趙春艷，余曉英，楊姍姍，邵爽，杜娟*

隨著人口老齡化程度加劇，失能、半失能老年人數(shù)量迅速增加，老年人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題日益嚴(yán)重［1-2］。我國已成為世界上老年人口規(guī)模最大的國家，第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果顯示，截至2015年底我國60歲以上老人已達(dá)2.22億人，全國失能、半失能老年人約4 063萬人，占老年人口的18.3%［3］。研究顯示我國失能老年人仍以居家照護(hù)為主［4］，家庭照顧者往往缺乏護(hù)理知識和專業(yè)護(hù)理工具，照護(hù)水平和照顧能力有限。失能老年人因為身體受限和身患疾病深受健康問題困擾又就醫(yī)困難，對上門醫(yī)療服務(wù)的需求迫切［5-6］。上門醫(yī)療服務(wù)是指由社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員到患者家中提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的方式，服務(wù)內(nèi)容包括家庭病床、家庭護(hù)理、家庭訪視和家庭健康咨詢等［7］。2016年6月，國務(wù)院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號），要求推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊為居民提供全程服務(wù)、上門服務(wù)、錯時服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種形式的服務(wù)。2017年6月，北京市印發(fā)《關(guān)于印發(fā)北京市推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施意見的通知》（京醫(yī)改辦〔2017〕2號），提出加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，積極推動家庭病床服務(wù)，目前已在東城區(qū)、朝陽區(qū)、海淀區(qū)、豐臺區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了重點針對高齡、失能、空巢和行動不便老人的上門醫(yī)療服務(wù)先期試點。本研究通過對北京市失能老年人照顧者進(jìn)行深入訪談和問卷調(diào)查，從定性和定量兩個方面綜合研究失能老年人對上門醫(yī)療服務(wù)各項內(nèi)容的利用和評價情況，分析上門醫(yī)療服務(wù)中存在的問題及其制約因素，以期為構(gòu)建合理化社區(qū)上門醫(yī)療服務(wù)體系提供決策依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 質(zhì)性研究 2018年5—6月，采用目的抽樣法從北京市海淀區(qū)選取失能老年人的主要照顧者進(jìn)行訪談。訪談對象的選取綜合考慮了照顧者的性別、年齡、文化程度、照顧時間、所在區(qū)域、與被照顧者的關(guān)系。訪談對象樣本量以資料飽和且不出現(xiàn)新的主題為準(zhǔn)，本研究在訪談8名照顧者后資料達(dá)到飽和。

1.1.2 量性研究 2018年7—9月，采用多階段抽樣方法招募研究對象。北京市海淀區(qū)共有51家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，分別分布在海淀中心城區(qū)、西部地區(qū)和北部地區(qū)，按照不同地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量，分別在上述區(qū)域抽取了4、1、1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在抽中的6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心招募符合條件的失能老年人及其主要照顧者。邀請失能老年人的主要照顧者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或采取入戶調(diào)查的方式完成問卷調(diào)查。根據(jù)樣本量計算公式N=deff×Z2×P×（1-P）/E2，在置信度95%時估算問卷調(diào)查的樣本量，其中統(tǒng)計量Z=1.96，參考同地區(qū)李曄等［6］調(diào)查結(jié)果需求比例P=70.3%，相應(yīng)的容許誤差E=0.1×P=7.03%，設(shè)計效應(yīng)deff=2，計算得出樣本量N=325。失能老年人納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60周歲；（2）上廁所、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗澡6項中至少1項不能自理。失能老年人照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）失能老年人的主要照顧者，包括配偶、子女、親友、護(hù)工或保姆；（3）照顧時間≥6個月；（4）每周照顧時間≥20 h；（5）既往無精神疾病和認(rèn)知障礙，并且同意接受調(diào)查者。

1.2 研究方法 本文為橫斷面研究，采用質(zhì)性-量性混合研究的方法研究和分析問題，其中質(zhì)性研究為定量研究的問卷設(shè)計提供信息依據(jù)，量性研究為質(zhì)性研究提供定量數(shù)據(jù)支撐。對于失能老年人的心理期望、上門醫(yī)療服務(wù)對解決老年人遇到的問題能否有實際的幫助，以及失能老年人的態(tài)度和顧慮等難以量化的因素主要采用定性方法獲得資料。研究中定性資料的獲取對于最終問卷的形成及上門醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容4 個維度，共 29個條目的界定均提供了有力的支撐，而對于上門醫(yī)療服務(wù)利用及滿意度情況、失能老人不愿意接受上門服務(wù)的原因分析等諸多因素是兩種研究方法兼用。

1.2.1 質(zhì)性研究 采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)研究方法［8-9］收集訪談資料。由課題組成員擔(dān)任訪談人，邀請失能老年人照顧者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行個人深入訪談，每人訪談20 min。訪談前，對訪談人進(jìn)行培訓(xùn)，說明研究目的及過程，保證訪談質(zhì)量。訪談過程中，經(jīng)訪談對象同意后采用錄音加筆錄的方式進(jìn)行資料收集，保證資料的完整性和準(zhǔn)確性。

1.2.1.1 訪談提綱 （1）老人對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員到家中提供醫(yī)療服務(wù)有需求嗎？具體對哪些上門醫(yī)療服務(wù)需求最迫切？還有哪些心理期望？（2）對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的上門醫(yī)療服務(wù)項目了解嗎？曾利用和接受過哪些服務(wù)項目？對解決老人遇到的問題能否有實際的幫助？（3）從媒體宣傳、社區(qū)工作、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信任度、服務(wù)內(nèi)容等方面，談?wù)勅绾瓮晟粕祥T醫(yī)療服務(wù)？（4）對現(xiàn)有的服務(wù)內(nèi)容滿意嗎?還有什么意見和建議？

1.2.1.2 資料整理與分析 反復(fù)聽取錄音資料，將文字信息和語音信息整理成規(guī)范的訪問記錄。正式分析前，將訪談對象以字母A～H進(jìn)行編碼，處理受訪者姓名等個人敏感信息。運用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)分析法分析訪問內(nèi)容，提取其中的有效內(nèi)容，對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行編碼、歸類、精簡，提煉出主題后返回受訪者證實，最終精煉出訪談主題。

1.2.2 量性研究

1.2.2.1 問卷設(shè)計 結(jié)合上門醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)政策、國內(nèi)外文獻(xiàn)研究結(jié)果、定性訪談結(jié)果和5位領(lǐng)域?qū)＜遥ò?名從事家庭護(hù)理工作的主管護(hù)師、2名全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的主任醫(yī)師、1名區(qū)衛(wèi)生健康委員會分管醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的負(fù)責(zé)人）的咨詢意見，形成問卷初稿，經(jīng)過預(yù)調(diào)查及其反饋情況對初稿進(jìn)行修訂，形成最終問卷。問卷包括失能老年人基本情況及健康狀況、照顧資源、日常生活自理能力量表（ADL）［5］評分、對上門醫(yī)療服務(wù)的意愿情況及對上門醫(yī)療服務(wù)29個服務(wù)項目的利用及滿意度情況5個部分。問卷的第五部分將上門醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容分為4個維度，共29個條目，包括家庭護(hù)理（12個條目）、家庭訪視（3個條目）、家庭病床（3個條目）、家庭健康咨詢（11個條目），調(diào)查失能老年人已經(jīng)接受過哪項服務(wù)及對接受過服務(wù)項目的滿意度情況，調(diào)查部分失能老年人不愿意接受上門醫(yī)療服務(wù)的原因。滿意程度按照Likert 5級評分法計分，5分表示非常滿意，4分表示很滿意，3分表示滿意，2分表示不滿意，1分表示非常不滿意，項目得分越高，表明失能老年人對該上門醫(yī)療服務(wù)項目的滿意程度越高。

1.2.2.2 問卷調(diào)查 由課題組成員擔(dān)任調(diào)查員，發(fā)放紙質(zhì)問卷進(jìn)行調(diào)查。由受訪者口述，調(diào)查員填寫調(diào)查問卷。收回問卷后，課題組成員對文件進(jìn)行復(fù)核，確定有效問卷，進(jìn)行統(tǒng)一編號。共計發(fā)放問卷380份，回收有效問卷370份，問卷有效回收率97.4%。問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.954，表明問卷的一致性良好。

1.2.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，由雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，雙核查后鎖定數(shù)據(jù)，使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用率、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 質(zhì)性研究

2.1.1 受訪者基本情況 接受訪談的8名失能老年人照顧者均是失能老年人的主要照顧者；其中男3名，女5名；年齡47～83歲，平均年齡（61.5±12.7）歲；其中失能老年人的子女5名，配偶2名，保姆1名；照顧年限0.5～12年，平均照顧年限（5.8±4.2）年；其中初中文化程度1名（保姆），高中文化程度4名，大學(xué)文化程度3名。被調(diào)查的主要照顧者所照顧的失能老人年齡74～91歲，平均年齡（82.9±6.0）歲；其中喪偶者4名，愛人健在者4名；患有3種以上慢性病者3名，長期臥床者4名，需要使用輔助性裝置者2名；接受過上門醫(yī)療服務(wù)的失能老年人有4名。

2.1.2 訪談結(jié)果分析 對訪談資料進(jìn)行整理分析后，共提煉出5個主題。

2.1.2.1 主題一：上門醫(yī)療服務(wù)滿足了部分居家養(yǎng)老的失能老年人的醫(yī)療和護(hù)理需求 受訪對象表示，失能老年人行動不便、難以離開住所，到醫(yī)院就診或治療非常的困難，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的上門醫(yī)療服務(wù)，減少了就診時間，減輕了照護(hù)負(fù)擔(dān)。受訪者A：“父親8年前因患脊髓脫髓鞘疾病導(dǎo)致截癱，原發(fā)疾病需要肌肉注射甲鈷胺針長達(dá)半年之久，發(fā)病3個月后又因長期臥床合并褥瘡感染，父親身體虛弱，頻繁往返于醫(yī)院是非常困難的……，幸運的是后來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生護(hù)士為父親解決了難題，他們定期來家中換藥，并教會了保姆怎樣護(hù)理才能避免再發(fā)褥瘡，團(tuán)隊護(hù)士每天都來給父親打肌肉針……”。受訪者G：“母親3年前突發(fā)腦梗死，出院后遺留有左側(cè)肢體無力、生活不能自理，后來就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將母親納入了康復(fù)型家庭病床進(jìn)行管理，經(jīng)過3個月的康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)指導(dǎo)，母親肌力有了明顯的恢復(fù)?！笔茉L者H：“老伴半年前發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌晚期，在三級醫(yī)院做了姑息手術(shù)，術(shù)后帶著結(jié)腸造瘺口，起初我們每次都去做手術(shù)的醫(yī)院更換和護(hù)理造瘺口，老伴手術(shù)后身體虛弱，每次去醫(yī)院對他來說都是一次嚴(yán)峻考驗。后來附近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士定期來家中對造瘺口進(jìn)行護(hù)理，逐漸又教會了我怎么護(hù)理造瘺口?！?/p>

2.1.2.2 主題二：上門醫(yī)療服務(wù)知曉率低，失能老年人大多仍然首選醫(yī)院就診 有受訪者表示對上門醫(yī)療服務(wù)的對象、內(nèi)容、流程、費用及報銷等不了解而不愿接受；也有受訪者表示綜合性醫(yī)院知名專家眾多、醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)，更愿意到大醫(yī)院就診。受訪者D：“我是失能老人家里聘請的照顧者，老人唯一的兒子在朝陽區(qū)工作，平常就只有我和老人一起生活。2年前老人腦出血出院后，一直帶著胃管和導(dǎo)尿管，這些管路必須定期更換和護(hù)理才能正常使用，每次我都是一個人推著輪椅帶著老人去海淀醫(yī)院的急診科處理的，陪伴老人去醫(yī)院在路上花費了大量的時間和精力。我和老人的兒子都不知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠提供針對失能老人的上門服務(wù)?！笔茉L者E：“我的父母親都是高齡老人了，二位老人都是公費醫(yī)療，他們的合同醫(yī)院都是國內(nèi)最著名的大醫(yī)院，而且我也認(rèn)為大醫(yī)院名醫(yī)專家眾多、醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)，看病到大醫(yī)院的觀念在我心里根深蒂固?！?/p>

2.1.2.3 主題三：多數(shù)照顧者的護(hù)理水平不足，難以滿足失能老年人的家庭護(hù)理需求 參加訪談的8名失能老年人照顧者普遍認(rèn)為缺乏專業(yè)的護(hù)理知識和技能，無法達(dá)到預(yù)期的照護(hù)效果，難以滿足失能老年人的家庭護(hù)理需求。受訪者B：“母親患有類天皰瘡，長期服用激素及免疫抑制劑，現(xiàn)在面臨機體抵抗力低下、骨質(zhì)疏松、胃潰瘍等諸多問題，父親骨關(guān)節(jié)炎雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后也經(jīng)常需要幫助，現(xiàn)在家中除了有保姆照顧母親之外還要有鐘點工每天給父母做飯，聘請保姆及鐘點工每月花費7 500元，只是我們聘請的保姆護(hù)理的不夠?qū)I(yè)，雖然家中花費較多，照顧效果卻不盡人意。”

2.1.2.4 主題四：擔(dān)心上門醫(yī)療服務(wù)收費較高，不能實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算 受訪者認(rèn)為，患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，擔(dān)心上門醫(yī)療服務(wù)屬于特需服務(wù)，不在醫(yī)保范圍，擔(dān)心費用過高又無法醫(yī)保結(jié)算。受訪者F：“母親沒有工作，10年前就出現(xiàn)了健忘、嘮叨、反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn)， 6年前母親出現(xiàn)說話障礙、睡不著覺、不停地吃喝、分不清人，日常生活不能自理了，到醫(yī)院看病診斷為老年癡呆。因為母親沒有收入，反復(fù)看病、用藥的費用都是我承擔(dān)的。6年來，隨著母親失智程度的逐漸加深，我和愛人在照顧母親上面花了巨大的精力和時間。我現(xiàn)在常常感到非常焦慮，我不知道社區(qū)有這種上門醫(yī)療服務(wù)模式，現(xiàn)在知道了我想我也不會利用這種服務(wù)，專門為一位老人提供服務(wù)費用一定很高，我想我沒有經(jīng)濟(jì)能力接受這種服務(wù)了……”。

2.1.2.5 主題五：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上門醫(yī)療服務(wù)能力有限 受訪者普遍認(rèn)為當(dāng)前上門醫(yī)療服務(wù)存在藥品種類供應(yīng)不全、上門服務(wù)設(shè)備配置不足、上門醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)能力有限，難以滿足失能老年人的醫(yī)療服務(wù)需求。受訪者C：“老伴患有帕金森病需長期服藥，但是這種藥物社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無法提供，所以我們不得不回到三級醫(yī)院進(jìn)行取藥及后續(xù)治療?！笔茉L者B：“母親83歲高齡了，今年冬天突發(fā)高熱，請社區(qū)醫(yī)務(wù)人員到家中診治，社區(qū)醫(yī)生給母親查體之后建議，老年人免疫功能低下，癥狀不典型，母親可能不只是感冒，肺炎也不能排除，建議到醫(yī)院化驗血常規(guī)、拍X光胸片等進(jìn)一步檢查以確診，社區(qū)醫(yī)生出診時僅攜帶有血壓計、血糖儀、聽診器等最基本的診療工具，沒有配置其他的診療設(shè)備，能夠解決的問題其實是比較有限的?！?/p>

2.2 量性研究

2.2.1 失能老年人基本情況 370例失能老年人中，男180例（48.6%），女190例（51.4%）；平均年齡（80.9±8.4）歲，≥80歲240例（64.9%）；喪偶者158例（42.7%）；與配偶、子女、父母等親屬同住者310例（83.8%），既與親屬又與照顧者同住者74例（20.0%），僅與非親照顧者同住者59例（15.9%）；272例（73.5%）首要收入來源是退休金/養(yǎng)老金；217例（58.7%）個人月平均收入2 001～6 000元；219例（59.2%）醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療；168例（45.4%）因家庭照顧力量不足需要聘請保姆照顧，156例（92.8%）失能老年人家庭支付給聘用者的月工資為3 001～6 000元（見表1）。

2.2.2 失能老年人健康狀況 370例失能老年人中，ADL得分23～56分，平均得分（42.1±7.9）分；256例（69.2%）患有3種及以上慢性病；排在前5位的疾病依次是高血壓280例（75.7%）、腦卒中179例（48.4%）、冠心病148例（40.0%）、糖尿病147例（39.7%）、骨關(guān)節(jié)炎105例（28.4%）；用藥途徑主以口服為主〔368例（99.5%）〕，84例（22.7%）需要注射，42例（11.4%）需要輸液；100例（27.1%）需要使用3種以上輔助裝置；66例（17.8%）長期臥床；58例（15.7%）不能正常溝通和交流；202例（54.6%）為中度和重度失能；365例（98.6%）導(dǎo)致失能的原因是疾病，240例（64.9%）是高齡（見表1）。

表1 失能老人基本狀況及健康狀況〔%（n/N）〕Table 1 The basic information and health status of the disabled elderly

2.2.3 上門醫(yī)療服務(wù)利用情況 370例失能老年人中，接受過社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊上門醫(yī)療服務(wù)者僅76例（20.5%）；接受的服務(wù)內(nèi)容涉及家庭訪視、家庭護(hù)理、家庭病床、家庭健康咨詢4個維度29個項目，接受過服務(wù)項目的人數(shù)從高到低依次是測量血壓血糖心電圖〔49例（13.2%）〕、康復(fù)型家庭病床〔26例（7.0%）〕、治療型家庭病床〔22例（5.9%）〕、化驗標(biāo)本采集〔22例（5.9%）〕、定期性家訪〔21例（5.7%）〕，其他項目內(nèi)容利用率均在5%以下（見表2）。

2.2.4 對上門醫(yī)療服務(wù)滿意度情況 家庭訪視、家庭護(hù)理、家庭病床、家庭健康咨詢4個維度29個項目中，接受過上門醫(yī)療服務(wù)的失能老年人照顧者對服務(wù)項目滿意度最高的5項依次是急診性家訪、造口創(chuàng)口留置針護(hù)理、放置更換護(hù)理胃管、定期性家訪、臨時性家訪（見表2）。

表2 370例失能老年人上門醫(yī)療服務(wù)利用情況及滿意度評分Table 2 Family caregivers' reported utilization of home-based medical services in the disabled elderly people and their satisfaction with such services

2.2.5 失能老年人不愿意接受上門醫(yī)療服務(wù)的原因370例失能老年人中，314例（84.9%）愿意接受上門醫(yī)療服務(wù)，56例（15.1%）不愿意接受上門醫(yī)療服務(wù)。不愿意接受上門醫(yī)療服務(wù)的前5個原因依次是擔(dān)心收費較高、擔(dān)心費用無法報銷、不了解服務(wù)項目內(nèi)容、認(rèn)為服務(wù)內(nèi)容少或能力有限、擔(dān)心泄漏個人隱私（見表3）。

表3 失能老人照顧者不愿意接受上門醫(yī)療服務(wù)的原因〔n（%）〕Table 3 Reasons for home-based medical services being unacceptable according to the caregivers of the disabled elderly

3 討論

3.1 失能老年人健康狀況差，慢性病患病率高，疾病和高齡是導(dǎo)致失能的主要原因 北京市失能老年人具有年齡高、慢性病患病率高、重度失能者比例高、喪偶比例高，健康狀況較差等特征，與2015年李曄等［6］的研究一致。失能老年人往往患有多種慢性疾病，疾病和高齡是導(dǎo)致老年人失能的主要原因。本研究結(jié)果顯示370例失能老年人中患有3種及以上慢性病者占69.2%，與王存亮等［10］相關(guān)研究結(jié)果一致；排在前5位的疾病依次是高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)炎，對比孫菲等［11］2015年研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病等慢性病已成為影響老年人健康的主要疾病。慢性病治療具有長期性，如果等慢性病急性發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥再就醫(yī)，不僅會造成患者健康受損，給患者家庭帶來經(jīng)濟(jì)和照護(hù)負(fù)擔(dān)，也會大量占用醫(yī)療衛(wèi)生資源，加劇“看病難，看病貴”的社會難題。慢性病是可以進(jìn)行積極預(yù)防和干預(yù)的，世界衛(wèi)生組織估計1997—2000年僅美國就有1 400萬人因積極干預(yù)而免于因心血管疾病而死亡［12］。開展上門醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)居民選擇健康的生活方式，對慢性病進(jìn)行積極預(yù)防和早期干預(yù)，加強慢性病的長期規(guī)范治療和治后康復(fù)，是解決老年人養(yǎng)老和醫(yī)療問題最經(jīng)濟(jì)有效的選擇［6］。

3.2 失能老年人家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，對上門醫(yī)療服務(wù)需求迫切 定性訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，北京市失能老年人家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，照顧者缺乏專業(yè)的護(hù)理知識和護(hù)理技能，失能老年人家庭對上門醫(yī)療服務(wù)需求迫切。隨著我國家庭結(jié)構(gòu)變化，“四二一”家庭、“空巢”家庭增多，家庭照護(hù)功能進(jìn)一步弱化，老年人群尤其是失能老年人對醫(yī)療照顧和日常護(hù)理具有迫切的需求和期望。本研究調(diào)查的370例失能老年人中，獨居和由家屬照顧者較多，需要聘請保姆者占45.4%，由社區(qū)或?qū)I(yè)養(yǎng)老機構(gòu)或社會力量提供的長期照顧服務(wù)明顯不足。照顧失能老年人往往需要占用大量的人力、時間，失能老年人又往往身患多種疾病，醫(yī)療費用支出和照護(hù)費用支出較大。沉重的照顧負(fù)擔(dān)讓完全依靠家屬的傳統(tǒng)家庭照護(hù)顯得力不從心，越來越多失能老年人家庭開始聘請非親照顧者照顧老年人，但失能老年人作為低收群體支付能力有限，高昂的照護(hù)費用成為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，370例失能老年人首要收入來源是退休金/養(yǎng)老金，主要集中在2 001～6 000元水平，可見失能老年人收入來源單一，月均收入較低；其中因照護(hù)能力不足聘請保姆者占45.4%，支付給聘用者的月工資主要為3 001～6 000元，可見失能老年人的收入支付照顧者的工資存在一定的困難。姚能亮等［13］研究認(rèn)為，老弱患者更需要居家醫(yī)療，建立居家醫(yī)療體系可減少失能老年人不必要的急診和住院。開展上門醫(yī)療服務(wù)，方便了居家老人獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［14］，有助于減輕老人的照護(hù)負(fù)擔(dān)，提高老年人及其照顧者的生活質(zhì)量［15］。定性訪談中受訪者表示失能老年人行動不便，難以離開住所，到醫(yī)院就診或治療非常困難，上門醫(yī)療服務(wù)滿足了部分居家養(yǎng)老的失能老年人的醫(yī)療和護(hù)理需求。

3.3 上門醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)“高意愿，低利用”的現(xiàn)狀本研究結(jié)果顯示，北京市上門醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)“高意愿、低利用”的現(xiàn)狀，失能老年人對上門醫(yī)療服務(wù)的需求意愿率高，但利用率較低，這與薩支紅等［16］研究一致。370例失能老年人中，愿意接受上門醫(yī)療服務(wù)者占84.9%，接受過上門醫(yī)療服務(wù)的失能老年人僅占20.5%；上門醫(yī)療服務(wù)家庭訪視、家庭護(hù)理、家庭病床、家庭健康咨詢4個維度29個項目中，接受過服務(wù)項目的人數(shù)最高的測量血壓血糖心電圖占比只有13.2%，大部分利用率都在5.0%以下。定性研究結(jié)果顯示，對上門醫(yī)療服務(wù)費用有顧慮、對上門醫(yī)療服務(wù)不了解、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的上門醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)能力有限是影響上門醫(yī)療利用率的主要因素。定量研究結(jié)果顯示擔(dān)心收費較高和擔(dān)心費用無法報銷是失能老年人不愿意接受上門醫(yī)療服務(wù)的最主要原因，因不了解上門醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容而不愿意接受上門醫(yī)療服務(wù)者占40.4%，因服務(wù)內(nèi)容少或能力有限而不愿接受上門醫(yī)療服務(wù)者占25.0%。總之，醫(yī)療服務(wù)費用問題、對服務(wù)項目內(nèi)容不了解、認(rèn)為上門醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容有限成為失能老年人不接受上門醫(yī)療服務(wù)的主要影響因素［16］。近年來，隨著北京市分級診療政策的落實，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)水平也在逐步提升。

3.4 建議推動醫(yī)保支付和社會保險改革，統(tǒng)籌解決上門醫(yī)療服務(wù)費用支付問題 目前我國尚未建立完善的長期護(hù)理保險制度，護(hù)理費用和上門醫(yī)療費用往往需要自行承擔(dān)，這給居民使用上門醫(yī)療服務(wù)造成了顧慮，影響了上門醫(yī)療服務(wù)的有效利用。本研究結(jié)果顯示失能老年人醫(yī)療費用主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療承擔(dān)，缺乏商業(yè)保險、長期照顧保險等第三方的資金補充，這與孫繼艷等［5］研究一致。在沒有保險等相關(guān)政策支出下，失能老年人承擔(dān)上門醫(yī)療服務(wù)費用的經(jīng)濟(jì)能力有限，上門醫(yī)療服務(wù)的費用問題成為上門醫(yī)療服務(wù)不被接受的主要影響因素。建議我國參考國外長期照護(hù)體系［17］、醫(yī)療保險制度［18］、家庭病床［19］等有效經(jīng)驗，推動醫(yī)保支付改革與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面，將上門醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，通過政府財政、醫(yī)療保險和簽約居民三方共同分擔(dān)上門醫(yī)療服務(wù)費用，鼓勵發(fā)展商業(yè)保險，構(gòu)建包括長期護(hù)理保險的多層次的護(hù)理保險制度［20-22］，降低個人對上門醫(yī)療服務(wù)費用的支付比例，圍繞“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”建立健全醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診、聯(lián)動和合作的通暢渠道，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的資源共享，建立滿足居家老人醫(yī)療護(hù)理與養(yǎng)老需求的長期照護(hù)服務(wù)體系。國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號），進(jìn)一步擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點，明確了長期護(hù)理保險獨立險種的地位，有利于解決重度失能人員的長期護(hù)理保障問題。

3.5 建議提升社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的上門醫(yī)療服務(wù)能力，宣傳和引導(dǎo)上門醫(yī)療服務(wù) 我國上門醫(yī)療服務(wù)起步晚，社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，從事上門醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士也嚴(yán)重短缺。全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，在上門醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊中起著關(guān)鍵性作用，護(hù)士作為上門醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊中協(xié)調(diào)溝通和綜合保健的核心人員，承擔(dān)了上門醫(yī)療服務(wù)中最多、最重的工作，對上門醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量起著決定性的作用。從國外的經(jīng)驗來看，專業(yè)化的上門醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊是服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)滿意度的重要保障。建議社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)加強上門醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)［23］，建立相應(yīng)的激勵機制和職業(yè)提升計劃，重視全科醫(yī)生與社區(qū)護(hù)士的能力培養(yǎng)和技能培訓(xùn)，改善醫(yī)務(wù)人員的知識結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能。上門醫(yī)療服務(wù)對象以老年人尤其是失能老年人為主，為滿足老年人多重復(fù)雜需求，應(yīng)加強面向老年人照護(hù)服務(wù)重點的心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、一般性操作技能等系統(tǒng)性培訓(xùn)，提升上門醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊的臨床實踐能力［23］，并設(shè)置完善的專業(yè)體系和職業(yè)晉升途徑，保障相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)收入和社會地位，提高醫(yī)務(wù)人員上門醫(yī)療服務(wù)的積極性，建立起一支穩(wěn)定、專業(yè)的上門醫(yī)療服務(wù)人才隊伍。

失能老年人對上門醫(yī)療服務(wù)的需求是多方面的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)利用貼近居民、經(jīng)濟(jì)方便的天然優(yōu)勢，針對居家老人尤其是失能老年人的迫切需求的服務(wù)項目，合理化配置上門醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊和醫(yī)療資源，為居家老人提供個性化上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，同時加強對上門醫(yī)療服務(wù)的宣傳，改進(jìn)上門醫(yī)療服務(wù)方式，增進(jìn)老年人對上門醫(yī)療服務(wù)的了解，促進(jìn)上門醫(yī)療服務(wù)的有效利用。上門醫(yī)療團(tuán)隊?wèi)?yīng)健全、細(xì)化上門醫(yī)療服務(wù)的項目和內(nèi)容，結(jié)合社區(qū)老人尤其是失能老年人迫切需求的醫(yī)療項目，提供患者急需的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。通過為上門醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊配備必備的監(jiān)護(hù)治療設(shè)備和急救設(shè)備，為上門醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊提供必要的能力保障，豐富上門醫(yī)療服務(wù)的項目內(nèi)容，提升上門醫(yī)療服務(wù)的能力。建議探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)模式，利用互聯(lián)網(wǎng)信息平臺和遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，提高上門醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。可以利用互聯(lián)網(wǎng)、人工智能、信息技術(shù)等新興技術(shù)為社區(qū)居民提供精準(zhǔn)化的上門醫(yī)療服務(wù)，建立面向居家老人的個人健康檔案和信息資源共享的醫(yī)療服務(wù)信息平臺，提供個性化的上門醫(yī)療服務(wù)。2018-04-25，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號），2019-01-22，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕80號），推動北京等6省市開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點，“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)將會上門醫(yī)療服務(wù)的一個積極補充，能在維護(hù)居民健康權(quán)益和醫(yī)療安全的同時為居民提供規(guī)范、便捷、安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。

本研究局限性：本文調(diào)查過程盡管考慮了所選社區(qū)的代表性，但因區(qū)內(nèi)居民經(jīng)濟(jì)條件、生活水平和醫(yī)療條件相對較好，調(diào)查的失能老年人文化程度、收入水平較高，可能對其對上門醫(yī)療服務(wù)的利用現(xiàn)狀及滿意度情況等產(chǎn)生一定影響，下一步研究可以擴(kuò)大抽樣的社區(qū)范圍和樣本數(shù)量，同時注意關(guān)注中低收入老年人群的服務(wù)需求。

綜上所述，北京市失能老年人健康狀況差、慢性病患病率高，家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。北京市失能老年人對上門醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)“高意愿，低利用”現(xiàn)狀，上門醫(yī)療服務(wù)費用問題和對服務(wù)項目內(nèi)容的不了解或認(rèn)為上門醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容有限成為上門醫(yī)療服務(wù)不被接受的主要影響因素，影響了對上門醫(yī)療服務(wù)的有效利用，建議從醫(yī)療保險制度、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)、上門醫(yī)療服務(wù)項目內(nèi)容設(shè)置和媒體宣傳等多方面加以改進(jìn)，構(gòu)建有效的上門醫(yī)療服務(wù)體系。

作者貢獻(xiàn)：趙春艷、杜娟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析；余曉英、楊姍姍、邵爽對定性訪談過程進(jìn)行文字記錄并錄音，整理與分析文字資料；趙春艷整理數(shù)據(jù)、撰寫論文和修訂論文；杜娟負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。