周夢萍，匡莉*，羅卓君，梁翠瑩，李麗娜，楊斯曼，鐘陳雯

臨床預防服務(wù)能有效地控制疾病惡化、預防或延緩各種并發(fā)癥、降低疾病發(fā)病率和死亡率、提高質(zhì)量調(diào)整生命年、減少后期昂貴醫(yī)療資源（如住院服務(wù)的可能性），是公認的成本效益良好的預防服務(wù)［1-3］。基層全科醫(yī)生是國際公認的最恰當?shù)呐R床預防服務(wù)提供者［4］，其擁有最多的提供臨床預防服務(wù)的機會，也最可能為患者提供貼近需求的個體化預防服務(wù)。門診問診是基層全科醫(yī)生提供臨床預防服務(wù)的最適合時機［5-6］。據(jù)調(diào)查，70%～80%的患者首診發(fā)生在基層，大多數(shù)患者及家屬一年內(nèi)都有機會去基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診［7］。但是目前評估我國居民預防服務(wù)提供率的研究主要來自兩類：一是利用中國健康與營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）數(shù)據(jù)計算獲得，由于CHNS數(shù)據(jù)基于居民自報，且調(diào)查樣本中大部分為健康人群，所以所得評估結(jié)果存在低估可能；二是通過醫(yī)生自我報告進行估算，但由于醫(yī)生自報可能存在社會期望效應(yīng)，所以評估結(jié)果存在高估可能。此外，也有研究從患者角度測量其對綜合性服務(wù)（包括臨床醫(yī)療服務(wù)和預防性服務(wù)）的感受度［8-9］，但目前暫無研究從服務(wù)提供者即全科醫(yī)生的角度測量我國臨床預防服務(wù)的實際提供水平。本研究運用直接觀察研究方法，以基層全科醫(yī)生問診作為觀察對象，采用規(guī)范的醫(yī)生問診內(nèi)容編碼工具，對全科醫(yī)生問診內(nèi)容中的預防服務(wù)項目進行結(jié)構(gòu)化和定量化描述，以測量真實臨床環(huán)境下基層臨床預防服務(wù)提供水平，同時將本觀察結(jié)果與國外同類研究結(jié)果進行比較，借此評價本土臨床預防服務(wù)提供水平及差距，進而提出政策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年7月—2019年1月，采用三階段抽樣策略確定調(diào)查對象。首先，選取廣東省8家全科醫(yī)療發(fā)展較好、全科醫(yī)療實踐模式多樣化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為調(diào)查機構(gòu)；其次在每家調(diào)查機構(gòu)，招募2～3名全科醫(yī)生作為觀察對象，醫(yī)生納入標準為臨床經(jīng)驗較豐富、患者量較多、工作在臨床一線、知情同意并自愿參加本研究者；之后，隨機選取觀察醫(yī)生開診日，將全科醫(yī)生開診日接診的所有患者問診納入觀察，患者納入標準為年齡≥18歲、本人知情同意且自愿參加本次研究。本研究共觀察了18名醫(yī)生的649名患者的門診問診。本研究項目通過中山大學公共衛(wèi)生學院醫(yī)學倫理委員會審批（中大公衛(wèi)醫(yī)倫［2018］第014號）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)計 本研究采用直接觀察及錄音方式，具體研究設(shè)計和方法可見本課題組前期發(fā)表的國際期刊論文［10］。

1.2.2 醫(yī)生問診內(nèi)容的編碼工具與編碼實施 采用經(jīng)過信效度驗證的戴維斯觀察代碼（Davis Observation Code，DOC）編碼工具，對全科醫(yī)生門診問診內(nèi)容進行結(jié)構(gòu)化和定量化描述［11］。DOC編碼將全科醫(yī)生問診內(nèi)容分為5個大類27個服務(wù)項目，具體類別包括臨床技術(shù)、健康行為、患者主動參與、預防服務(wù)和文書及其他類別。其中，預防服務(wù)類別包括7個服務(wù)項目，具體有疾病篩檢和疫苗接種、心理情緒咨詢、營養(yǎng)咨詢與建議、運動咨詢與建議、睡眠咨詢與建議、物質(zhì)依賴咨詢與建議、吸煙行為咨詢與建議。

采用NVIVO 11.0軟件，對醫(yī)生問診過程中所有內(nèi)容進行編碼。按照DOC編碼要求，將醫(yī)生對患者問診全過程按15 s作為一個時段單位進行劃分，編碼員根據(jù)音頻內(nèi)容，將每個時段中所發(fā)生的服務(wù)項目逐一進行DOC編碼，同時記錄服務(wù)項目持續(xù)的時間長度。

1.2.3 內(nèi)容分析與指標 通過記錄DOC編碼、時長（s）、時段數(shù)（15 s為一個時段），得到全科醫(yī)生對每個患者問診過程中是否提供某服務(wù)項目、該服務(wù)項目的時長、出現(xiàn)該服務(wù)項目的時段數(shù)及該時段數(shù)占總時段數(shù)的比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。進而利用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)計算出描述全科醫(yī)生提供預防服務(wù)的指標值：（1）某服務(wù)項目的患者覆蓋率，表示醫(yī)生在所有接診患者中，總體上為其中多少患者提供了某項預防服務(wù)，反映提供某預防服務(wù)項目的廣度。（2）全科醫(yī)生在所有接診患者中，提供某服務(wù)項目的平均時段數(shù)，大致表示醫(yī)生平均到每一個患者所花費的該服務(wù)項目的時間，反映醫(yī)生總體上提供預防服務(wù)項目的時間消耗。（3）全科醫(yī)生在所有接診患者中，提供該服務(wù)項目的時段數(shù)占總時段數(shù)比例的平均值，表示醫(yī)生問診過程中對某服務(wù)項目的時間分配比例，反映對該服務(wù)項目的重視度。（4）提供某項預防服務(wù)項目平均花費的時間，表示全科醫(yī)生提供該服務(wù)項目所消耗的時間資源。顯然，消耗時間越長，表明醫(yī)生提供該服務(wù)項目越精細和全面，反映提供該服務(wù)項目的精度。

1.2.4 質(zhì)量控制 （1）調(diào)查過程中，調(diào)查員坐在距離醫(yī)生和患者較遠且不醒目的位置，保證不影響門診問診過程。（2）4名編碼員均為接受過基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學教育的碩士研究生，正式編碼前經(jīng)過共同培訓和DOC編碼學習；編碼員間的編碼一致性系數(shù)為0.81，一致性程度高。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用描述性方法分析全科醫(yī)生的基本情況和門診問診中各項臨床預防服務(wù)項目的情況。連續(xù)性變量用（±s）表示，分類變量用相對數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)生基本情況 18名全科醫(yī)生中，13名（72.2%）來自西醫(yī)科室，11名（61.1%）為男性，平均年齡為（40.2±6.5）歲，16名（88.9%）具有本科及以上學歷，其他基本情況見表1。

表1 18名全科醫(yī)生基本情況Table 1 Characteristics of 18 general practitioners

2.2 18名全科醫(yī)生提供臨床預防服務(wù)的水平 在649名門診患者問診中，18名全科醫(yī)生為28.7%（186名）門診問診提供了至少一種臨床預防服務(wù)項目；其中僅有3名醫(yī)生為≥50%的門診問診提供了至少一種臨床預防服務(wù)項目（見表2）。

表2 各全科醫(yī)生提供臨床預防服務(wù)門診就診比例Table 2 Proportion of consultations incorporating clinical preventive services by general practitioners

2.3 全科醫(yī)生提供各預防服務(wù)項目的情況及與國外同類研究的對比 表3顯示了649名門診患者問診中基層社區(qū)全科醫(yī)生提供預防服務(wù)項目的情況及STANGE等［12］、WEYER 等［13］和 CALLAHAN 等［14］對美國基層家庭醫(yī)生問診內(nèi)容的測量結(jié)果。由于這些研究均采用相同的研究方法和編碼工具，結(jié)果間具有良好的橫向可比性。

本研究所觀察的18名全科醫(yī)生的平均每個患者問診時長為（5.4±3.5）min。表3包括了7類預防服務(wù)項目提供情況。以疾病篩查和疫苗接種項目為例，在接診的649名患者中，該服務(wù)項目的患者覆蓋率為9.4%（61/649），即醫(yī)生約為9%的門診接診患者提供了該服務(wù)項目；在提供了該項服務(wù)項目的問診中，該服務(wù)項目所花費的平均時間為（15.8±15.6）s；在總體問診中，即以平均到649名患者計算，醫(yī)生為每一個患者提供該服務(wù)項目的時段數(shù)為0.23個，即平均花費在每個患者的時間為3.45 s（0.23×15 s）；醫(yī)生提供該服務(wù)項目的時段數(shù)占總時段數(shù)比例的平均值為（0.93±5.35）%，表示醫(yī)生僅將不到1%的接診時間分配到疾病篩查和疫苗接種項目。與國際同類研究比較，STANGE等［12］研究結(jié)果顯示美國基層家庭醫(yī)生為33%的門診接診患者提供了疾病篩查和疫苗接種項目；在總體問診中，以平均到4 401例患者計算，醫(yī)生為每一個患者提供該服務(wù)項目的時段數(shù)為1.0個，即平均花費在每個患者的時間為15 s（1.0×15 s）；醫(yī)生提供疾病篩查和疫苗接種項目的時段數(shù)占總時段數(shù)比例的平均值為3.0%，WEYER等［13］研究該指標結(jié)果為3.7%。

表3 全科醫(yī)生門診問診臨床預防服務(wù)項目的提供水平Table 3 Level of clinical preventive services provided by general practitioners during outpatient consultations

3 討論

本研究以廣東省8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心18名基層全科醫(yī)生649例患者門診問診作為觀察樣本，運用直接觀察研究方法和DOC編碼工具，測量基層臨床預防服務(wù)的提供水平。結(jié)果顯示，在真實臨床環(huán)境下，基層全科醫(yī)生的臨床預防服務(wù)提供水平不足，無論是患者覆蓋率、預防服務(wù)精度、預防服務(wù)重視度都低于國外同類研究結(jié)果。

從醫(yī)生提供預防服務(wù)項目所花費的絕對時間看，平均花費時間僅為5.9～17.6 s，50%的患者預防服務(wù)項目時間為2.8～26.0 s。顯然，醫(yī)生在如此短的時間里向患者提供健康行為的咨詢和建議內(nèi)容，只能限于表述為“少吃一點、多運動、早點睡覺、不要抽煙了”等泛泛和粗淺的建議，難以展開深入細致的專業(yè)性咨詢建議，預防服務(wù)的精度無法到位。

以醫(yī)生接診的所有患者計算，本土醫(yī)生提供預防服務(wù)項目的患者覆蓋率為2.0%～13.4%，遠遠低于STANGE等［12］報道的9%～33%的結(jié)果，表明本土全科醫(yī)生只向較少的患者提供了預防服務(wù)，預防服務(wù)的患者覆蓋率較低。這與國內(nèi)學者研究結(jié)果也較為一致，研究表明基于CHNS數(shù)據(jù)計算獲得的2006年45歲以上成人接受預防保健服務(wù)率為3.78%［2］，2009年18歲及以上居民接受預防保健服務(wù)率為4.2%［15］。就提供預防服務(wù)項目的平均時段數(shù)和提供服務(wù)項目時段數(shù)占總時段數(shù)比例而言，本研究結(jié)果均低于STANGE等［12］、WEYER等［13］和CALLAHAN等［14］的研究結(jié)果，而美國這三項研究結(jié)論都揭示了美國基層家庭醫(yī)生的臨床預防服務(wù)提供率低于該國臨床預防服務(wù)指南推薦標準?；诖?，可以認為研究所觀察的本土基層全科醫(yī)生的預防服務(wù)提供水平處于很低水平。

導致我國基層全科醫(yī)生臨床預防服務(wù)提供水平過低的可能原因較多：一是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全科醫(yī)生基本都是由歷史上地段醫(yī)院的?？漆t(yī)生經(jīng)過在崗培訓后轉(zhuǎn)換而來，其觀念和知識結(jié)構(gòu)的更新和鞏固與政府和居民的期望值還存在較大差距，大部分家庭醫(yī)生在提供服務(wù)過程中還習慣于采取專科醫(yī)療服務(wù)的理念和模式。二是因為全科醫(yī)生工作量大，患者問診時間短，沒有多余時間提供臨床預防服務(wù)。研究表明診療量大和時間有限是醫(yī)生認為的導致臨床預防服務(wù)提供不足的最重要障礙因素［16-17］。全科醫(yī)生在一次患者問診過程中需要完成多重任務(wù)，首先要考慮滿足患者的即時主要需求，在問診時間短的情況下，提供預防服務(wù)可能就退而求其次。本研究中649例患者門診問診時間平均為（5.4±3.5）min，與國內(nèi)其他類似研究結(jié)果一致（5.6 min）［18］。醫(yī)生問診時間短的背后，是基層全科醫(yī)生每次高企的門診量。本次觀察的18名全科醫(yī)生，有7名醫(yī)生在當天當班次（即半天的出診時間）的患者超過40人，最高的一個醫(yī)生門診量竟高達72人。而英、美、加等部分國家全科醫(yī)生全天患者數(shù)為15～30人，每個患者問診時間多在10～20 min［19］。三是我國目前尚沒有專門的臨床預防服務(wù)指南，基層全科醫(yī)生執(zhí)行臨床預防服務(wù)項目時缺乏規(guī)范統(tǒng)一的指引，有些臨床醫(yī)生對臨床預防服務(wù)的理解存在較大偏差，甚至認為臨床預防服務(wù)就是到社區(qū)開展人群調(diào)查，完成人群行為與生活方式的監(jiān)測［20］。

基于以上研究結(jié)果，本研究提出以下幾點建議：一是盡快制定專業(yè)的臨床預防服務(wù)指南，幫助醫(yī)生系統(tǒng)了解和掌握臨床服務(wù)指南知識和技能，提高自我效能，增強服務(wù)的可執(zhí)行性；二是解決基層全科醫(yī)生人力資源極度缺乏的問題，增加基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)和招募，保證門診問診充足的醫(yī)患接觸時間；三是要盡早建立健全全科醫(yī)學的臨床預防醫(yī)學教學體系，培養(yǎng)全科醫(yī)生具備充足的臨床預防醫(yī)學知識和技能；四是改變患者就醫(yī)環(huán)境，提高患者對臨床預防服務(wù)的感知。例如，通過設(shè)置宣傳欄、張貼海報、播放電視和散發(fā)紙張材料等方式介紹臨床預防服務(wù)，加大環(huán)境誘因，激發(fā)患者對預防服務(wù)的認知和需求，提高服務(wù)利用。

本研究主要有以下兩點局限性：一是本研究選取了發(fā)展較好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和經(jīng)驗較豐富的全科醫(yī)生，機構(gòu)和醫(yī)生不能代表整體水平，一定程度上可能會高估整體的臨床預防服務(wù)提供水平。二是本研究觀察的臨床預防服務(wù)以咨詢類服務(wù)為主，不能夠反映一些問診時候進行的篩查服務(wù)和預防性用藥等，一定程度上可能會低估臨床預防服務(wù)提供水平。

作者貢獻：周夢萍、匡莉、鐘陳雯負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析；周夢萍、羅卓君、梁翠瑩、李麗娜、鐘陳雯負責數(shù)據(jù)收集；周夢萍、羅卓君、梁翠瑩、楊斯曼、鐘陳雯負責數(shù)據(jù)整理；周夢萍負責統(tǒng)計學處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；周夢萍、匡莉負責論文的修訂；匡莉負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。