射后，臨床表現(xiàn)一般不明顯，達(dá)到一定程度的劑量照射后，白細(xì)胞數(shù)有一個下降趨勢，但就個體來說差異較大，當(dāng)照射劑量大于1 Gy時白細(xì)胞才會有較明顯的變化規(guī)律。本次報道的過量照射者，受照后白細(xì)胞一直在正常范圍，未出現(xiàn)白細(xì)胞下降的規(guī)律變化，說明“郭”、“李”等人符合小劑量γ射線外照射的特征。性腺是人體對輻射較敏感的器官，電離輻射對精子影響的特點是反應(yīng)靈敏而恢復(fù)緩慢，受照0.15 Gy即可使精子減少，本次兩例過量受照者的精子數(shù)量未見減少，但異常精子較多，且恢復(fù)較慢，考慮其精子改變可能與受照劑量有關(guān)。

電離輻射有無法預(yù)知的遠(yuǎn)后效應(yīng)，會對受照者產(chǎn)生一定的心理影響，輻射事故給人們生產(chǎn)、生活帶來經(jīng)濟(jì)損失，也會給人們的心理和精神帶來不同程度的傷害。本文報道的過量照射人員一次全身均勻受照劑量均在1 Gy以下，但事故后卻出現(xiàn)了頭昏、乏力、惡心、脫發(fā)、嗜睡等癥狀，其照射劑量與這些主觀癥狀明顯不符，考慮多為心理和精神因素所致。因此，對患者進(jìn)行心理測評和心理疏導(dǎo)，改善他們的心理健康狀況，緩解事故后的恐懼和焦慮情緒，也是醫(yī)學(xué)救治或醫(yī)學(xué)隨訪中必不可缺的工作項目。