魯利峰 孟海兵 來(lái)偉 程樂(lè) 范翌晗 吳林納

【摘要】 目的：探究超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯結(jié)合環(huán)甲膜穿刺在肥胖癥患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法：以本院2019年9月-2021年9月?lián)衿谛袣夤懿骞苋砺樽硎中g(shù)且合并肥胖癥的60例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)化法將其劃分為兩組，對(duì)照組30例（行傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯結(jié)合環(huán)甲膜穿刺方法治療），觀察組30例（行超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯配合環(huán)甲膜穿刺方法治療）。比較兩組的麻醉優(yōu)良情況、耐受性、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組麻醉優(yōu)良率為96.67%，明顯高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組氣管插管時(shí)耐性、管插管后即刻耐受性的評(píng)分均較對(duì)照組高（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯結(jié)合環(huán)甲膜穿刺對(duì)肥胖癥患者麻醉效果較好，提高患者插管耐受性，減少咽喉部并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo) 喉上神經(jīng)阻滯 環(huán)甲膜穿刺 肥胖癥 耐受性

Application of Ultrasound-guided Superior Laryngeal Nerve Block Combined with Cricothyroid Membrane Puncture in Endotracheal Intubation in Obese Patients/LU Lifeng， MENG Haibing， LAI Wei， CHENG Le， FAN Yihan， WU Linna. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： -146

[Abstract] Objective： To explore the value of ultrasound-guided superior laryngeal nerve block combined with cricothyroid membrane puncture in patients with obesity. Method： A total of 60 patients undergoing elective endotracheal intubation under general anesthesia and complicated with obesity in our hospital from September 2019 to September 2021 were selected as the research subjects， they were divided into two groups according to simple randomization method， and 30 patients in the control group were treated with traditional nerve block combined with cyclothyroid membrane puncture， 30 patients in the observation group were treated with ultrasound-guided upper laryngeal nerve block combined with cricothyroid membrane puncture. The excellent status， tolerance and complications of anesthesia were compared between the two groups. Result： The excellent and good rate of anesthesia in the observation group was 96.67%， which was significantly higher than 66.67% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The scores of tolerance and immediate tolerance after endotracheal intubation in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 6.67%， significantly lower than 30.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided superior laryngeal nerve block combined with cricothyroid membrane puncture has a good anesthetic effect on obese patients， improves intubation tolerance and reduces throat complications.

[Key words] Ultrasound guidance Superior laryngeal nerve block Cricothyroid membrane puncture Obesity Tolerance

First-author’s address： 908 Hospital of PLA Joint Logistics Support Force， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.035

合并肥胖疾病對(duì)患者危害大，一旦患病，常需氣管插管。患者氣管插管全身麻醉是手術(shù)中最為常見(jiàn)的一種麻醉方式，但不能排除困難氣道的發(fā)生，困難氣道會(huì)導(dǎo)致氣管插管不成功，從而使臨床治療工作開展受阻[1-2]。當(dāng)前，臨床多使用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行喉上神經(jīng)阻滯，改善氣管插管造成的患者疼痛及軀體不舒適，使氣管插管更可行，而該手術(shù)對(duì)操作者具有較高要求，若操作不當(dāng)反而會(huì)給患者帶來(lái)傷害，所以尋找安全、有效的插管方式尤為重要[3-4]。近年來(lái)，超聲技術(shù)在氣管插管全身麻醉中不斷應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行喉上神經(jīng)阻滯結(jié)合環(huán)甲膜穿刺，對(duì)患者臨床療效較好。此次研究為進(jìn)一步分析超聲引導(dǎo)下進(jìn)行喉上神經(jīng)阻滯結(jié)合環(huán)甲膜穿刺對(duì)合并肥胖癥患者的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年9月-2021年9月接診的60例擇期行氣管插管全身麻醉手術(shù)且合并肥胖癥的患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①血液生化、腹部彩超確診合并肥胖癥者，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2為肥胖;②入院后均進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，積極參與全身麻醉，呼吸道分泌物較多，又不予配合，給予環(huán)甲膜穿刺者;③無(wú)意識(shí)模糊及溝通障礙者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①病案丟失，資料錯(cuò)誤，內(nèi)容缺失者;②多器官功能障礙綜合征者;③合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及呼吸道感染者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化法將60例患者分為對(duì)照組和觀察組，各30例。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 待患者入室后均給予生命支持，持續(xù)性生命體征監(jiān)測(cè)，取平臥位，頭偏向一側(cè)，高流量面罩吸氧，建立靜脈通路，皮下注射鹽酸戊乙奎醚注射液（商品名：長(zhǎng)托寧，生產(chǎn)廠家：錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606，規(guī)格：2 mL︰2 mg）0.01 mg，靜脈泵注右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085，規(guī)格：2 mL︰ 0.2 mg）0.5 μg/kg，咽部黏膜噴霧利多卡因（生產(chǎn)廠家：天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20133209，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）5 mL表面麻醉，將鹽酸丁卡因膠漿（生產(chǎn)廠家：西安利君精華藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H61022993，規(guī)格：5 g︰0.05 g）涂在纖支鏡下端及氣管導(dǎo)管前端。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯結(jié)合環(huán)甲膜穿刺，依患者的具體情況，保持患者臥位姿勢(shì)，找到舌骨大角，常規(guī)消毒皮膚，穿刺進(jìn)針后有觸及骨質(zhì)感，稍向前內(nèi)側(cè)滑入，有突破感后，回抽無(wú)血即快速注藥1%鹽酸利多卡因2 mL，同時(shí)按照上述方式阻滯對(duì)側(cè)神經(jīng);讓患者緩解壓力，做深呼吸屏氣，找到環(huán)甲膜所處位置穿刺針進(jìn)入皮膚，明確穿刺針處于氣管內(nèi)，注射2%利多卡因2 mL，穿刺完成后5 min行纖支鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管。

1.2.2 觀察組 在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行喉上神經(jīng)阻滯結(jié)合環(huán)甲膜穿刺，超聲儀器選用索諾聲M-Turbo，根據(jù)患者肥胖情況，可以自選探頭頻率，一般6～13 MHz，使超聲探頭位于舌骨和甲狀軟骨之間，向背側(cè)移動(dòng)超聲探頭，明確喉上動(dòng)脈位置，若喉上動(dòng)脈內(nèi)呈低回聲，內(nèi)部回聲不均勻，外部可見(jiàn)神經(jīng)的高回聲則靠體表定位實(shí)施喉上神經(jīng)阻滯。確定穿刺點(diǎn)并擺好體位，常規(guī)消毒，注意適當(dāng)調(diào)節(jié)探頭的方向，于探頭長(zhǎng)軸方向平面進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)針過(guò)于靠近喉上動(dòng)脈神經(jīng)后即可用1%鹽酸利多卡因注射液2 mL，以同樣的方法阻滯另一側(cè);深呼吸后，屏住呼吸，環(huán)甲膜穿刺術(shù)即在此進(jìn)行，麻醉用2%鹽酸利多卡因2 mL，穿刺完成后5 min行纖支鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組麻醉的優(yōu)良情況。采用調(diào)查法對(duì)患者進(jìn)行無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查，量表滿分10分，優(yōu)：8～10分;良：5～7分，差：1～4分，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組插管時(shí)的耐受性。出現(xiàn)手和頭反抗行為記作1分;嚴(yán)重皺眉或以口頭方式表示不滿記作2分;術(shù)后咽喉部出現(xiàn)輕微不適，皺眉記為3分;麻醉患者氣管插管無(wú)不適感受記為4分?；颊邭夤懿骞芗纯棠褪苄詸z查：極力反抗，或全身麻醉馬上給予記為1分;刺激引起患者的煩躁和不安或輕度反抗記為2分;配合記作3分。（3）術(shù)后24 h進(jìn)行隨訪，比較兩組患者并發(fā)癥（吸入性肺炎、躁動(dòng)不安、氣管痙攣、喉頭梗阻）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 對(duì)照組，男17例，女13例;年齡21～65歲，平均（43.91±5.03）歲;美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)11例;BMI 28～30 kg/m2，平均（29.01±0.32）kg/m2。觀察組，男16例，女14例;年齡21～66歲，平均（43.92±5.02）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)13例;BMI 29～30 kg/m2，平均（29.54±0.21）kg/m2。兩組患者的基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉優(yōu)良率對(duì)比 觀察組麻醉優(yōu)良率96.67%，明顯高于對(duì)照組66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.124，P=0.008），見(jiàn)表1。

2.3 兩組氣管插管耐受性對(duì)比 觀察組氣管插管時(shí)耐性評(píng)分、氣管插管后即刻耐受性評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.007，P=0.045），見(jiàn)表3。

3 討論

肥胖是由食物攝入過(guò)量、不均衡或機(jī)體代謝異常引起。合并肥胖患者多伴隨氣管插管困難，合并肥胖術(shù)后多發(fā)呼吸道相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的臨床預(yù)后，同時(shí)在麻醉誘導(dǎo)期間可能出現(xiàn)困難或患者對(duì)缺氧耐受力差等，因此，清醒經(jīng)口氣管插管不失為一種安全的策略[5-6]。

傳統(tǒng)定位神經(jīng)阻滯麻醉與超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉有效降低了麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，麻醉效果評(píng)價(jià)較好。為深入分析超聲引導(dǎo)下進(jìn)行喉上神經(jīng)阻滯結(jié)合環(huán)甲膜穿刺的應(yīng)用價(jià)值，筆者結(jié)合其他試驗(yàn)結(jié)果及檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合分析：當(dāng)前常采用在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯結(jié)合環(huán)甲膜穿刺盡管在某種程度上緩解癥狀，而在確定患者喉上神經(jīng)所在位置，采用盲探方式，因此最終確定的位置存在不同程度偏差，造成阻滯不完全及導(dǎo)致嚴(yán)重或永久神經(jīng)損傷，而同時(shí)超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯治療中患者對(duì)突然出現(xiàn)的氣管插管不耐受，引起劇烈嗆咳，吞咽困難，進(jìn)而引發(fā)其他疾病[7-8]。

現(xiàn)階段清醒時(shí)纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)被認(rèn)為是應(yīng)對(duì)困難氣道有效的工具和方法，然而清醒氣管插管可帶來(lái)心率快、血壓增高等一系列嚴(yán)重不良反應(yīng)等，因此完善的氣道表面麻醉很關(guān)鍵。采取傳統(tǒng)鹽酸利多卡因環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉方式對(duì)肥胖患者麻醉，針對(duì)頸端、頸前部組織肥厚等位置不容易進(jìn)行麻醉。有研究表明，盲探情況下對(duì)非肥胖男性患者環(huán)甲膜定位的準(zhǔn)確率為72%，而盲探情況下對(duì)肥胖男性環(huán)甲膜定位的準(zhǔn)確率為39%;盲探情況下對(duì)肥胖女性環(huán)甲膜定位的準(zhǔn)確率僅為24%～35%[9-10]。因此，對(duì)肥胖患者而言，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行喉上神經(jīng)阻滯結(jié)合環(huán)甲膜穿刺是一種不錯(cuò)的選擇方式。

此次研究所采用超聲引導(dǎo)法，選擇高頻線陣探頭從而大大提高了圖像分辨率，使用高頻線陣探頭可清晰顯示主要外周神經(jīng)的分布，醫(yī)師利用超聲技術(shù)易于分辨舌骨、甲狀舌骨膜等，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯則可以更加準(zhǔn)確地對(duì)患者喉上神經(jīng)進(jìn)行確定和處理，從而阻滯聲門以上咽部與環(huán)甲肌感受，取得很好的效果，抑制吞咽反射的活動(dòng)，進(jìn)而放松聲帶，血氧飽和度急劇下降，另外精準(zhǔn)麻醉阻滯后緩解了氣管插管中出現(xiàn)的呼吸抑制和其他不良反應(yīng)，進(jìn)而改善血流量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[11-12]。除此之外，超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯配合環(huán)甲膜穿刺，找到穿刺正確部位，利用超聲對(duì)常用麻醉藥及其參考劑量、作用時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)確控制，降低了患者氣道出血引起窒息等致命危險(xiǎn)，避免意外事件的出現(xiàn)，適量的右美托咪定用于清醒經(jīng)口盲探氣管插管能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，使患者更加舒適，減少了氣管血管等的穿透風(fēng)險(xiǎn)[13-16]。超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯配合環(huán)甲膜穿刺，獲得了不錯(cuò)的鎮(zhèn)靜效果，減少不良事件發(fā)生率，改善患者心理狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉效果的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），推測(cè)原因?yàn)椋河^察組行超聲引導(dǎo)，減少了不良反應(yīng)的出現(xiàn)，同時(shí)達(dá)到了滿意的麻醉效果，保持患者治療舒適性，另外超聲引導(dǎo)顯示出良好的治療效果和安全性，患者經(jīng)治療后出現(xiàn)的異常反應(yīng)發(fā)生率是非常低的，營(yíng)造了良好的治療結(jié)局，有效提高了患者對(duì)麻醉方式的滿意程度[17-18]。文獻(xiàn)[19]中為分析和探討肥胖患者行上神經(jīng)阻滯與超聲引導(dǎo)下環(huán)甲膜穿刺麻醉的應(yīng)用情況，隨機(jī)均分40例全身麻醉困難氣道的肥胖患者注射利多卡因（對(duì)照組20例），行傳統(tǒng)給表面麻醉劑噴霧麻醉和手法觸診定位下采用環(huán)甲膜穿刺麻醉法，超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯配合環(huán)甲膜穿刺（可視組20例），術(shù)后詳細(xì)檢測(cè)并記錄患者咽喉部各項(xiàng)不良反應(yīng)指標(biāo)，證實(shí)，上神經(jīng)阻滯與超聲引導(dǎo)下環(huán)甲膜穿刺麻醉應(yīng)用有很高的成功率和良好的安全性，同時(shí)此應(yīng)用有利于減輕對(duì)患者循環(huán)功能的刺激，提高術(shù)后患者氣管插管耐受性，減少了氣管導(dǎo)管對(duì)患者咽喉引起的不良刺激，與本研究有相似之處。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行喉上神經(jīng)阻滯結(jié)合環(huán)甲膜穿刺提高手術(shù)麻醉優(yōu)良率、增強(qiáng)患者對(duì)麻醉的耐受性、降低了并發(fā)癥發(fā)生率，可指導(dǎo)臨床合并肥胖疾病的麻醉工作，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-11-12） （本文編輯：張爽）

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