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國際醫(yī)學(xué)教育研究所和世界家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)提出溝通技能是全球醫(yī)學(xué)生和全科醫(yī)生必備的核心能力之一［1-3］。國外經(jīng)過長期、深入的探索，形成了多種醫(yī)患溝通模式，并在醫(yī)學(xué)教育中被廣泛使用，對提高醫(yī)生溝通技能起到至關(guān)重要的作用［4］。擁有系統(tǒng)全面而又易于操作的教材可使教學(xué)溝通技能任務(wù)變得簡單［5］。我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較晚，全科醫(yī)療溝通理論研究相對不足，研究顯示我國面對全科醫(yī)生的溝通技能培訓(xùn)研究占所有溝通技能培訓(xùn)研究的4.9%［6］。溝通技能培訓(xùn)教材缺乏、教學(xué)方式單一、教學(xué)資源不均、教學(xué)師資參差不齊等因素制約了溝通技能培訓(xùn)質(zhì)量［7-8］。本文系統(tǒng)研究并重點(diǎn)分析了國外推薦使用的主要溝通技能培訓(xùn)模式及主要內(nèi)容，以期為制定符合我國全科醫(yī)生醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)提供參考和借鑒。

1 國外主要醫(yī)患溝通模式概述

20世紀(jì)60年代以來，國外對健康溝通研究領(lǐng)域的興趣日益濃厚［9］，研發(fā)了多種醫(yī)患溝通模式，這些醫(yī)患溝通模式在醫(yī)學(xué)教育中被廣泛使用，并被證明對成功開發(fā)和提高醫(yī)生溝通技能至關(guān)重要［4］。醫(yī)患溝通模式是對醫(yī)患溝通全過程的概括性、總體性描述，是指導(dǎo)醫(yī)患溝通實(shí)踐、教學(xué)及研究的綱領(lǐng)［10］。主要包括溝通目標(biāo)、任務(wù)及策略，其呈現(xiàn)形式多樣，如列表、框架、清單、指南等?，F(xiàn)通過文獻(xiàn)回顧，對國外目前溝通技能培訓(xùn)廣泛使用的5種醫(yī)患溝通模式的由來、組成要素、構(gòu)建目標(biāo)等進(jìn)行概述［11］。

1.1 以患者為中心的溝通模式（patient-centered communication，PCC） PCC 起源于 1969年 BALINT［12］提出的“患者應(yīng)該被視為獨(dú)一無二的人”這一理念，被定義為幫助醫(yī)務(wù)工作者提供與患者的價(jià)值觀、需求及偏好相一致的護(hù)理，使患者能夠提供意見并積極參與有關(guān)其健康和保健的決策［13］。PCC被廣泛認(rèn)可為高質(zhì)量衛(wèi)生保健的核心組成部分［14］，包括4個(gè)溝通領(lǐng)域：（1）引出并感知患者的擔(dān)憂、想法、期望和需求等；（2）理解患者個(gè)人獨(dú)有的社會(huì)心理背景；（3）尊重患者價(jià)值觀，就問題與治療方案達(dá)成一致；（4）患者激活，主動(dòng)參與決策，分享權(quán)力、分擔(dān)責(zé)任［15］。PCC的基本技能包括介紹建立關(guān)系、引出患者議程、理解患者觀點(diǎn)、表達(dá)同理心、提出診斷、共同決策、最后討論［16］。PCC被提議作為實(shí)現(xiàn)更好的健康結(jié)果、更大的患者滿意度和降低健康成本的一種方法［17］。PCC的目標(biāo)是提供與患者的價(jià)值觀、需求和偏好相一致的護(hù)理，達(dá)到共同決策。其考慮到患者對信息、共享決策和做出適當(dāng)反應(yīng)的需求，具有交換信息、對情緒做出反應(yīng)、管理不確定性、做出決策、使患者能夠自我管理和培養(yǎng)治愈關(guān)系等特點(diǎn)。使用該模式對美國墨西哥6名全科醫(yī)生進(jìn)行為期1 d的培訓(xùn)，采用理論課程、接診標(biāo)準(zhǔn)患者的個(gè)性化反饋及自愿參加的研討會(huì)的形式，結(jié)果顯示在培訓(xùn)后及隨訪6個(gè)月、18個(gè)月時(shí)期明顯提高了全科醫(yī)生以患者為中心的溝通和溝通能力［18］。在美國芝加哥大學(xué)和克利夫蘭診所使用該模式對使用電子病歷的30名家庭醫(yī)生分別進(jìn)行90 min和4 h的培訓(xùn)，結(jié)果顯示簡短的課程可以提高全科醫(yī)生使用電子病歷時(shí)的溝通技能［19］。另一項(xiàng)借助互聯(lián)網(wǎng)使用該模式對29名全科醫(yī)生進(jìn)行溝通技能培訓(xùn)的結(jié)果顯示全科醫(yī)生的溝通技能和患者滿意度均有所提高，同時(shí)借助互聯(lián)網(wǎng)的培訓(xùn)提高了全科醫(yī)生參與溝通技能培訓(xùn)的意愿［20］。

1.2 卡爾加里-劍橋指南（Calgary-Cambridge guides，C-CG） 1996年KURTZ等［4］在以證據(jù)為基礎(chǔ)的前提下為解決溝通教學(xué)內(nèi)容和溝通過程分離的問題，使傳統(tǒng)的臨床方法與有效的溝通技巧相結(jié)合研發(fā)了C-CG。指南問世以來，在醫(yī)學(xué)教育中被廣泛應(yīng)用，并被證明對成功開發(fā)和提高醫(yī)生溝通技能有著至關(guān)重要的作用。指南不斷優(yōu)化更新，最終形成了增強(qiáng)版C-CG［21］。增強(qiáng)版指南包括7個(gè)一級(jí)指標(biāo)（開始談話、收集信息、體格檢查、解釋和規(guī)劃、結(jié)束對話、提供結(jié)構(gòu)和建立關(guān)系）、18個(gè)二級(jí)指標(biāo)、71個(gè)三級(jí)指標(biāo)。其培訓(xùn)形式包含小組教學(xué)、一對一教學(xué)、直接觀察實(shí)踐［22］。據(jù)調(diào)查英國60%以上的醫(yī)學(xué)院都在使用，且是北美地區(qū)第二常用的教學(xué)和評(píng)估溝通指南［23］。其被翻譯成荷蘭語、法語、挪威語和西班牙語等多種語言，在全世界各級(jí)醫(yī)學(xué)教育中作為主要教學(xué)資源、評(píng)估工具或研究工具使用［21，24］。同時(shí)出版成書Skills for Communicating with Patients、Teaching and Learning Communication Skills in Medicine，作為醫(yī)患溝通研究領(lǐng)域里程碑式的著作，現(xiàn)已成為許多國家的標(biāo)準(zhǔn)教材。英國東安格利亞大學(xué)使用該模式對1～5年級(jí)的3 775名學(xué)生進(jìn)行不同目標(biāo)方案的溝通技能培訓(xùn)，其中實(shí)踐課程由10名學(xué)生為一組，通過角色扮演完成與情景模擬相關(guān)的技巧練習(xí)，由1～2名教師進(jìn)行指導(dǎo)。結(jié)果顯示該模式提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的滿意度［25］。另一項(xiàng)在日本使用該指南評(píng)估醫(yī)生的溝通信心的研究顯示，該指南能夠很好地反映醫(yī)生的信心［26］。

1.3 SEGUE框架（Set Elicit Give Understand End framework，SEGUE framework） 2001年，美國西北醫(yī)科大學(xué)MAKOUL［27］研究制定了SEGUE框架，該框架描述了一系列與醫(yī)療效果有關(guān)的醫(yī)生行為與溝通技巧，被用于促進(jìn)溝通技能的教學(xué)與評(píng)估，以及醫(yī)患溝通研究?？蚣芄灿袦?zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束5個(gè)維度，共25個(gè)條目。編者強(qiáng)調(diào)為了增加使用靈活性，條目的順序并不能解釋為腳本，條目編號(hào)只是為了便于報(bào)告數(shù)據(jù)。針對北美144所醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行的調(diào)查顯示，SEGUE框架是北美使用最廣泛的溝通技能教學(xué)和評(píng)估工具［28］。美國西北大學(xué)使用該模式對一千兩百多名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行溝通技能培訓(xùn)，由三十多名教師完成，持續(xù)7年。將該模式融入為期2年的醫(yī)學(xué)綜合課程中，從第1年的第5周開始，持續(xù)12周；每周完成一個(gè)部分（如第一周為S；然后是SE......），另外幾周進(jìn)行實(shí)踐；10～12人為一組與教師進(jìn)行為時(shí)1 h的研討會(huì)，然后每3～4人為一組進(jìn)行技能練習(xí)，并得到反饋［27］。結(jié)果證明SEGUE框架是教學(xué)醫(yī)患溝通技能的寶貴工具?，F(xiàn)多用來評(píng)價(jià)醫(yī)生的溝通能力。

1.4 “四習(xí)慣”（four habits model，F(xiàn)HM） 1996年FRANKEL等［28］基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為構(gòu)建臨床醫(yī)生與患者在溝通中達(dá)到快速建立融洽關(guān)系和建立信任、促進(jìn)信息的有效交流、表現(xiàn)出關(guān)心和關(guān)懷、增加堅(jiān)持和積極健康結(jié)果的可能性的目標(biāo)把臨床醫(yī)患溝通歸納為FHM：（1）準(zhǔn)備溝通；（2）獲取患者的觀點(diǎn)；（3）表達(dá)同情與共鳴；（4）與患者討論結(jié)束談話。其包含4個(gè)維度、14項(xiàng)基本溝通技能、35個(gè)具體溝通技巧及20項(xiàng)預(yù)期結(jié)果［28］，這些習(xí)慣是相互嵌套、相互關(guān)聯(lián)的。了解每一項(xiàng)技能及其是如何協(xié)同工作的，對于創(chuàng)造相互滿意和有效的溝通非常重要。其為臨床醫(yī)生提供了一個(gè)有效和實(shí)用的框架。針對新聘用的基層臨床醫(yī)生，該模式由1位專業(yè)培訓(xùn)師（理論授課）和1位溝通顧問共同授課（實(shí)踐案例補(bǔ)充），通常每年在每個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行2～3次。針對患者滿意度得分較低的基層臨床醫(yī)生，該模式設(shè)計(jì)為5 d集中課程培訓(xùn)，其互動(dòng)課程由4個(gè)2 h會(huì)議組成，每個(gè)會(huì)議集中于1個(gè)“習(xí)慣”，會(huì)議中每4個(gè)學(xué)員為一組，與1～2名教師、1位標(biāo)準(zhǔn)患者一起練習(xí)并接收與之相關(guān)的溝通反饋［26］，全程使用攝像機(jī)記錄。16年的縱向數(shù)據(jù)顯示參加培訓(xùn)的醫(yī)生在培訓(xùn)前6個(gè)月和培訓(xùn)后6個(gè)月患者滿意度得分明顯提高（1.9%～4.6%）［29］。

1.5 卡拉馬祖共識(shí)聲明基本元素溝通清單（Kalamazoo essential elements communication checklist-adapted，KEECC-A） 1999年，為促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育中以溝通為導(dǎo)向的課程的開發(fā)、實(shí)施和評(píng)估，以及為這一領(lǐng)域的具體標(biāo)準(zhǔn)的制定提供信息，來自北美多家醫(yī)學(xué)院及其他醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)的21位專家在密歇根州的卡拉馬祖召開會(huì)議，在E4模式（E4 model）、三功能模式（three function model）、C-CG、PCC、SEGUE框架5個(gè)溝通模式基本元素上基于任務(wù)法制定了KEECC-A［30］。KEECC-A概述了有效醫(yī)患溝通的基本要素，為教學(xué)和評(píng)估溝通技能、確定相關(guān)知識(shí)和態(tài)度及評(píng)估教育項(xiàng)目提供了一個(gè)連貫的框架，其包含7項(xiàng)基本溝通任務(wù)：（1）建立醫(yī)患關(guān)系；（2）開始討論；（3）收集信息；（4）了解患者的觀點(diǎn)；（5）共享信息；（6）對存在的問題和計(jì)劃達(dá)成一致；（7）結(jié)束。這7項(xiàng)溝通任務(wù)存在于5個(gè)溝通模式中的每一個(gè)模式［30］。其使用是以該清單為基礎(chǔ)，在清單基礎(chǔ)上進(jìn)行修改擴(kuò)展用于培訓(xùn)和/或評(píng)估。美國衛(wèi)生科學(xué)服務(wù)大學(xué)在該模式基礎(chǔ)上制定了必要的溝通元素（the essential elements of communication，EEC）縱向課程（本科到研究生），用于醫(yī)學(xué)生的教學(xué)和評(píng)估。在EEC教學(xué)中，學(xué)生通過與標(biāo)準(zhǔn)化患者互動(dòng)/真實(shí)患者訪談和小組討論來建立自己的溝通技能，結(jié)果顯示EEC是醫(yī)學(xué)生溝通能力評(píng)分的重要預(yù)測指標(biāo)［31］。

綜上，國外主要醫(yī)患溝通模式均表現(xiàn)出較好的實(shí)用性、針對性和有效性等優(yōu)勢，但也存在不足［21-22，27-28，30，32-36］（見表1）。

表1 國外主要醫(yī)患溝通模式比較Table 1 Comparison of five doctor-patient communication models used in foreign countries

2 我國全科醫(yī)生溝通技能培訓(xùn)模式現(xiàn)狀及不足

2.1 我國全科醫(yī)生溝通技能培訓(xùn)模式現(xiàn)狀 我國于20世紀(jì)90年代才開始關(guān)注醫(yī)患溝通，2018年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，只有49%的中國醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了醫(yī)患溝通課程［37］，且培訓(xùn)教材和方式單一，目前國內(nèi)在全科醫(yī)生溝通技能培訓(xùn)中主要采用的模式為國外引進(jìn)中譯模式。

2.1.1 巴林特小組模式 巴林特小組是由MICHAEL等于20世紀(jì)50年代在英國倫敦創(chuàng)建［38］。其從精神動(dòng)力學(xué)的視角看待問題，形式上是一種團(tuán)體活動(dòng)，其經(jīng)典小組活動(dòng)由8～12名固定的全科醫(yī)生與1名主持人組成，每次活動(dòng)時(shí)間約2 h，每組活動(dòng)一般持續(xù)2年。在團(tuán)隊(duì)活動(dòng)中全科醫(yī)生分享醫(yī)患溝通體驗(yàn)，成員進(jìn)行非批判性議論，使每個(gè)成員反思、領(lǐng)悟、感知自身及患者情緒反應(yīng)，明白個(gè)人溝通能力局限性從而提高自己醫(yī)患溝通技巧。其特點(diǎn)包括：（1）注重提高醫(yī)護(hù)人員的傾聽和共情能力；（2）不給出問題的答案和解決問題的建議，即不告訴醫(yī)生“如何做”。2003年巴林特小組的工作模式引入中國，首先在綜合性醫(yī)院得到應(yīng)用［39］。隨后巴林特小組模式在國內(nèi)全科醫(yī)生培訓(xùn)中應(yīng)用越來越多。浙江大學(xué)使用該模式對8名全科醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)，由1名教師組織完成，結(jié)果顯示該模式有利于全科醫(yī)生梳理改善自身情緒，提高醫(yī)患溝通技能，改善職業(yè)倦?。?0］。中南大學(xué)湘雅二院使用改良的巴林特小組模式對54名全科醫(yī)生進(jìn)行溝通技能培訓(xùn)，由5名帶教老師組織，共開展30次，每次約1 h，每次1組（10～11名全科醫(yī)生），每名全科醫(yī)生參加5～6次巴林特小組活動(dòng)。結(jié)果顯示全科醫(yī)生提高了共情和醫(yī)患溝通能力，改善了職業(yè)倦怠，提高了職業(yè)認(rèn)同感［41］。

2.1.2 萊斯特評(píng)估包（Leicester assessment package，LAP） 1994年LAP由英國FRASER等［42］提出，被用來評(píng)估全科醫(yī)生溝通能力。因其內(nèi)容與全科醫(yī)生服務(wù)模式及基本技能要求匹配，所以逐漸被中國香港、科威特、澳大利亞等廣泛使用［43-45］。LAP作為評(píng)估家庭醫(yī)生接診能力的評(píng)估工具，從病史采集、體格檢查、解決問題、患者管理、醫(yī)患溝通、預(yù)防保健、病歷記錄7個(gè)方面對全科醫(yī)生的應(yīng)診能力進(jìn)行全面、系統(tǒng)、客觀地綜合評(píng)估［38］。賈鴻雁等［46］對13名全科醫(yī)生在常規(guī)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)大綱培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行108個(gè)學(xué)時(shí)的LAP溝通技巧培訓(xùn)，使用角色扮演、小組討論、獨(dú)立門診等培訓(xùn)形式，結(jié)果顯示將LAP作為培訓(xùn)工具，可以明顯提高全科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的溝通技能且優(yōu)于常規(guī)培訓(xùn)。陳亮等［47］采用LAP對35名全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，要求每名全科醫(yī)生每周參加2次，0.5 d/次，每2周集中開展1次接診技能研討會(huì)，2 h/次。結(jié)果顯示培訓(xùn)后全科醫(yī)生溝通技能合格率增加42.5%。

2.1.3 AIDET溝通模式 AIDET溝通模式是由Studer Group團(tuán)隊(duì)為提高護(hù)患之間有效溝通而研發(fā)，目前已在美國多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用［48］。該模式涵蓋了與患者溝通的路徑及標(biāo)準(zhǔn)用語，即A，Acknowledge（問候）；I，Introduce（自我介紹）；D，Duration（過程）；E，Explanation（解釋）；T，Thank you（感謝）。AIDET溝通模式在國內(nèi)首先應(yīng)用于疼痛管理研究中，結(jié)果顯示該溝通模式有助于減輕患者心理壓力，降低應(yīng)激反應(yīng)從而提高患者滿意度和依從性［49］。2016年，劉春瑞等［50］應(yīng)用AIDET溝通模式對5名全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，結(jié)果顯示該模式可以提高全科醫(yī)生疾病診斷正確率和患者滿意度。

2.1.4 C-CG 2003年，中國香港首次引進(jìn)C-CG進(jìn)行本土化，并用于測評(píng)全科醫(yī)生醫(yī)患溝通培訓(xùn)前后的變化，結(jié)果顯示溝通技能可以通過培訓(xùn)獲得并得到提高［51］。深圳市福田區(qū)對5名家庭醫(yī)生進(jìn)行C-CG培訓(xùn)，并對其培訓(xùn)前后接診的50名患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示對家庭醫(yī)生進(jìn)行C-CG溝通技能培訓(xùn)，可以提高家庭醫(yī)生的溝通能力和患者滿意度，但延長了診療時(shí)間［52］。董天睿等［53］使用該模式對25名護(hù)士進(jìn)行32學(xué)時(shí)的理論、角色扮演、小組討論等形式的護(hù)患溝通技巧培訓(xùn)，結(jié)果顯示該模式提高了護(hù)士的溝通能力和患者信任。

2.1.5 ISBAR溝通訓(xùn)練模式 ISBAR是基于循證基礎(chǔ)上由WHO提出的標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式［54］。最早應(yīng)用于美國海軍和航空業(yè)在緊急情況下的信息傳遞［55］。ISBAR溝通訓(xùn)練模式由Identify/Introduction（明確/介紹）、Situation（現(xiàn)狀）、Background（背景）、Assessmen（評(píng)估）、Recommendation（建議）組成。ISBAR溝通訓(xùn)練模式在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐領(lǐng)域和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作訓(xùn)練項(xiàng)目中，被證實(shí)能夠有效提高溝通能力和團(tuán)隊(duì)合作能力［56-58］。目前該模式在國內(nèi)主要應(yīng)用于醫(yī)護(hù)溝通、護(hù)理交接班及一些急危重癥科室［59］。研究顯示應(yīng)用ISBAR溝通訓(xùn)練模式對50名全科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生進(jìn)行36學(xué)時(shí)的培訓(xùn)，采用角色扮演、情景模擬和小組討論等方式，由5名授課教師負(fù)責(zé)完成，可以有效提高全科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的溝通能力和團(tuán)隊(duì)合作能力［60］。

2.2 我國全科醫(yī)生溝通技能培訓(xùn)模式的不足 上述溝通模式的應(yīng)用雖然取得良好的效果，但是也存在以下缺點(diǎn)：（1）因?yàn)閹熧Y儲(chǔ)備的高要求，導(dǎo)致只能小班教學(xué)；（2）缺少同一個(gè)溝通模式滿足不同年級(jí)全科醫(yī)學(xué)生、不同崗位全科醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變需求和崗位目標(biāo)的培訓(xùn)方案；（3）培訓(xùn)形式局限于線下面對面的教授，缺乏網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的整合；（4）溝通主體局限，僅涉及醫(yī)生和患者兩個(gè)層面。

3 國外醫(yī)患溝通模式對我國全科醫(yī)生溝通技能培訓(xùn)的啟示

3.1 注重專職授課教師的培養(yǎng) 我國醫(yī)患溝通教育開展相對較晚，目前仍在不斷完善中。與國外相比，一方面我國的醫(yī)患溝通教學(xué)專職教師較少，多為臨床教師或醫(yī)學(xué)人文教師［8］，其很少接受系統(tǒng)正規(guī)的教學(xué)培訓(xùn)，對學(xué)生的帶教多是根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏系統(tǒng)性、正規(guī)性，且每位教師的臨床經(jīng)驗(yàn)、教學(xué)能力參差不齊，影響了我國醫(yī)患溝通教學(xué)質(zhì)量。另一方面由于我國醫(yī)學(xué)生生源量較多，人均師資占有量較少，無法大規(guī)模推廣小班教學(xué)。因此，我國一方面應(yīng)該重視全科醫(yī)生醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)，增加培養(yǎng)合格專業(yè)授課教師的經(jīng)濟(jì)投入，加大培訓(xùn)力度，定期開展精品醫(yī)患溝通培訓(xùn)班和研討會(huì)等提高授課教師的能力，同時(shí)借助互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，減輕教師教學(xué)負(fù)擔(dān)；另一方面結(jié)合我國國情，對引入的國外醫(yī)患溝通教育模式進(jìn)行教學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容等改良，使之適合我國使用。

3.2 提高全科醫(yī)生溝通技能，構(gòu)建適應(yīng)不同階段、不同專業(yè)的醫(yī)患溝通模式 世界全科醫(yī)師協(xié)會(huì)（WONCA）明確規(guī)定溝通技能是全科醫(yī)生必備的核心能力之一［2］。2019年調(diào)查顯示目前我國全科醫(yī)生溝通能力SEGUE量表評(píng)分總分為〔（14.6±6.7）分，n=300〕，低于美國通科醫(yī)生〔（17.3±1.8）分，n=500〕［61］。證據(jù)顯示在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中溝通技巧不是與生俱來的，其不會(huì)隨著時(shí)間的推移和經(jīng)驗(yàn)的積累而自動(dòng)發(fā)展起來，需要被傳授學(xué)習(xí)［51，62-63］。

全科醫(yī)生工作范圍廣，所涉及的醫(yī)患溝通具有內(nèi)容多、信息量大、范圍廣等特點(diǎn)。全科醫(yī)生每次與患者溝通都是復(fù)雜而獨(dú)特的，因此擁有系統(tǒng)全面而又易于操作的溝通模式可使教學(xué)溝通技能任務(wù)變得簡單［5］。因此在設(shè)計(jì)溝通技能培訓(xùn)內(nèi)容時(shí)需要考慮不同年級(jí)全科醫(yī)學(xué)生、不同崗位全科醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的溝通需求及崗位目標(biāo)，設(shè)計(jì)出簡單、易操作及實(shí)用性強(qiáng)的“縱橫交錯(cuò)”的漸進(jìn)式教學(xué)模式，滿足培訓(xùn)對象、培訓(xùn)內(nèi)容的靈活機(jī)動(dòng)。在眾多國外醫(yī)患溝通模式中，C-CG就是為解決上述情況而被研發(fā)，在我國護(hù)士實(shí)習(xí)生治療性溝通教學(xué)實(shí)踐中顯示以該指南為理論框架，制定溝通技能教學(xué)內(nèi)容、培訓(xùn)目標(biāo)，并根據(jù)所在醫(yī)院的實(shí)際情況，在臨床實(shí)踐活動(dòng)中有計(jì)劃、系統(tǒng)地進(jìn)行溝通技能訓(xùn)練，能夠有效提高護(hù)生的治療性溝通能力［64］。我國另一項(xiàng)研究也顯示C-CG對提高學(xué)生溝通技能針對性強(qiáng)，并可以滿足不同層次醫(yī)學(xué)生或醫(yī)師的溝通需求［65］。

3.3 “以學(xué)生為中心”的醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)新契機(jī)—智能網(wǎng)絡(luò)化 截至2018年我國現(xiàn)有全科醫(yī)生約30萬人，每萬人全科醫(yī)生數(shù)為2.22人［66］。與WHO建議每2 000人配置1名全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)相比，我國全科醫(yī)生缺口還有45萬人［67］。全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，導(dǎo)致全科醫(yī)生工作負(fù)荷較大。根據(jù)原衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料，2018年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生日均擔(dān)負(fù)診療人次與2010年比較增加了18.4%［66］。全科醫(yī)生每天平均工作時(shí)長為7.3 h，約94%的人需要加班［68］。因此全科醫(yī)生沒有時(shí)間精力與患者進(jìn)行有效溝通交流，更沒有時(shí)間參加溝通技能培訓(xùn)。

國外在醫(yī)患溝通模式培養(yǎng)中多采用10～12人為一組與教師先進(jìn)行小組會(huì)議討論學(xué)習(xí)理論知識(shí)，然后再分成每3～4人為一組與1～2名教師進(jìn)行現(xiàn)場實(shí)踐及個(gè)性化反饋。而我國全科醫(yī)生教育目前以全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為主，學(xué)習(xí)形式為集中學(xué)習(xí)與分散自學(xué)，集中學(xué)習(xí)仍以集中面授、臨床系列講座等傳統(tǒng)教學(xué)模式為主。全科醫(yī)生醫(yī)療教育內(nèi)容多，要全面掌握，短時(shí)間內(nèi)的面對面課堂教學(xué)和模擬操作難以達(dá)到教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)。此外，全科醫(yī)生復(fù)雜的工作性質(zhì)使得教學(xué)溝通技能的任務(wù)變得更加復(fù)雜。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”信息時(shí)代的到來，“互聯(lián)網(wǎng)+教育”產(chǎn)物，如“慕課、翻轉(zhuǎn)課堂、微視頻”等網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式應(yīng)運(yùn)而生。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比具有整合優(yōu)勢教學(xué)資源，加強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，講解生動(dòng)形象，做到自主性個(gè)性化教學(xué)，有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情及學(xué)習(xí)興趣，突破時(shí)間、空間、思維的限制，適用于不同年齡、不同層次、不同學(xué)科的教學(xué)，照顧到了不同學(xué)生的學(xué)習(xí)速度與學(xué)習(xí)風(fēng)格等優(yōu)勢［69-70］。在南昌工程學(xué)院新聞傳播學(xué)本科專業(yè)中使用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式進(jìn)行實(shí)踐，得出學(xué)生的學(xué)習(xí)滿意度、課程考核成績及考研成績都有明顯提升。此外，該模式對增加師生情感交流，增進(jìn)師生、學(xué)生間關(guān)系，創(chuàng)新課程考核方式等方面都有重要意義［71］。多篇文獻(xiàn)提到在全科醫(yī)生培養(yǎng)中應(yīng)用“慕課、翻轉(zhuǎn)課堂、微視頻”等網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式可以滿足全科醫(yī)生教育需求，使學(xué)員可以利用碎片化時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，全面提高全科醫(yī)生崗位勝任力［69，72-73］。

3.4 拓展溝通主體，深化全科醫(yī)生溝通內(nèi)涵 全科醫(yī)生提供以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍的全方位健康照顧，在基層承擔(dān)常見病和多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診、預(yù)防保健、患者康復(fù)、慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，其服務(wù)對象涵蓋不同性別與年齡患者及其所涉及的生理、心理、社會(huì)等各層面的健康問題［74］。這要求全科醫(yī)生的溝通主體不能局限于自身和患者。因此為了更好地服務(wù)于患者，全科醫(yī)生應(yīng)該協(xié)同各類醫(yī)務(wù)工作者、衛(wèi)生管理人員、醫(yī)學(xué)教育工作者、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、患者、家屬、親友、所在社區(qū)及相關(guān)單位利益人等各方，共同參與醫(yī)患溝通的各個(gè)環(huán)節(jié)，擴(kuò)展溝通主體，延伸溝通使用范圍，進(jìn)行跨專業(yè)、跨部門、跨領(lǐng)域的醫(yī)患溝通。

志謝：感謝成都市第五人民特需醫(yī)療中心/全科醫(yī)學(xué)科鄒川主治醫(yī)師對本文中英文的修訂；感謝成都高新合作社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心陳華東對本文的修訂建議；感謝成都市武侯區(qū)火車南站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心羅曉露項(xiàng)目基金的支持。

作者貢獻(xiàn)：鄧?yán)枥柝?fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料收集與整理、論文撰寫；廖曉陽、伍佳負(fù)責(zé)文章的可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校；廖曉陽、伍佳、熊梅負(fù)責(zé)論文的修訂；鄧?yán)枥?、廖曉陽、伍佳對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。