譚艷芳 肖薇 趙友蘭

【摘要】 目的：觀察乳腺腫瘤整形保乳術(shù)（OBCS）對(duì)早期乳腺癌患者術(shù)后乳房形態(tài)及預(yù)后的影響。方法：選取2018年10月-2021年3月在本院接受治療的62例早期乳腺癌患者，利用隨機(jī)法分成OBCS組和非OBCS組，各31例。OBCS組采用OBCS外科治療，非OBCS采用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化乳腺腫瘤切除保乳術(shù)治療。記錄兩組圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中引流量、住院時(shí)間），統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后3個(gè)月美觀度，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月兩組生活質(zhì)量[患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具（BREAST-Q）、健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）]水平，記錄兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況與預(yù)后情況。結(jié)果：OBCS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中引流量、住院時(shí)間均顯著少于非OBCS組（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組SF-36評(píng)分均高于術(shù)前，且OBCS組均高于非OBCS組（P<0.05）;OBCS組美觀度優(yōu)良例數(shù)、BREAST-Q得分均高于非OBCS組（P<0.05）。兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：乳腺腫瘤整形保乳術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者有較好的臨床效果，具有提高患者乳房美感、改善生活質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)，適用于臨床治療。

【關(guān)鍵詞】 乳腺腫瘤整形保乳術(shù) 早期乳腺癌 乳房形態(tài)學(xué) 三維可視化參數(shù)

Effects of Oncoplastic Breast-conserving Surgery on Postoperative Breast Morphology and Prognosis in Patients with Early Breast Cancer/TAN Yanfang， XIAO Wei， ZHAO Youlan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： -122

[Abstract] Objective： To observe the effects of oncoplastic breast-conserving surgery （OBCS） on postoperative breast morphology and prognosis in patients with early breast cancer. Method： A total of 62 patients with early breast cancer treated in our hospital from October 2018 and March 2021 were selected， and they were divided into OBCS group and non-OBCS group according to the random method， 31 cases in each group. OBCS group was given OBCS surgical treatment， and non-OBCS group was treated with conventional standardized breast cancer resection and breast-conserving surgery. The perioperative indicators （surgical time， intraoperative blood loss， intraoperative drainage volume， hospital stay） were recorded in two groups， and the aesthetic degree of two groups was statistically analyzed at 3 months after surgery. The quality of life [patient reported outcome measures （BREAST-Q）， SF-36] were compared between two groups of patients before surgery and at 3 months after surgery. The complications and prognosis in two groups were recorded within 6 months after surgery. Result： The surgical time， intraoperative blood loss， intraoperative drainage volume and hospital stay in OBCS group were significantly less than those in non-OBCS group （P<0.05）. At 3 months after surgery， the scores of SF-36 in two groups were significantly higher than those before surgery， and OBCS group were significantly higher than those in non-OBCS group （P<0.05）; the total number of patients with excellent and good aesthetic degree and BREAST-Q score in OBCS group were significantly higher than those in non-OBCS group （P<0.05）. There were no statistical differences in complications， distant metastasis and recurrence between two groups within 6 months after surgery （P>0.05）. Conclusion： OBCS has a good clinical effect on patients with early breast cancer， and has the advantages of enhancing the breast aesthetics and improving the quality of life of patients， therefore it is suitable for clinical treatment.

[Key words] Oncoplastic breast-conserving surgery Early breast cancer Breast morphology Three-dimensional visualization parameters

First-author’s address： Pingxiang People’s Hospital， Pingxiang 337055， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.029

乳腺癌細(xì)胞對(duì)乳腺及周圍其他組織有較強(qiáng)的侵襲性[1]，為避免癌癥擴(kuò)散，擴(kuò)大切除保留乳房術(shù)為臨床上對(duì)早期乳腺癌的常規(guī)治療方式。由于乳腺癌患病群體逐步年輕化，患者在治療時(shí)有強(qiáng)烈的保乳愿望，但常規(guī)治療方法會(huì)降低乳房的美觀度，造成患者心理壓力提升，因此近年來(lái)乳腺腫瘤整形保乳術(shù)（OBCS）逐漸成為治療早期乳腺癌患者的首要選擇[2]。OBCS將外科整形的理念與臨床技術(shù)應(yīng)用到對(duì)于乳腺癌的治療中，在保證腫瘤切除的同時(shí)最大程度的恢復(fù)胸部的正常形態(tài)。但對(duì)乳房的審美因人而異，為滿足不同患者的形態(tài)需要，三維可視化技術(shù)在該領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值逐漸凸顯。該技術(shù)可以幫助患者對(duì)乳房形態(tài)的要求進(jìn)行具象化分析，并根據(jù)相關(guān)參數(shù)得到乳房三維圖像，以便于更直觀地提供手術(shù)目標(biāo)[3]。因此，本研究對(duì)早期乳腺癌患者選擇建立三維可視化后進(jìn)行乳腺腫瘤整形保乳術(shù)治療，旨在保證對(duì)患者術(shù)后乳房的重建效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月-2021年3月在本院接受治療的62例早期乳腺癌患者作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷確診，且符合文獻(xiàn)[4]中乳腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期為Ⅰ期或ⅡA期;②腫瘤直徑<50 mm，非中央?yún)^(qū)腫瘤與乳頭距離>20 mm;③原發(fā)性乳腺癌;④可觸及或不可觸及的浸潤(rùn)性癌或?qū)Ч軆?nèi)癌;⑤年齡>18歲;⑥接受保乳手術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)性乳腺癌;②多灶性病變;③合并其他臟器損傷。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：①自行退出;②隨訪期間失聯(lián)。利用隨機(jī)法分為OBCS組和非OBCS組，每組31例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組術(shù)前均進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描，具體方法：管電壓120 kV，智能管電流（40～400 mA），對(duì)比劑碘海醇（300 mg/mL）用量為1.5 mL/kg;掃描厚度1.0 mm;光盤刻錄全部DICOM格式圖片數(shù)據(jù)，導(dǎo)入MIMICS 20.0中重建雙側(cè)乳房、腫瘤、血管及毗鄰3D模型，進(jìn)行形態(tài)學(xué)參數(shù)測(cè)量;建立三維可視化應(yīng)用，經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行醫(yī)患溝通和醫(yī)生間交流，針對(duì)性實(shí)施術(shù)前設(shè)計(jì);根據(jù)手術(shù)習(xí)慣規(guī)劃手術(shù)方式，并按照手術(shù)流程設(shè)計(jì)各個(gè)模型的透明度成腫瘤三維可視化。

1.2.1 非OBCS組 使用常規(guī)擴(kuò)大切除保留乳房術(shù)，具體操作：患者平臥，根據(jù)腫瘤的位置選擇合適的切口;切開皮膚及皮下組織，游離皮瓣，在距離腫瘤1 cm處完整切除乳腺腫瘤，取切緣組織送快速病理活檢，若切緣陽(yáng)性則需擴(kuò)大切除至陰性為止;在不游離周圍乳腺組織的情況下，選擇單純縫合乳腺組織，可使用適量自體組織或假體進(jìn)行填充修復(fù)。

1.2.2 OBCS組 依據(jù)三維模型進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)，后使用OBCS，具體操作：基于經(jīng)驗(yàn)提出乳房腫瘤整形的算法、三維可視化測(cè)量數(shù)據(jù)定制手術(shù)方案[5-6];患者平臥，根據(jù)腫瘤的位置選擇合適的切口，距離腫瘤1 cm處完整切除乳腺腫瘤，取切緣組織送快速病理活檢，若切緣陽(yáng)性則需擴(kuò)大切除至陰性為止;若切除乳腺組織<20%的乳房，則采用腺葉瓣游離或轉(zhuǎn)位的方式來(lái)修復(fù)殘腔;若切除乳腺組織為20%～50%的乳房，則需采用臨近的皮瓣轉(zhuǎn)移來(lái)修復(fù)殘腔;同時(shí)把偏移的乳頭乳暈復(fù)合體移至與對(duì)側(cè)乳頭對(duì)稱的位置。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中引流量、住院時(shí)間），術(shù)后3個(gè)月美觀度、生活質(zhì)量[患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具（BREAST-Q）、健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）]水平，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥（皮下出血、皮下積液、皮瓣壞死）及預(yù)后情況。

1.3.1 美觀度 參考Silverstein等[7]對(duì)乳房美觀度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：兩側(cè)乳頭水平差距≤2 cm，乳房完全對(duì)稱;良：兩側(cè)乳頭水平差距≤2 cm，乳房基本對(duì)稱;差：兩側(cè)乳頭水平差距>2 cm，乳房明顯不對(duì)稱。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用SF-36、BREAST-Q評(píng)估兩組術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量。SF-36包含生理職能（RP）、生理功能（PF）、總體健康（GH）、軀體疼痛（BP）、社會(huì)功能（SF）、生命活力（VT）、心理健康（MH）、情感職能（RE）8個(gè)維度，各維度總分100分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正比[8];BREAST-Q包含身體健康、社會(huì)心理健康、性健康、乳房滿意度、結(jié)局滿意度及服務(wù)滿意度6個(gè)維度，每個(gè)維度總分100分，得分與健康度及滿意度均呈正比[9]。

1.3.3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā) 術(shù)后隨訪6個(gè)月，每3個(gè)月進(jìn)行1次乳腺腫瘤標(biāo)志物、乳腺超聲檢查，必要時(shí)可增加放射性核素掃描等檢查。以臨床及組織學(xué)檢測(cè)診斷腫瘤病灶轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，記錄遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、腫瘤直徑、月經(jīng)現(xiàn)狀等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 OBCS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中引流量、住院時(shí)間均顯著少于非OBCS組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后3個(gè)月美觀度對(duì)比 隨訪至術(shù)后3個(gè)月，兩組均無(wú)失訪病例，OBCS組優(yōu)例數(shù)顯著多于非OBCS組，差例數(shù)顯著少于非OBCS組，優(yōu)良例數(shù)顯著多于非OBCS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比 兩組術(shù)前SF-36評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，兩組SF-36評(píng)分較術(shù)前均升高，且OBCS組均高于非OBCS組（P<0.05）。OBCS組術(shù)后3個(gè)月BREAST-Q評(píng)分均高于非OBCS組（P<0.05）。見表4、5。

2.5 兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后情況比較 兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表6。

3 討論

乳腺癌是由乳腺上皮細(xì)胞受到致癌因子的侵襲而出現(xiàn)無(wú)法控制的增殖現(xiàn)象，早期表現(xiàn)為乳房出現(xiàn)腫塊、腋窩淋巴腫大等臨床癥狀，與子宮頸癌合稱為危害女性健康的兩大“殺手”[10]。隨著女性社會(huì)與生活壓力逐步提升，乳腺癌呈現(xiàn)發(fā)病年齡下降與發(fā)病率提升的趨勢(shì)，由于診療技術(shù)與醫(yī)療手段的逐步發(fā)展，乳腺癌的死亡率并未大幅提升，早期乳腺癌經(jīng)保乳手術(shù)切除病灶后大多數(shù)患者均可獲得長(zhǎng)期痊愈[11]。但常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化乳腺腫瘤切除保乳術(shù)無(wú)法滿足患者對(duì)乳房美觀度保留的需求，會(huì)對(duì)患者術(shù)后日常生活造成影響，因此為順應(yīng)醫(yī)學(xué)理念與時(shí)代發(fā)展，整形理念逐漸運(yùn)用于乳腺癌手術(shù)中[12]。

OBCS是在常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化乳腺腫瘤切除保乳術(shù)方案的基礎(chǔ)上改良而成，但具體操作內(nèi)容又存在諸多不同。而本研究中與常規(guī)術(shù)中切緣取材確定手術(shù)范圍不同的是，在OBCS術(shù)前進(jìn)行形態(tài)學(xué)參數(shù)測(cè)量、建立三維可視化應(yīng)用，以便于醫(yī)師對(duì)患者的切除與保留部位進(jìn)行個(gè)性化的手術(shù)設(shè)計(jì)[13]。因此可以在保證創(chuàng)口面積最小的前提下將腫瘤組織完整清除，具有恢復(fù)較快、乳房外形保存較好等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)相應(yīng)規(guī)避術(shù)后出現(xiàn)修復(fù)困難、乳房畸形的情況[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，OBCS組圍術(shù)期指標(biāo)均顯著優(yōu)于非OBCS組（P<0.05）。推測(cè)由于利用三維可視化應(yīng)用術(shù)前構(gòu)建與患者一致的模型，便于醫(yī)師多角度觀察病灶位置或存在的浸潤(rùn)情況，術(shù)前擬定路徑、所需切除面積及形態(tài)修復(fù)手法等指標(biāo)，有效減小術(shù)中所需時(shí)間與出血量[15]。

在當(dāng)前綜合治療模式逐漸深入癌癥的治療后，應(yīng)結(jié)合多種學(xué)科且權(quán)衡各方面利弊來(lái)制定方案，以此為患者提供更加人性化的干預(yù)[16]。乳腺癌患者中大多數(shù)都希望術(shù)后乳房形態(tài)不受破壞，但表達(dá)方式有限，對(duì)于形態(tài)需求的描述僅能依靠罩杯得以體現(xiàn)，無(wú)法精確告知醫(yī)師對(duì)乳房的具象要求與量化標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)師不能第一時(shí)間準(zhǔn)確掌握患者的審美形態(tài)[17]。在OBCS術(shù)前經(jīng)三維可視化應(yīng)用可有效彌補(bǔ)患者對(duì)所需乳房形態(tài)表述方法的局限性，可以依靠參數(shù)向患者提供心中理想乳房形態(tài)的精確模型，為胸型設(shè)計(jì)提供方向[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月，OBCS組乳房美觀度呈現(xiàn)優(yōu)良患者顯著多于非OBCS組（P<0.05）。這可能是由于OBCS對(duì)不同位置的病灶選擇最合適且可最大程度保留美觀的切入點(diǎn)，術(shù)中為保證對(duì)病灶的有效清除，對(duì)腺體的切除體積為常規(guī)方法的4倍左右，將乳房中未出現(xiàn)癌變的乳腺組織進(jìn)行重塑或替換，根據(jù)不同患者選用合適的填充物，如假體、纖維蛋白或血清等，可以保證術(shù)后乳房的形態(tài)與彈性度均呈現(xiàn)較好的狀態(tài)[19]。

乳房作為影響女性身體認(rèn)同感和自我認(rèn)同感的重要器官，對(duì)其身心健康影響較大[20]。乳腺癌根治性手術(shù)術(shù)后可能導(dǎo)致的乳房缺失、乳房不對(duì)稱等對(duì)患者帶來(lái)較為沉重的心理負(fù)擔(dān)與自卑情緒，對(duì)術(shù)后日常生活有較大影響，因此在患者中的接受度較低。此前有專家指出，乳腺癌術(shù)后患者對(duì)胸部形態(tài)不滿意容易導(dǎo)致自我價(jià)值感降低、回避正常社交等負(fù)性情緒。BREAST-Q量表用于評(píng)定乳房術(shù)后患者的滿意程度和生存質(zhì)量，可以作為乳腺癌治療中臨床資料的一部分。本研究發(fā)現(xiàn)，OBCS組術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量顯著優(yōu)于非OBCS組（P<0.05）。猜測(cè)與OBCS術(shù)中盡量保證乳頭、乳暈、乳房周圍皮膚完整，在最大程度上保留乳房的完整度[21]，避免患者產(chǎn)生心理創(chuàng)傷相關(guān)。

綜上所述，OBCS是當(dāng)前較為先進(jìn)的個(gè)性化與人性化的治療乳腺癌的干預(yù)方式，術(shù)前三維可視化應(yīng)用可以保證術(shù)后乳房美學(xué)效果較為理想，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-10-22） （本文編輯：程旭然）

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