鄒鑫，韓亞蓉，管神藝，唐澤黽，邱敏，張樹琴，吳徐明，高月霞*

中國糖尿病患者接近全球總數(shù)的四分之一［1］，糖尿病及其并發(fā)癥的治療消耗了大量的醫(yī)療資源［2］。GALAVIZ等［3］對全球真實世界生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的研究進行系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，生活方式干預(yù)能夠有效降低居民糖尿病患病率、空腹血糖水平和體質(zhì)量。國外研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生激勵能夠有效提高糖尿病患者的自我管理行為、服藥依從性［4］、血糖控制水平［5］及醫(yī)療費用［6-8］，國內(nèi)相關(guān)研究較為缺乏。本研究以海門區(qū)糖尿病管理績效考核模式的改革為自然試驗，探索家庭醫(yī)生激勵對糖尿病患者的醫(yī)療服務(wù)利用及醫(yī)療費用的影響，為促進基層慢性病管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年3—6月，以南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)5個村為常規(guī)組，海門區(qū)6個鎮(zhèn)18個村為激勵組，從村衛(wèi)生室管理的確診為2型糖尿病患者名單中每隔10例抽取1例患者，共1 100例2型糖尿病患者為研究對象。糖尿病患者納入標(biāo)準：（1）空腹靜脈血糖＞7.0 mmol/L或任意隨機血糖＞11.1 mmol/L；（2）在村衛(wèi)生室建檔，享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理；（3）經(jīng)知情同意愿意參加本研究，能夠自行前往村衛(wèi)生室。排除標(biāo)準：（1）有嚴重精神障礙不能參加；（2）聽力障礙，無法溝通交流。

1.2 研究方法

1.2.1 激勵組與常規(guī)組的政策比較 海門區(qū)于2018-01-01實施按績效支付（P4P）的支付制度。激勵組與常規(guī)組都是按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》指南［9］提供的糖尿病管理服務(wù)模式進行管理服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括：（1）對轄區(qū)≥35歲確診的2型糖尿病患者進行健康狀況評估；（2）每年4次面對面隨訪、生活方式指導(dǎo)及免費空腹血糖檢測，并將以上信息記入患者的健康檔案，對血糖控制不佳的患者進行追蹤、隨訪或轉(zhuǎn)診；（3）每年提供1次較全面的健康體檢。

激勵組與常規(guī)組的績效考核和支付機制不同：（1）工作質(zhì)量和數(shù)量考核不同，激勵組成立專門質(zhì)量控制小組，負責(zé)慢性病質(zhì)量控制工作，聘請第三方機構(gòu)——海門區(qū)衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)校的專家團隊對所有村衛(wèi)生室進行質(zhì)量考核和工作量核準；常規(guī)組考核由通州區(qū)衛(wèi)生健康委員會（衛(wèi)健委）的工作組對每個鎮(zhèn)的2個村衛(wèi)生室進行質(zhì)量考核，工作量根據(jù)電子健康檔案系統(tǒng)隨訪次數(shù)統(tǒng)計核查核準。（2）支付標(biāo)準不同，激勵組隨訪管理為18元/人次，常規(guī)組為13元/人次。（3）激勵制度不同，激勵組按人頭預(yù)付80%，根據(jù)全年的質(zhì)量考核得分和工作量進行年終結(jié)算，按照服務(wù)質(zhì)量進行激勵獎勵和年終評優(yōu)激勵。常規(guī)組按照服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量考核后結(jié)算，無額外獎勵（見表1）。

表1 激勵組與常規(guī)組的績效考核和支付機制Table 1 Performance appraisal and payment mechanisms for family physicians with and without the diabetes pay-for-performance program as an incentive

1.2.2 研究變量及模型構(gòu)建 問卷內(nèi)容包括人口學(xué)特征和疾病特征，如年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、家庭年均收入、糖尿病病程、慢性病種數(shù)。主要結(jié)果指標(biāo)：（1）醫(yī)療服務(wù)利用，包括過去1年糖尿病患者的門診服務(wù)利用次數(shù)、過去1年是否住院。（2）醫(yī)療費用，主要包括過去1年的門診費用、藥品費用、住院費用、醫(yī)療總費用，醫(yī)療總費用=門診費用+藥品費用+住院費用。（3）藥物依從性測量，選用Morisky藥物依從性量表（MMAS-8），包含8個條目，前7個條目選項為“是”或“否”，第8個條目采用Likert 5級計分。除第5個條目采用反向計分，其余條目“否”選項賦值1分，“是”選項賦值0分，第8個條目中的5個選項分別賦值為1、0.75、0.5、0.25、0分。將所有條目得分相加，總分為0～8分，其中＜6分為低依從性、6～＜8分為中等依從性、≥8分為高依從性。過程性結(jié)果指標(biāo)：空腹血糖，來自患者每年1次的體檢數(shù)據(jù)庫，能夠真實反映患者的隨機血糖變化。問卷調(diào)查由經(jīng)標(biāo)準化培訓(xùn)的南通大學(xué)本科生和研究生面對面進行，并由南通大學(xué)研究生進行復(fù)檢審核，共發(fā)放問卷1 100份，回收有效問卷1 085份，有效回收率為98.64%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1雙人雙份錄入數(shù)據(jù)，Stata 14.0進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Willcoxon秩和檢驗。分別以過去1年門診服務(wù)利用次數(shù)、是否利用住院服務(wù)為因變量，采用負二項回歸和Logistic回歸模型進行擬合，探究P4P對醫(yī)療服務(wù)利用的影響；由于醫(yī)療費用呈偏態(tài)分布，故對其進行對數(shù)正態(tài)變換，建立最小二乘法（OLS）回歸模型考察P4P對患者醫(yī)療費用的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本特征比較 共調(diào)查1 085例2型糖尿病患者，其中激勵組496例，常規(guī)組589例，兩組教育程度、家庭年均收入、同時患慢性病種數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組2型糖尿病患者基本特征比較Table 2 Comparison of basic characteristics between two groups of patients with type 2 diabetes mellitus

2.2 兩組空腹血糖和服藥依從性比較 激勵組空腹血糖值低于常規(guī)組，服藥依從性高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組2型糖尿病患者空腹血糖和服藥依從性比較Table 3 Comparison of fasting blood glucose and medication compliance between two groups of patients with type 2 diabetes mellitus

2.3 兩組衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療費用比較 常規(guī)組過去1年門診就診次數(shù)、住院服務(wù)利用率及總醫(yī)療費用高于激勵組，藥品費用低于激勵組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組2型糖尿病患者醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療費用比較Table 4 Comparison of medical service utilization and medical expenses between two groups of patients with type 2 diabetes mellitus

2.4 糖尿病患者門診就診次數(shù)影響因素的負二項回歸分析 以糖尿病患者門診就診次數(shù)為因變量（賦值：以實際值納入），以是否實施按績效支付制度（賦值：常規(guī)組=0，激勵組=1）為自變量，以人口學(xué)特征和疾病特征，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、病程、空腹血糖為控制變量（賦值：連續(xù)變量以實際值納入；性別男=0，女=1；文化程度小學(xué)以下=0，小學(xué)=1，初中=2，高中及以上=3；婚姻狀況其他=0，已婚=1），進行多因素回歸分析。模型1在不加入任何控制變量的情況下，與常規(guī)組相比，激勵組糖尿病患者門診就診次數(shù)降低了38.9%（IRR=0.611，P＜0.05）；模型2控制了人口學(xué)特征、糖尿病病程和空腹血糖后，激勵組糖尿病患者門診就診次數(shù)降低34.6%（IRR=0.654，P＜0.05，見表5）。

表5 家庭醫(yī)生的經(jīng)濟激勵對糖尿病患者門診就診次數(shù)影響的負二項回歸分析Table 5 Negative binomial regression analysis of the influence of financial incentives for family physicians on the number of annual outpatient visits in type 2 diabetic patients

2.5 糖尿病患者住院服務(wù)利用影響因素的Logistic回歸分析 以糖尿病患者住院服務(wù)利用為因變量（賦值：未利用=0，利用=1），自變量和控制變量種類及賦值同2.4，在不加入任何控制變量的情況下，與常規(guī)組相比，激勵組2型糖尿病患者住院服務(wù)利用降低了31.1%（OR=0.689，P＜0.01，見表 6）。

表6 家庭醫(yī)生的經(jīng)濟激勵對糖尿病患者住院服務(wù)利用影響的Logistic回歸分析Table 6 Logistic regression analysis of the influence of financial incentive for family physicians on the annual inpatient service utilization in type 2 diabetics

2.6 糖尿病患者藥品費用影響因素的OLS回歸分析由于醫(yī)療費用的數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，故對其進行對數(shù)正態(tài)變換處理，以糖尿病患者藥品費用為因變量（賦值：以變換后實際值納入），自變量和控制變量種類及賦值同2.4，結(jié)果顯示與常規(guī)組相比，激勵組的糖尿病患者的藥品費用增加了54.96%（eb-1=0.549 6，P＜0.05），醫(yī)療總費用降低了34.43%（eb-1=-0.344 3，P＜0.05）；糖尿病的患病時間每增加1年，藥品費用增加3.98%（eb-1=0.039 8，P＜0.05），醫(yī)療總費用降低3.46%（eb-1=0.034 6，P＜0.05，見表 7）。

表7 家庭醫(yī)生的經(jīng)濟激勵對糖尿病患者醫(yī)療費用影響的OLS回歸分析Table 7 OLS regression analysis of the influence of financial incentive for family physicians on medical expenses of type 2 diabetic patients

2.7 不同年齡組糖尿病患者醫(yī)療服務(wù)利用的多因素回歸分析 由于年齡是影響醫(yī)療服務(wù)利用的重要變量［10］。故按年齡分成了三組，進一步考察家庭醫(yī)生激勵對不同年齡組糖尿病患者醫(yī)療服務(wù)利用的影響。分別以糖尿病患者門診就診次數(shù)（賦值：以實際值納入）和住院服務(wù)利用（賦值：未利用=0，利用=1）為因變量，自變量和控制變量種類及賦值同2.4，在控制其他人口學(xué)特征變量的情況下，與常規(guī)組相比，激勵組＜60、＞70歲糖尿病患者的門診就診次數(shù)分別降低了63.2%（IRR=0.368，P＜0.05）和 54.2%（IRR=0.458，P＜0.05），激勵組 ＞70歲糖尿病患者的住院服務(wù)利用降低了48.0%（OR=0.520，P＜0.05，見表 8）。

表8 不同年齡組糖尿病患者醫(yī)療服務(wù)利用的多因素回歸分析Table 8 Multivariate regression analysis of medical service utilization in type 2 diabetic patients of different age groups

3 討論

海門區(qū)按績效支付的激勵項目設(shè)計，旨在鼓勵家庭醫(yī)生按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》提供規(guī)范化的糖尿病篩查、定期隨訪評估和分類干預(yù)服務(wù)，通過第三方考核和激勵支付制度，提高家庭醫(yī)生糖尿病管理的質(zhì)量，有效落實慢性病管理工作。本研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生激勵降低了糖尿病患者的門診服務(wù)和＞70歲老年人的住院服務(wù)利用，這在國內(nèi)研究中還較為缺乏。CHEN等［11］對美國優(yōu)先提供組織（PPO）糖尿病P4P管理項目追蹤研究發(fā)現(xiàn)，與沒有加入P4P項目的家庭醫(yī)生提供服務(wù)相比，P4P項目中家庭醫(yī)生的糖尿病管理服務(wù)質(zhì)量更高，連續(xù)3年參加P4P項目的糖尿病患者住院率降低了25%。本研究發(fā)現(xiàn)，激勵組的空腹血糖控制和服藥依從性均優(yōu)于常規(guī)組，這可能降低了糖尿病患者的醫(yī)療服務(wù)利用。KAM等［12］對98篇文章進行綜述發(fā)現(xiàn)，較高的藥物依從性改善血糖控制、減少醫(yī)療服務(wù)利用和降低醫(yī)療費用。本研究在訪談過程中也發(fā)現(xiàn)，激勵組的家庭醫(yī)生經(jīng)常上門幫助患者測量血糖、血壓和隨訪指導(dǎo)生活方式，而常規(guī)組的患者更多時候去醫(yī)療機構(gòu)就診。此外，年齡和糖尿病病程是影響醫(yī)療服務(wù)利用的重要因素，這也提示家庭醫(yī)生在慢性病的管理中應(yīng)更多關(guān)注＞70歲老年人，加強個性化健康管理服務(wù)提供。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)組相比，激勵組的糖尿病患者過去1年醫(yī)療費用降低了34.43%。LEE等［13］對中國臺灣地區(qū)2006年12 499名參加P4P項目糖尿病患者醫(yī)療費用研究發(fā)現(xiàn)，以26 172名沒有參加P4P的糖尿病患者作為對照組，P4P組患者的門診就診費用增加了7 791新臺幣，而住院費用降低了3 878新臺幣。這提示在實施P4P的激勵政策框架下，會激勵家庭預(yù)防性服務(wù)提供增加，從而減少住院服務(wù)利用及住院率。王思敏等［14］對美國按績效付費項目比較分析發(fā)現(xiàn)，在績效考核的激勵下，家庭醫(yī)生會增加糖尿病患者生活方式管理，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少不必要的醫(yī)療費用，同時患者的住院率呈下降趨勢。

本研究還存在以下不足：（1）本研究缺少P4P實施前的醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療費用的數(shù)據(jù)，不能比較項目實施的凈效果，在以后的研究中繼續(xù)追蹤P4P項目的實施的遠期效果。（2）由于本研究中的居民以農(nóng)村居民為主，門診費用沒有醫(yī)療保險的覆蓋，故采用問卷調(diào)查的方法獲取醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療費用的數(shù)據(jù)。由于回憶偏倚的存在，可能低估項目實施效果。本研究的住院服務(wù)利用和住院費用未能扣其他疾病對糖尿病患者醫(yī)療消費及服務(wù)利用的影響，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。（3）激勵組患者的學(xué)歷和收入與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能對研究結(jié)果有一定影響。在未來的研究中可以使用匹配方法減少組間的異質(zhì)性。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生經(jīng)濟激勵制度和第三方嚴格的質(zhì)量考核制度相結(jié)合，在一定程度上降低了糖尿病患者的門診服務(wù)利用和＞70歲老年人的住院服務(wù)利用，降低了總醫(yī)療費用。英國、美國、澳大利亞等國的P4P模式中，家庭醫(yī)生激勵有助于患者的病情控制和醫(yī)療費用控制［15］。隨著我國家庭醫(yī)生簽約制度的全面推廣，如何設(shè)計基于經(jīng)濟激勵的家庭醫(yī)生支付制度和績效考核制度，發(fā)揮家庭醫(yī)生的健康守門人作用至關(guān)重要。本研究從經(jīng)濟激勵的視角，在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的基礎(chǔ)上制定了規(guī)范化的管理制度和嚴格的績效考核目標(biāo)，第三方的績效考核，積極推動家庭醫(yī)生對糖尿病患者治療隨訪的規(guī)范性和真實性，從而降低了門診的住院服務(wù)利用和年醫(yī)療費用，為國內(nèi)家庭醫(yī)生簽約支付激勵制度設(shè)計提供了參考，促進中國慢性病管理提質(zhì)增效。在全民醫(yī)保的時代，實施基于價值的按績效考核支付方式，根據(jù)糖化血紅蛋白的控制水平制定差異化的服務(wù)包，有助于提高糖尿病患者的血糖控制和生命質(zhì)量，降低糖尿病患者的遠期并發(fā)癥和疾病負擔(dān)。醫(yī)保支付方式和生活方式的預(yù)防性管理有效融合，以激勵政策為引導(dǎo)，以基層為依托，完善糖尿病等慢性病常規(guī)治療、管理、隨訪和考核，能夠提高醫(yī)療保障資源的利用效率，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，促進健康中國目標(biāo)的實現(xiàn)。

作者貢獻：高月霞負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、英文的修訂，并對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；邱敏、張樹琴、吳徐明、高月霞負責(zé)研究的實施與可行性分析；鄒鑫、韓亞蓉、管神藝、邱敏負責(zé)數(shù)據(jù)收集；鄒鑫、唐澤黽負責(zé)數(shù)據(jù)整理；鄒鑫、高月霞負責(zé)統(tǒng)計學(xué)處理、論文的修訂；鄒鑫、韓亞蓉負責(zé)結(jié)果的分析與解釋；鄒鑫、韓亞蓉、高月霞撰寫論文；鄒鑫負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。