吳舒窈，何明，陳荔萍，冷華卿，吳鵬亮，任佳慧

在“健康中國2030”戰(zhàn)略下，為進一步推動分級診療體系構建、優(yōu)化診療流程、合理調(diào)配醫(yī)療資源，先全科后?？频念A約制度是必然趨勢［1］。我國預約診療制度初期在一些綜合性醫(yī)院嘗試建立，在不斷探索中暴露出一些共性問題：群眾缺乏認識、爽約率較高、統(tǒng)一預約診療服務建設發(fā)展緩慢、技術支持不足等［2］。近年來，在北京、上海、浙江等預約診療服務走在國內(nèi)前列的城市中，部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心也開始試點預約診療服務，且預約就診所帶來的效果，如縮短患者非醫(yī)療等候時間、提高患者滿意度等，也在部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心得到證實［3］；然而，社區(qū)預約接受度不高的現(xiàn)象仍舊普遍存在［4-6］。如何基于社區(qū)所面臨的問題情景，設計適合社區(qū)衛(wèi)生服務中心的預約就診制度，亟待解決。為應對上述問題，本研究從需方角度出發(fā)，通過對上海市中心城區(qū)居民進行橫斷面調(diào)查，了解社區(qū)居民預約就診服務利用現(xiàn)況及其影響因素，為社區(qū)預約就診服務的改進提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2019年2—3月，基于便利性原則，在上海市黃浦區(qū)10個街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診和站點門診對就診居民進行問卷調(diào)查。調(diào)查對象納入標準：（1）無明顯聽力、視力障礙；（2）意識清楚；（3）持續(xù)在本社區(qū)居住6個月以上；（4）明確了解本研究的意義，自愿參加本次研究。排除標準：有嚴重軀體殘疾、極度衰弱、無法獨立表達自身觀點的居民。

1.2 調(diào)查工具 基于文獻回顧和深度訪談自行編制調(diào)查問卷，調(diào)查問卷主要包括4個部分：個人基本信息、健康及就醫(yī)狀況、家庭醫(yī)生簽約知曉和利用狀況、社區(qū)預約就診服務知曉和利用狀況。具體內(nèi)容如下：（1）個人基本信息，包括年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、婚姻狀況、每月可支配收入。（2）健康及就醫(yī)狀況，包括是否患有慢性病、患病種類、就診距離和時間、月就診次數(shù)、就診等候時長、醫(yī)生看病時長、對接診醫(yī)生的熟悉程度、對醫(yī)生醫(yī)療技術水平的看法、對接診醫(yī)生服務態(tài)度的評價。（3）家庭醫(yī)生簽約知曉和利用狀況，包括是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務、是否簽約、是否知曉簽約的家庭醫(yī)生。（4）社區(qū)預約就診服務知曉和利用狀況，包括是否知曉社區(qū)預約就診服務、是否使用過社區(qū)醫(yī)院全科預約就診服務、是否使用過社區(qū)醫(yī)院非全科預約就診服務。

1.3 數(shù)據(jù)采集與質(zhì)控 由經(jīng)過培訓的黃浦區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員擔任調(diào)查員進行數(shù)據(jù)收集。調(diào)查前進行健康宣教，并獲得調(diào)查對象的同意。調(diào)查過程中，由調(diào)查員采用訪問代填和自填相結合的方式進行資料收集。調(diào)查結束后，由專業(yè)統(tǒng)計人員進行資料的錄入。質(zhì)量控制措施如下：（1）對缺失的數(shù)據(jù)、不符合答案標準的數(shù)據(jù)和存在明顯邏輯問題的原始數(shù)據(jù)進行再次確認和更正，所有數(shù)據(jù)經(jīng)審核無問題后錄入；（2）預約就診服務知曉和利用情況缺失的問卷，予以剔除。經(jīng)上述過程，共發(fā)放問卷1 000份，回收有效問卷993份，問卷有效回收率為99.3%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料不服從正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。采用多因素非條件逐步Logistic回歸分析社區(qū)居民全科和非全科預約就診行為的影響因素（α入=0.05，α出=0.10）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調(diào)查對象基本信息 993例被調(diào)查居民中，990例填寫了年齡項目，年齡22～96歲，中位年齡為65.0（12.0）歲；992例填寫了性別項目，男386例（38.9%），女606例（61.1%）；文化程度初中及以下377例（38.0%），高中/中專/技校375例（37.8%），大專130例（13.1%），本科及以上111例（11.2%）；991例填寫了退休與否，其中未退休156例（15.7%），退休835例（84.3%）；未婚32例（3.2%），已婚820例（82.6%），離異34例（3.4%），喪偶107例（10.8%）；每月可支配收入＜2 000元24例（2.4%），2 000～＜3 000元117例（11.8%），3 000～＜4 000元 412例（41.5%），≥4 000元440例（44.3%）。

2.2 黃浦區(qū)社區(qū)居民健康及就醫(yī)狀況 993例被調(diào)查居民中，患有慢性病726例（73.1%），患高血壓502例（50.6%），糖尿病248例（25.0%），冠心病等心血管疾病256例（25.8%），腦卒中等腦血管疾病112例（11.3%），骨關節(jié)病149例（15.0%），慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病93例（9.4%），其他慢性病45例（4.5%）。993例被調(diào)查居民常住地到社區(qū)醫(yī)院的距離為0.05～30.00 km，中位距離為1.0（1.4）km；耗時1～120 min，中位時間15.0（10.0）min；每月去社區(qū)醫(yī)院就診次數(shù)（包括配藥）為0～20次，中位就診次數(shù)為2.0（3.0）次；在社區(qū)醫(yī)院就診時的等候時長為0～90 min，中位時長為20.0（20.0）min；醫(yī)生看病時長為1～50 min，中位時長 7.0（5.0）min。

2.3 黃浦區(qū)社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約知曉和利用狀況993例被調(diào)查居民中，857例（86.3%）知曉社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務，主要通過社區(qū)醫(yī)院了解服務〔88.4%（758/857）〕。857例知曉社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務居民中，84.9%（728/857）和家庭醫(yī)生簽約，且其中95.9%（698/728）知道簽約的家庭醫(yī)生是誰。

2.4 黃浦區(qū)社區(qū)居民社區(qū)預約就診服務知曉和利用狀況 993例被調(diào)查居民中，46.0%（457/993）知道社區(qū)開展預約就診服務，其中，48.4%（221/457）使用過全科預約就診服務，54.3%（248/457）使用過非全科預約就診服務。

2.5 不同特征社區(qū)居民社區(qū)預約就診服務利用情況比較 不同職業(yè)狀態(tài)、是否患有慢性病、糖尿病和其他慢性病患病情況、對接診醫(yī)生服務態(tài)度評價、家庭醫(yī)生簽約服務知曉情況和是否通過社區(qū)醫(yī)院、電視知曉家庭醫(yī)生簽約服務，是否與家庭醫(yī)生簽約、是否知曉簽約醫(yī)生是誰的居民全科預約就診使用率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同婚姻狀況、糖尿病患病情況、對醫(yī)生服務態(tài)度評價、家庭醫(yī)生簽約知曉情況、是否通過居委會和社區(qū)醫(yī)院知曉家庭醫(yī)生簽約服務、是否簽約家庭醫(yī)生、是否知曉簽約醫(yī)生是誰的社區(qū)居民非全科預約就診使用率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 不同特征社區(qū)居民社區(qū)預約就診服務利用情況比較Table 1 Use of appointment-based community health services in residents by demographical characteristics

2.6 不同社區(qū)預約就診服務利用情況患者就醫(yī)情況比較 不同全科預約就診情況患者月就診次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同非全科預約就診情況患者月就診次數(shù)、就診距離、候診時長比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 不同社區(qū)預約就診服務利用情況患者就醫(yī)情況比較〔M（QR）〕Table 2 Use of appointment-based community general and non-general medical services in residents

2.7 全科預約就診使用率影響因素的多因素逐步Logistic回歸分析 以有無使用過全科預約就診為因變量（賦值：無=0，有=1），以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標為自變量（自變量賦值見表3），進行多因素逐步Logistic回歸分析。結果顯示：知曉簽約醫(yī)生是誰會增加全科預約就診行為，而有其他慢性病、對醫(yī)生服務態(tài)度評價一般或比較好或非常好（相比于非常不好）、通過電視知曉家庭醫(yī)生簽約服務會減少全科預約就診行為（P＜0.05，見表4）。

表3 各自變量的賦值說明Table 3 Assignment for influencing factors of residents' use of appointment-based community medical services analyzed with stepwise multivariate logistic regression

表4 全科預約就診使用影響因素的多因素逐步Logistic回歸分析Table 4 Stepwise multivariate logistic regression analysis of the influencing factors of residents' use of appointment-based community general medical services

2.8 非全科預約就診使用率影響因素的多因素逐步Logistic回歸分析 以有無使用過非全科預約就診為因變量（賦值：無=0，有=1），以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標為自變量（自變量賦值見表3），進行多因素逐步Logistic回歸分析。結果顯示：知曉家庭醫(yī)生簽約和簽約家庭醫(yī)生會增加居民非全科預約就診行為，通過社區(qū)醫(yī)院知曉家庭醫(yī)生簽約服務、對接診醫(yī)生態(tài)度評價一般或比較好或非常好（相比于非常不好）會減少非全科預約就診行為（P＜0.05，見表5）。

表5 非全科預約就診使用影響因素的多因素逐步Logistic回歸分析Table 5 Stepwise multivariate logistic regression analysis of the influencing factors of residents' use of appointment-based community non-general medical service

3 討論

隨著人們對健康需求的關注增加和分級診療的不斷推進，社區(qū)衛(wèi)生機構承擔更多首診、轉(zhuǎn)診工作，門診量日益上升。以1名全科醫(yī)生為例，日均門診量通常為60～100人次/d，節(jié)假日前后門診量上浮1.5～2倍，且門診時間多呈現(xiàn)上午高峰、下午低谷現(xiàn)象，高峰時期門診醫(yī)生平均接診1例患者僅2 min左右，這勢必會影響社區(qū)門診的服務質(zhì)量。為緩解門診“高峰低谷”現(xiàn)象，提升門診質(zhì)量，近年來黃浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心先后嘗試開展預約診療服務，現(xiàn)場診間預約、電話預約、微信群預約、自助服務機預約等多種方式，但仍面臨預約方式對社區(qū)主要就診人群——老年人來說復雜難掌握、限制其就診時間自由等問題，亟須就社區(qū)居民就診行為影響因素進一步思考。

3.1 社區(qū)居民預約就診行為的影響因素提示社區(qū)預約診療的改進方向 本研究結果顯示，使用過全科/非全科預約服務的居民比沒有使用過的居民月就診次數(shù)更多；患有糖尿病、認為醫(yī)生態(tài)度不好、知曉家庭醫(yī)生簽約、通過社區(qū)醫(yī)院知曉簽約、已經(jīng)簽約家庭醫(yī)生并知道簽約醫(yī)生是誰的居民，對全科/非全科預約就診使用率更高。此外，多因素分析結果進一步證實了認為接診醫(yī)生態(tài)度不好、知曉簽約醫(yī)生是誰對增加全科/非全科預約就診行為的獨立影響。由此可見，頻繁就診需求、糖尿病管理需求、對醫(yī)生服務態(tài)度改善的期望、家庭醫(yī)生簽約宣傳成為促使社區(qū)居民利用社區(qū)預約就診服務的動力。這在其他同類研究有相同之處，即社區(qū)居民往往是有慢性病管理需求才對社區(qū)預約門診表現(xiàn)出興趣，且預約門診后履約率也會相對較高［7］；而對醫(yī)生服務態(tài)度評價成為居民利用社區(qū)預約就診的重要影響因素，在既往研究中鮮有從定量角度論證；知曉家庭醫(yī)生簽約，并與社區(qū)家庭醫(yī)生建立居民自己認可且知曉的簽約關系，成為社區(qū)居民接觸并利用社區(qū)預約就診服務的契機，而要加固這種簽約關系和提升預約就診服務履約率，則還需要家庭醫(yī)生為該居民提供令其滿意的家庭醫(yī)生式服務［4，7］?；谏鲜銮闆r可知，要改善社區(qū)預約就診現(xiàn)況，需要重點從有長期慢性病隨訪或管理需求的居民入手，以夯實家庭醫(yī)生簽約服務為手段，改善其對家庭醫(yī)生式服務的滿意度評價；對于其他居民，則需要重點從宣傳家庭醫(yī)生簽約服務，解讀家庭醫(yī)生簽約相關惠民措施入手，提升居民對簽約及其簽約醫(yī)生的知曉率，以使社區(qū)預約就診覆蓋到更廣泛的社區(qū)居民，培養(yǎng)居民預約及履約習慣。

3.2 社區(qū)非全科預約就診工作的落實更需注重對就診人群等候時長的控制 研究結果顯示，與社區(qū)全科預約就診影響因素所不同的是，就診距離、等候時長也會對社區(qū)居民非全科預約就診使用率產(chǎn)生影響：使用過非全科預約就診的居民比沒有使用過的居民就診距離更遠、等候時長更長；雖然多因素分析結果并未證實等候時長是社區(qū)居民使用非全科預約就診的獨立影響因素，但考慮到此次統(tǒng)計結果中的P值（0.058）接近0.05，且等候時長作為非全科門診預約就診重點要控制的指標之一，仍需引起重視。具體來講，全科門診所提供的服務主要為常見病、多發(fā)病的診療服務，所涉及的內(nèi)容主要是問診、檢查、開具處方等；而非全科門診所提供的服務，除了問診、檢查、開處方等診療服務外，還會涉及部分治療項目如拔牙、針灸、推拿、理療等；相比于全科門診，非全科門診的單人次診療時間往往更長，更容易帶來就診居民無效的等候時間長等問題的出現(xiàn)。有研究顯示，全科門診服務1人次平均耗時4 min，而針灸科、中醫(yī)科等服務1人次平均耗時8 min［8］。也是基于此種客觀問題的存在，在康復科、口腔科、針灸科等科室，醫(yī)療機構在信息化水平尚未實現(xiàn)電子預約時，就已開始人工登記預約就診的實踐［9］，社區(qū)醫(yī)院也不例外。因此，對于社區(qū)非全科預約就診工作的落實，需要重點從優(yōu)化門診流程、控制等候時長等方面入手，通過踐行分時段預約及便利的遠程預約和解約方式［10］，改進就診患者的服務體驗，尤其是對于就診距離遠、既往有較長等候經(jīng)驗的居民來講，會更具吸引力。

3.3 本研究的價值和下一步研究方向 本研究通過對社區(qū)居民的預約就診情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民對全科/非全科預約就診的利用受到其患病情況、簽約知曉情況、就診距離、就診次數(shù)、等候時長等的影響，要改善社區(qū)預約就診現(xiàn)況，需要重點從有長期慢性病隨訪或管理需求的居民入手，以夯實家庭醫(yī)生簽約服務為手段，并兼顧其他居民的家庭醫(yī)生簽約服務宣傳；在非全科預約就診方面，還需要從優(yōu)化門診流程、控制等候時長等方面入手，通過踐行分時段預約及便利的遠程預約和解約方式，改進就診患者的服務體驗。本研究局限性為對全科或非全科預約就診的使用率主要通過詢問社區(qū)居民得到，而不是通過門診信息系統(tǒng)進行客觀采集，這在一定程度上影響了研究結論的可靠性。因此，相關研究結論有待在實踐中繼續(xù)檢驗。在此基礎上，調(diào)查居民對社區(qū)預約就診制度的期望，對于社區(qū)預約就診落地方式的細化，如開設預約門診的科室、預約方式、采用哪種類型的預約就診憑證等有重要作用，成為下一步研究方向。

作者貢獻：吳舒窈負責研究的構思與設計、資料收集與整理、論文撰寫與修訂，并對文章負責、監(jiān)督管理；冷華卿、吳鵬亮、任佳慧參與資料收集與整理、文章審校；何明、陳荔萍負責研究的實施與可行性分析、質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。