童琳 楊達(dá)偉 白春學(xué)

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 上海市呼吸病研究所 上海市控?zé)焻f(xié)會(huì) 中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟200032

2021年1月12日， 《CA：A Cancer Jour nal f or Clinicians》雜志發(fā)布了2021 年癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告[1]。美國(guó)對(duì)新增癌癥病例和死亡人數(shù)進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)的結(jié)果表明，自1991年以來(lái)癌癥死亡率持續(xù)下降，至2018年總體死亡率下降31%，提示因癌癥死亡人數(shù)減少了約320萬(wàn)。近年來(lái)，一些常見癌癥死亡率下降趨勢(shì)放緩，但由于控?zé)煿ぷ饔行А⑨t(yī)療水平提高、癌癥早篩普及等，加速推動(dòng)了肺癌病死率下降，為癌癥整體死亡率下降創(chuàng)造了新記錄。在上述的3個(gè)推動(dòng)原因中，值得關(guān)注的是癌癥預(yù)防，特別是控?zé)煿ぷ鳌V泛應(yīng)用現(xiàn)有的癌癥干預(yù)措施及加大對(duì)癌癥基礎(chǔ)和臨床研究的投入，進(jìn)一步了解和推進(jìn)治療方案，無(wú)疑將加速防治癌癥的進(jìn)展。

一、美國(guó)的癌癥死亡病例數(shù)據(jù)

這份統(tǒng)計(jì)報(bào)告[1]預(yù)計(jì)2021年全年，美國(guó)將有608 570例癌癥死亡病例(男319 420例，女289 150例)，平均每日死亡病例超過(guò)1 600例。導(dǎo)致男性死亡的前3位癌癥(占總體男性死亡病例42%)中，肺癌占22%，前列腺癌占11%，結(jié)直腸癌占9%。導(dǎo)致女性死亡的前3位癌癥(占總體女性死亡病例45%)中，肺癌占22%，乳腺癌占15%，結(jié)直腸癌占8%。值得注意的是死亡病例中1/4由肺癌引起，其中82%直接由吸煙引起，提示約有107 870例死亡病例歸因于吸煙，另外3 590例歸因于二手煙暴露。2011-2016 年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]表明，最近診斷的肺癌患者中，84%女性和90%男性曾是吸煙者。非吸煙女性患肺癌比例高于非吸煙男性。由于吸煙率持續(xù)下降，非吸煙男女患肺癌的比例也表現(xiàn)為緩慢增長(zhǎng)。

二、按性別和特定癌癥分類的美國(guó)癌癥死亡率趨勢(shì)

美國(guó)病死率前4的癌癥為肺癌、乳腺癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌，病死率的長(zhǎng)期下降趨勢(shì)明顯[1]。2018年數(shù)據(jù)顯示如下[1]。 (1)肺癌：男性病死率較1990年下降54%；女性病死率較2002 年下降30%；(2)乳腺癌：較1989年下降41%；(3)前列腺癌：較1993年下降52%；(4)結(jié)直腸癌：較1969 年男性病死率下降53%，女性病死率下降59%。這4種癌癥幾乎占2014-2018年總死亡率下降的一半。但是，在2014-2018年前列腺癌病死率停止下降，乳腺癌病死率有所減緩，結(jié)直腸癌病死率也有所減緩，只有肺癌病死率下降加速(表1)。

表1 美國(guó)2009-2013年與2014-2018年肺癌病死率下降率比較

2009-2010年與2015-2016年比較，肺癌2年生存率有明顯增加，從30%增加到36%，其中非小細(xì)胞肺癌的2 年生存率從34%增加到42%，小細(xì)胞肺癌的2年生存率仍然較低，穩(wěn)定在14%～15%。見圖1。

三、2015年前的中國(guó)肺癌死亡病例數(shù)據(jù)

1999 年 《CA： A Cancer Jour nal f or Clinicians》發(fā)表的數(shù)據(jù)[2]表明，中國(guó)肺癌5 年生存率僅有8%，遠(yuǎn)低于美國(guó) (20%)和日本(21%)。近幾十年來(lái)，為了改善中國(guó)肺癌患者的預(yù)后，專家們提出了重視控?zé)煿ぷ鱗3]和推動(dòng)肺癌防治的措施[4]。但直至2015年，中國(guó)的肺癌防治工作仍然形勢(shì)嚴(yán)峻。Chen 等[5]在 《CA：A Cancer Jour nal f or Clinicians》雜志發(fā)表的報(bào)告表明，2015年中國(guó)預(yù)計(jì)有429.2萬(wàn)例新發(fā)腫瘤病例和281.4萬(wàn)例死亡病例。肺癌是中國(guó)發(fā)病率最高的腫瘤，也是癌癥死因之首。男性前5種常見腫瘤依次為肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和結(jié)直腸癌，占所有癌癥病例的2/3；女性前5種常見腫瘤依次為乳腺癌、肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌和食管癌，占所有癌癥病例的60%。肺癌、胃癌、肝癌、食管癌和結(jié)直腸癌5種最常見癌癥死亡病例占所有癌癥死亡病例的3/4。中國(guó)人口之眾使得國(guó)人的數(shù)據(jù)對(duì)全球癌癥防控意義重大，幾乎22%的全球新發(fā)癌癥病例出現(xiàn)在中國(guó)，27%的癌癥死亡病例在中國(guó)。2018 年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示中國(guó)2010-2014年診斷的肺癌5年生存率僅為19.8%[6]。

圖1 美國(guó)2001-2016年肺癌生存率變化[1]

四、如何改善中國(guó)肺癌 “二高一低” (發(fā)病率高、病死率高和5年生存率低)的問題

為了改變中國(guó)肺癌“二高一低”的現(xiàn)狀，2012年在鐘南山院士支持下成立了中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟，并制定了肺癌早診戰(zhàn)略[7]。在此基礎(chǔ)上，白春學(xué)牽頭制定了《肺結(jié)節(jié)評(píng)估亞太指南》[8]和 《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)》[9-10]，大力推動(dòng)肺結(jié)節(jié)規(guī)范化管理和肺癌早期診斷。中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟推動(dòng)肺癌早診早治行動(dòng)，明顯改善了早期肺癌的診治工作。以復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院為例 (表2)，2014-2019年6年期間，共行肺結(jié)節(jié)手術(shù)1.64萬(wàn)例，病理診斷中早期肺癌0.998萬(wàn)例，占60.8%。根據(jù)早期肺癌可手術(shù)根治或10年生存率可達(dá)90%以上的治療效果[11]，必將顛覆肺癌5年生存率20%的現(xiàn)狀。而且早期肺癌不需術(shù)后化療、放療、靶向治療和免疫治療，達(dá)到國(guó)家、患者、醫(yī)師均滿意的效果。

表2 2014-2019年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肺結(jié)節(jié)手術(shù)概況

五、小結(jié)與展望

癌癥是全球主要的公共衛(wèi)生問題，且成為我國(guó)第三大死亡原因，肺癌是所有腫瘤中第一位死亡原因。如何更好地做好中國(guó)肺癌防治工作? 參考美國(guó)通過(guò)控?zé)?、普及篩查和提高醫(yī)療水平，加速推動(dòng)肺癌病死率下降的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)還需加大控?zé)熈Χ?，提高醫(yī)療水平和普及篩查，同時(shí)避免延誤診斷和過(guò)度治療，才能創(chuàng)造肺癌病死率大幅度下降的新記錄[12]。但是，由于受到新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)閉導(dǎo)致就醫(yī)機(jī)會(huì)減少，診斷和治療延遲將使肺癌發(fā)病率在短期內(nèi)有所下降，而晚期進(jìn)展率有所上升，最終導(dǎo)致病死率增長(zhǎng)。為解決這一問題，急需發(fā)揮我國(guó)具有優(yōu)勢(shì)的物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)[13-15]，增加線上就診的便捷性和提升診斷與管理水平，將目前水平高低不一的手工業(yè)作坊式診療模式，提升為達(dá)到中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟倡導(dǎo)的同質(zhì)化循證醫(yī)學(xué)加個(gè)體化診療水平，同時(shí)加強(qiáng)控?zé)熈Χ?，即可以取得事半功倍的效果，?shí)現(xiàn)“名醫(yī)治未病、大醫(yī)惠眾生”愿景。

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