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        關(guān)節(jié)松動術(shù)配合運動康復治療膝骨性關(guān)節(jié)炎80例

        2021-03-20 03:03:10何慶生福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院骨傷科福建三明365000
        江西中醫(yī)藥 2021年3期
        關(guān)鍵詞:膝骨性半月板關(guān)節(jié)炎

        ★ 何慶生(福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院骨傷科 福建 三明 365000)

        膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是指因多種因素引起的以關(guān)節(jié)軟骨退變、破壞和骨質(zhì)增生為主要特征的無菌性炎癥[1]。近年來隨著我國人口老齡化加劇,該病已成為威脅中老年人身體健康、影響其生活質(zhì)量的公共健康問題,為僅次于心血管疾病的第二大致殘性疾?。?]。目前西醫(yī)對于KOA的保守治療多為口服或外用非甾體類消炎止痛藥、制動、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉、臭氧等治療,嚴重患者進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。中醫(yī)外治法對于KOA治療有其獨特的療效。筆者在骨傷科門診運用關(guān)節(jié)松動術(shù)手法配合運動康復治療KOA 患者80例,取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

        1 資料

        1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月在福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院骨傷科門診治療的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者160例,按奇偶數(shù)隨機分為觀察組(80例)和對照組(80例)。觀察組:男38例,女42例;年齡51~68歲,平均年齡(56.12±6.37)歲;膝骨性關(guān)節(jié)炎病史最短3個月,最長8年,平均(1.89±1.67)年;此次發(fā)作病程最短 1 d,最長 12 d,平均(2.12.±2.31)d。對照組:男36例,女44例;年齡52~70歲,平均年齡(57.05±5.61)歲;膝骨性關(guān)節(jié)炎病史最短2個月,最長10年,平均(2.11±1.91)年;此次發(fā)作病程最短 1 d,最長 11 d,平均(2.52±2.19)d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 診斷標準 參照中華醫(yī)學會骨科學分會關(guān)節(jié)外科學組發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[3]擬定:①近1個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復疼痛;②X片顯示膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下硬化或囊性變化,關(guān)節(jié)變緣有骨贅形成;③年齡≥50歲;④晨僵時間≤30 min;⑤關(guān)節(jié)活動時有骨摩擦感。滿足以上①+②③④⑤項中的任意2項者即可診斷為KOA。

        1.3 納入標準 ①年齡在50~70歲之間;②KOA的X線片在Kellgren-Lawrence (K/L)分級屬于Ⅰ級(關(guān)節(jié)間隙有變狹窄及骨贅的可能性)、Ⅱ級(形成明顯的骨贅且關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)輕微的狹窄)和Ⅲ級(骨贅數(shù)量較多,關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯,出現(xiàn)硬化性改變)[4];③病人依從性好并簽署知情同意書。

        1.4 排除標準 ①KOA程度嚴重,需手術(shù)治療者;②近3個月內(nèi)進行注射玻璃酸鈉或關(guān)節(jié)腔沖洗等影響本次KOA治療結(jié)果者;③曾行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或其他膝關(guān)節(jié)手術(shù)者;⑤有心、腦、肺、肝、腎等臟器功能不全者;⑥膝關(guān)節(jié)周圍皮膚有破損者;⑦患有出血傾向疾??;⑧依從性差不能配合治療者。

        2 方法

        2.1 治療方法

        2.1.1 觀察組手法+運動康復治療。(1)手法治療:采用石氏膝關(guān)節(jié)松動術(shù)。①放松膝關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉群:以一指禪推法松解股四頭?。ò▋?nèi)、中、外肌、股直?。?、股內(nèi)收肌、腘繩肌、髂脛束、小腿三頭肌、腓骨長短肌、脛骨前肌等,每塊肌肉從起點至止點往返推3遍;以指揉法在壓痛點或條索狀物處按揉30 s,力量以患者耐受為度。②松解腰臀部相關(guān)肌肉群:以一指禪推法松解闊筋膜張肌、臀大肌、臀中肌等,每塊肌肉從起點至止點往返推3遍。③牽拉膝關(guān)節(jié):患者平臥,術(shù)者以腋下夾住患側(cè)小腿做縱向牽拉10 s;保持下肢牽拉狀態(tài)下以雙手掌握住足踝部順時針和逆時針轉(zhuǎn)動各2~3次。④整理膝半月板:患者平臥,屈膝90 °,術(shù)者以雙手拇指指腹按壓膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙,在膝屈曲位做膝關(guān)節(jié)頓拉。⑤改善髕骨活動度:以雙手拇指指腹置于髕骨邊緣往對側(cè)推到最大程度,各個方向均需推2~3次。⑥拉伸臀大肌、髂脛束、股四頭肌、小腿三頭?。好總€肌肉群在最大拉伸位持續(xù)20 s,做5次。⑦牽抖膝關(guān)節(jié):患者俯臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲90 °,術(shù)者雙手握住患者踝部,上拉使膝關(guān)節(jié)離開床面10 cm,上下抖動膝關(guān)節(jié)3~5次。(2)運動康復治療:根據(jù)膝關(guān)節(jié)生物力學評估結(jié)果,對無力肌肉群進行訓練。①等長收縮訓練:患者仰臥位,在患膝腘窩處下方墊一軟墊,讓患者伸膝下壓軟墊,每次堅持5 s,做5次。②等張收縮訓練:患者仰臥位,患膝屈曲90 °放在床上,大腿固定不動,小腿慢慢伸直抬離床面,到膝關(guān)節(jié)完全伸直,在空中保持5 s,做5次。③臀橋訓練:患者仰臥中立位,彎曲雙膝,雙腳分開與髖同寬,把臀部向上頂起,使軀干和大腿處于一條直線上,保持10 s,做5次。④側(cè)臥蚌式訓練:患者側(cè)臥中立位(患側(cè)在上),屈髖屈膝,雙腳內(nèi)側(cè)始終保持并攏,在大腿下段加一彈力帶,做上側(cè)膝蓋向上打開,再緩慢收回,做5次。每次治療后均給予患者膝關(guān)節(jié)健康指導。治療3周后判斷療效。

        2.1.2 對照組采用《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》推薦的常規(guī)治療方案。①藥物治療:塞來昔布(輝瑞制藥有限公司)口服,0.2 g/次,2次/d,如出現(xiàn)心血管或上消化道不良反應即停用;硫酸氨基葡萄糖口服,0.5 g/次,3次/d。②局部用藥:消痛貼膏(西藏奇正藏藥股份有限公司),1~2貼/次,敷于疼痛處或穴位,每貼敷24 h,如有皮膚過敏即停用。③健康教育:根據(jù)患者的生活和工作情況,減少引起膝關(guān)節(jié)疼痛的誘發(fā)因素,如肥胖、劇烈的跑跳、登山等,建議患者參加低強度的有氧運動。治療3周后判斷療效。

        2.2 觀察指標 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)進行評定[5]:總分100分,共8項,其中疼痛0~25分、腫脹0~10分、不穩(wěn)定0~25分、跛行0~5分、拄拐0~5分、絞鎖 0~15 分、上樓梯0~10分、下蹲 0~5分,評分越高,患者膝關(guān)節(jié)功能情況越好。

        2.3 療效評價標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]擬定。①痊愈:膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失,關(guān)節(jié)活動自如;②顯效:膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀明顯減輕,關(guān)節(jié)局部壓痛不明顯,膝關(guān)節(jié)活動接近正常;③有效:膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀減輕,膝關(guān)節(jié)活動欠靈活,活動時仍有疼痛感;④無效:疼痛、腫脹等癥狀及關(guān)節(jié)活動無明顯改善。

        2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析和處理。計量資料用()表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示比較差異有統(tǒng)計學意義。

        3 結(jié)果

        3.1 兩組臨床療效比較 見表1。

        表1 兩組臨床療效比較(n=80) 例

        3.2 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較 見表2。

        表2 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較(,n=80) 分

        表2 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較(,n=80) 分

        注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后同期比較,#P<0.05。

        組別 治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療后2周 治療后3周觀察組 43.21±22.36 51.56±20.45* 60.76±17.89*# 71.38±11.41*# 78.67±10.26*#對照組 43.36±21.89 50.27±20.29* 57.55±18.01* 62.62±11.19* 65.91±9.46*

        4 討論

        膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“膝痹”范疇。本病多由于年老體衰導致肝腎虧損、氣血不足,筋脈骨髓失養(yǎng),骨節(jié)失張弛、滑利,不榮則痛;如遷延日久,風寒濕邪乘虛而入,滯留關(guān)節(jié)筋骨,導致氣血瘀滯,筋脈痹阻,不通則痛[7]。

        膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是膝部退行性疾病的統(tǒng)稱,一般包括膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、半月板損傷、韌帶損傷、軟骨損傷、脂肪墊勞損等問題。臨床醫(yī)生常針對影像學結(jié)果給予患者相應的藥物和手術(shù)治療,也常取得較好的療效。但短則數(shù)周,長則數(shù)年,患者的膝關(guān)節(jié)疼痛常常反復發(fā)作,形成一個“疼痛→治療→再疼痛→再治療”循環(huán)。

        現(xiàn)代臨床研究表明,膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要生物力學因素是膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和下肢生物力線異常。一方面正常的肌肉和韌帶是保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和膝關(guān)節(jié)運動的關(guān)鍵,當外傷導致膝關(guān)節(jié)周圍肌力不平衡、當過度勞累或年老體弱導致膝關(guān)節(jié)周圍肌力衰弱時,膝關(guān)節(jié)就處于失穩(wěn)狀態(tài),導致體重不能均勻的傳到膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板上,如過度集中于半月板的某一區(qū)域,使其持續(xù)超負荷受壓、摩擦,日積月累造成損傷而引起炎癥、疼痛、積液、甚至半月板磨損、撕裂,同時造成膝關(guān)節(jié)間隙狹窄,膝關(guān)節(jié)需要代償性增生以維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,就形成了膝骨性關(guān)節(jié)炎。另一方面下肢生物力線包括髖-膝-踝三個關(guān)節(jié),下肢是一個整體,主要依靠髖、膝、踝關(guān)節(jié)共同承擔全身重量,協(xié)同運動并維持正常的步態(tài)[8],當足為扁平足、高弓足,膝為膝內(nèi)翻、膝外翻、膝過伸等結(jié)構(gòu)異常時,必然導致下肢力線異常、膝關(guān)節(jié)Q角過大或過小,膝關(guān)節(jié)運動發(fā)力啟動的肌肉就與正常不一樣,當習慣使用代償?shù)募∪獍l(fā)力,就產(chǎn)生下肢錯誤的運動模式,膝關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶必然出現(xiàn)過度緊張或無力,其可能會引起局部疼痛,也可能會過度擠壓膝關(guān)節(jié),引起膝關(guān)節(jié)間隙變窄,形成膝骨性關(guān)節(jié)炎。

        根據(jù)膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制,我們知道膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、半月板損傷、髕骨軟化等病名只是疾病的不同損傷結(jié)果,臨床不應該只針對損傷結(jié)果進行治療,還應重視膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和力線異常的發(fā)病機制?!凹眲t治其標,緩則治其本”,在膝關(guān)節(jié)疼痛的急性期,治療的重點在消除炎癥、松解肌骨緊張,故在治療上予手法松解緊張的肌肉群、消除扳機點,并拉伸膝關(guān)節(jié)以改善關(guān)節(jié)間隙,肌肉韌帶放松后可明顯降低膝關(guān)節(jié)周圍的壓力,使血液循環(huán)和淋巴回流順暢,從而使膝關(guān)節(jié)疼痛減輕、腫脹消退;如患者疼痛腫脹劇烈,不能耐受在膝關(guān)節(jié)局部的治療,可選用肌筋膜鏈中的前表鏈、后表鏈、體側(cè)鏈中與膝關(guān)節(jié)周圍疼痛點在同一條筋膜鏈上的肌群進行松解,也能達到一定的效果。但因造成損傷的病因沒有解決,即“治標不治本”,故只要行走或運動時就會再次造成膝關(guān)節(jié)損傷而疼痛。

        手法治療后,為了鞏固效果需配合運動康復治療。因下肢各關(guān)節(jié)通過骨骼和肌肉緊密連接在一起,在運動康復時應將髖-膝-踝鏈作為一個整體進行康復訓練,通過“抑強扶弱”訓練,恢復膝關(guān)節(jié)在運動中的生物力學平衡[9],提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)間室負荷來減緩關(guān)節(jié)軟骨磨損,從而延緩 KOA 進展[10]。通過運動康復治療還可以改變錯誤的運動模式,使髖膝踝在運動中各自承擔相應的功能,避免因髖踝關(guān)節(jié)靈活性不足而活動度減少,而為了保證運動的完成導致膝關(guān)節(jié)過度運動產(chǎn)生損傷疼痛。個別生物力線異常患者為了達到長期的療效,常建議到專業(yè)機構(gòu)配置矯形鞋墊以鞏固療效。

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