黃艷麗 ，倪志剛 ，吳行偉

社區(qū)重點(diǎn)人群的全科醫(yī)學(xué)處理是基層醫(yī)療服務(wù)的核心，但一直處于有臨床技術(shù)指導(dǎo)但缺乏有效的人群管理操作路徑的狀態(tài)，國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也一直在探索有效的對(duì)于重點(diǎn)人群的管理方法。自2010年起，國(guó)際上開(kāi)始倡導(dǎo)“群醫(yī)學(xué)”概念，彌合臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的裂痕［1-2］。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者強(qiáng)調(diào)要將“群醫(yī)學(xué)”作為一種方法學(xué)進(jìn)行研究［3］。隨著信息化工具和醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用的開(kāi)發(fā)，美國(guó)以患者為中心的醫(yī)療之家（PCMH）自2011年開(kāi)始提倡“人群健康管理”，重視通過(guò)在信息系統(tǒng)內(nèi)對(duì)人群特征進(jìn)行標(biāo)記和分類(lèi)，更好地幫助初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)開(kāi)展群體干預(yù)［4-6］。國(guó)際疾病統(tǒng)計(jì)分類(lèi)（ICD）體系在ICD-10版中突出了流行病學(xué)和健康管理的目的，是目前醫(yī)療領(lǐng)域較適宜和權(quán)威的分類(lèi)依據(jù)［7］。ICD-10提供了各種各樣的癥狀、體征、異常、申訴和社會(huì)情況以代替有關(guān)健康記錄上的診斷，這一記錄方式與全科醫(yī)生要實(shí)現(xiàn)對(duì)患者連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)的健康管理服務(wù)的目的高度一致。但I(xiàn)CD在基層醫(yī)療門(mén)診中的應(yīng)用和研究較少，集中在特定人群（部隊(duì)）、專(zhuān)病隨訪(fǎng)方面，且多采用抽樣病歷后編碼的方法進(jìn)行分析［8-20］，缺乏專(zhuān)項(xiàng)針對(duì)基層門(mén)診醫(yī)療的日常相關(guān)研究，對(duì)基層醫(yī)療門(mén)診科研的研究范圍和深度欠缺。成都市武侯區(qū)在2017年6月已為區(qū)屬13家社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）內(nèi)置ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇功能，但未做強(qiáng)制性應(yīng)用要求。為進(jìn)一步強(qiáng)化基層首診能力，充分發(fā)揮數(shù)據(jù)對(duì)業(yè)務(wù)發(fā)展的驅(qū)動(dòng)作用，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)現(xiàn)按人群疾病特征分層進(jìn)行健康管理的目標(biāo)打下基礎(chǔ)，武侯區(qū)于2019年10月底正式啟動(dòng)了“診斷規(guī)范化行動(dòng)”，對(duì)西醫(yī)診斷進(jìn)行ICD-10庫(kù)強(qiáng)制選擇，中醫(yī)診斷提供編碼但不做強(qiáng)制。本文擬分析武侯區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生采用ICD-10規(guī)范診斷的影響因素和實(shí)際在人群特征識(shí)別上的效果和障礙，以提煉可參考的在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推進(jìn)ICD-10從而開(kāi)展人群健康管理干預(yù)的實(shí)施路徑。本文為前后對(duì)應(yīng)和統(tǒng)一理解，以下均用“診斷”代替“疾病和有關(guān)健康問(wèn)題記錄”。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 選取“診斷規(guī)范化行動(dòng)”前后診斷規(guī)范性、排序、結(jié)構(gòu)占比、記錄條數(shù)等數(shù)據(jù)，以及行動(dòng)實(shí)施過(guò)程（2019年11月—2020年7月）中的咨詢(xún)數(shù)據(jù)。

1.2 調(diào)查對(duì)象 選擇武侯區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和下屬18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（以下合稱(chēng)“13家中心”）全部門(mén)診醫(yī)生及其所在機(jī)構(gòu)管理者（主任、副主任）為調(diào)查對(duì)象。

1.3 方法

1.3.1 問(wèn)卷調(diào)查 組建由基層醫(yī)療骨干管理人員、全科醫(yī)生、衛(wèi)生行政部門(mén)和科研部門(mén)聯(lián)合的干預(yù)行動(dòng)項(xiàng)目組，根據(jù)實(shí)施研究綜合框架（Consolidated Framework for Implementation Research Constructs，CFIR）理論設(shè)計(jì)行為要素調(diào)查問(wèn)卷。CFIR理論可用于各種實(shí)施研究，特別是可用于實(shí)施某個(gè)干預(yù)的前、中、后各個(gè)階段［21］。CFIR理論包含橫跨干預(yù)特征、外部特征、內(nèi)部特征、個(gè)體特征和實(shí)施過(guò)程5個(gè)主要領(lǐng)域的39個(gè)結(jié)構(gòu)體，其相互影響以影響實(shí)施和實(shí)施效果。本次行動(dòng)在信息系統(tǒng)內(nèi)屬?gòu)?qiáng)制實(shí)施，即最后的行動(dòng)可能并非出自受訪(fǎng)者本身意愿，故采用實(shí)施前調(diào)查問(wèn)題組合方式設(shè)計(jì)問(wèn)卷，用受訪(fǎng)者對(duì)重要性的判斷（11分中9～11分作為非常重要）代替最后的行動(dòng)，重點(diǎn)分析可能存在的應(yīng)用障礙和風(fēng)險(xiǎn)。在召開(kāi)“診斷規(guī)范化行動(dòng)”啟動(dòng)會(huì)2 d前通過(guò)“問(wèn)卷星”發(fā)布問(wèn)卷，啟動(dòng)會(huì)前關(guān)閉。刪除答題時(shí)間少于預(yù)測(cè)試平均答題時(shí)間一半（77 s）的問(wèn)卷。除“推動(dòng)基層醫(yī)療診斷規(guī)范化重要性”問(wèn)題外，其他17個(gè)問(wèn)題與CFIR對(duì)應(yīng)情況見(jiàn)表1。

表1 問(wèn)卷結(jié)構(gòu)和CFIR對(duì)應(yīng)關(guān)系Table 1 The corresponding relationship between questionnaire structure and CFIR

1.3.2 實(shí)施干預(yù) 分為2019年11—12月籌備、試點(diǎn)、培訓(xùn)和信息系統(tǒng)改造準(zhǔn)備階段，以及2020-01-01正式切換強(qiáng)制診斷功能后的觀察和指導(dǎo)階段。在準(zhǔn)備階段，項(xiàng)目組開(kāi)展頭腦風(fēng)暴討論，梳理了項(xiàng)目實(shí)施保障要素，如培訓(xùn)ICD相關(guān)知識(shí)、引導(dǎo)建立應(yīng)用場(chǎng)景、病案專(zhuān)家參與日常指導(dǎo)咨詢(xún)、優(yōu)化信息系統(tǒng)操作功能、制作基層常用診斷編碼手邊查詢(xún)卡等，并選擇2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動(dòng)試點(diǎn)，同時(shí)建立診斷編碼規(guī)范化討論咨詢(xún)微信群，提供群內(nèi)病案管理專(zhuān)家和HIS建設(shè)人員實(shí)時(shí)答疑。在進(jìn)一步結(jié)合試點(diǎn)反饋信息和CFIR問(wèn)卷結(jié)果完善保障和管理措施后，全區(qū)所有中心按計(jì)劃在12月中旬啟動(dòng)整體培訓(xùn)和機(jī)構(gòu)內(nèi)培訓(xùn)，所有門(mén)診醫(yī)生加入?yún)^(qū)級(jí)微信咨詢(xún)?nèi)翰⒆孕邪才胚^(guò)渡。2020-01-01正式切換HIS功能。同時(shí)，考慮到小概率存在的未包含在ICD-10中的診斷編碼，由信息系統(tǒng)設(shè)置自編碼功能提供支持。項(xiàng)目組記錄在實(shí)施過(guò)程中（2019年11月—2020年7月）的微信群內(nèi)咨詢(xún)行為，通過(guò)雙人各自提煉關(guān)鍵詞，匯總形成咨詢(xún)需求數(shù)據(jù)信息。

1.3.3 診斷數(shù)據(jù)提取 由工程師從HIS后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)自動(dòng)提取全部13家中心以下數(shù)據(jù)：（1）2017年7月—2019年10月（干預(yù)啟動(dòng)前）診斷記錄名稱(chēng)和觸發(fā)條數(shù)，自動(dòng)計(jì)算規(guī)范化率（規(guī)范化率=ICD-10的診斷條數(shù)/全部診斷條數(shù)×100%），觀察自然狀態(tài)下規(guī)范化率的變化趨勢(shì)（上升或下降）；（2）2019年和2020年同時(shí)間段（1月1日—7月31日）診斷記錄名稱(chēng)、對(duì)應(yīng)的編碼名稱(chēng)和觸發(fā)條數(shù)，用于觀察干預(yù)前后，同時(shí)間段內(nèi)疾病記錄的順位和結(jié)構(gòu)是否產(chǎn)生變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 定性資料采用頻數(shù)與頻率進(jìn)行描述；定量資料采用（±s）進(jìn)行描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。采用多重線(xiàn)性回歸進(jìn)行多因素分析。設(shè)α=0.05。上述分析過(guò)程使用R 4.0.2實(shí)現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前診斷規(guī)范率的自然變化趨勢(shì) 2017年7月—2019年10月自然狀態(tài)下數(shù)據(jù)變化見(jiàn)表2。除中心1和新建中心5外，其余11家中心2019年1—10月診斷規(guī)范率較2017年7月—2019年10月總規(guī)范率更低。干預(yù)前全區(qū)診斷規(guī)范化率僅為10.8%。

表2 2017年7月—2019年10月自然狀態(tài)下診斷規(guī)范化率變化Table 2 Change of diagnostic normalization rate in natural state from July 2017 to October 2019

2.2 干預(yù)前CFIR調(diào)查結(jié)果

2.2.1 基本信息 “診斷規(guī)范化行動(dòng)”實(shí)施前，13家中心共完成160份問(wèn)卷，合格問(wèn)卷160份（100.0%），其中僅2名中心管理者非醫(yī)生身份。

2.2.2 診斷規(guī)范化重要性 83.1%（133/160）的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為推動(dòng)基層醫(yī)療的診斷規(guī)范化非常重要，評(píng)分為（9.63±2.34）分。13家中心對(duì)診斷規(guī)范化重要性的評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表3 13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“診斷規(guī)范化”重要性評(píng)分比較（x± s，分）Table 3 Comparison of the importance score of "diagnosis standardization"in 13 community health service centers

2.2.3 調(diào)查對(duì)象對(duì)ICD-10作用的認(rèn)識(shí) 對(duì)應(yīng)用ICD-10促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的作用預(yù)期集中（50%以上選擇率）在人群管理（59.4%，95/160）、風(fēng)險(xiǎn)分層（55.6%，89/160）和診斷質(zhì)量（53.8%，86/160）。

2.2.4 不同CFIR內(nèi)容評(píng)價(jià)者診斷規(guī)范化重要性評(píng)分比較 診斷分類(lèi)規(guī)范化對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)分層、死因調(diào)查、其他因素有促進(jìn)作用，患者感受的外部壓力，在過(guò)去1年所在的機(jī)構(gòu)內(nèi)部組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的討論或?qū)W習(xí)活動(dòng)的次數(shù)，基層診斷質(zhì)量是否需要納入考核進(jìn)行獎(jiǎng)懲不同評(píng)價(jià)，不同年齡段、職稱(chēng)或職務(wù)調(diào)查對(duì)象對(duì)診斷規(guī)范化重要性的評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表4 對(duì)CFIR問(wèn)卷內(nèi)容不同評(píng)價(jià)的醫(yī)生對(duì)推動(dòng)基層醫(yī)療診斷規(guī)范化重要性評(píng)分的比較（±s，分）Table 4 Comparison of importance scores of doctors in promoting standardization of primary medical diagnosis based on CFIR questionnaire data in different situations

表4 對(duì)CFIR問(wèn)卷內(nèi)容不同評(píng)價(jià)的醫(yī)生對(duì)推動(dòng)基層醫(yī)療診斷規(guī)范化重要性評(píng)分的比較（±s，分）Table 4 Comparison of importance scores of doctors in promoting standardization of primary medical diagnosis based on CFIR questionnaire data in different situations

注：a為F值

C F I R問(wèn)卷內(nèi)容 例數(shù) 評(píng)分 t（F）值 P值 C F I R問(wèn)卷內(nèi)容 例數(shù) 評(píng)分 t（F）值 P值您認(rèn)為診斷分類(lèi)規(guī)范化對(duì)促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的哪些方面有作用 其他 0.0 6 6 0.7 9 7人群管理（群體干預(yù)） 1.0 0 9 0.3 1 5 未選（0） 1 5 6 9.7±2.3未選（0） 6 5 9.3±2.8 是（1） 4 8.5±5.0是（1） 9 5 9.9±2.0 您所在的機(jī)構(gòu)主要關(guān)注診療質(zhì)量的哪些領(lǐng)域 2.6 7 1 a 0.4 4 5風(fēng)險(xiǎn)分層 7.3 6 8 0.0 0 7 病歷文書(shū)（1） 3 0 9.4±2.6未選（0） 7 1 9.0±2.7 操作規(guī)范（2） 3 6 9.6±2.6是（1） 8 9 1 0.1±1.9 合理用藥（3） 6 2 9.5±2.4患者溝通 0.4 8 9 0.4 8 9 三基三嚴(yán)（4） 3 2 1 0.2±1.8未選（0） 1 0 0 9.4±2.7 您是否覺(jué)得您所在機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)或分管領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心診療業(yè)務(wù)的質(zhì)量問(wèn)題 0.1 9 5 0.6 5 9是（1） 6 0 1 0.0±1.7 是（1） 1 4 7 9.7±2.2團(tuán)隊(duì)內(nèi)部工作安排 0.3 3 5 0.5 6 3 否（2） 1 3 8.7±3.5未選（0） 1 3 7 9.6±2.4 您的年齡段（歲） -0.1 6 9 a 0.0 3 3是（1） 2 3 1 0.1±1.6 1 8～2 5 （1） 5 1 0.6±0.9診斷質(zhì)量 0.0 8 5 0.7 7 0 2 6～3 0（2） 1 8 1 0.1±2.4未選（0） 7 4 9.5±2.6 3 1～4 0（3） 7 1 9.9±1.9是（1） 8 6 9.8±2.1 4 1～5 0（4） 4 8 9.2±2.7基于管理人群的科研數(shù)據(jù)獲取 0.0 4 8 0.8 2 6 5 1～6 0（5） 1 4 8.9±3.4未選（0） 1 2 6 9.6±2.3 6 0以上（6） 4 9.5±2.4是（1） 3 4 9.6±2.5 您的職稱(chēng)或職務(wù) -0.2 1 1 a 0.0 0 7死因調(diào)查 8.4 2 3 0.0 0 4 無(wú)（1） 6 9.3±4.1未選（0） 1 5 7 9.7±2.2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師（2） 4 0 1 0.5±1.0是（1） 3 4.3±3.1 助理醫(yī)師（3） 4 1 0.8±0.5建立患者信任感 1.8 1 2 0.1 7 8 主治醫(yī)師（4） 6 7 9.4±2.6未選（0） 1 3 2 9.5±2.4 副主任醫(yī)師（5） 4 1 9.1±2.6是（1） 2 8 1 0.1±1.8 主任醫(yī)師（6） 0 0與外部資源溝通，如醫(yī)保局、醫(yī)院 0.0 2 9 0.8 6 4 管理人員（7） 2 1 0.5±0.7未選（0） 1 3 4 9.6±2.5 您的學(xué)歷 6.2 8 1 a 0.0 9 9是（1） 2 6 9.8±1.7 大專(zhuān)及以下（1） 3 9 1 0.0±1.9其他 7.2 3 5 0.0 0 7 本科（2） 1 1 0 9.7±2.3未選（0） 1 5 8 9.7±2.2 碩士（3） 1 0 8.5±2.7是（1） 2 1.0 其他（4） 1 1.0目前在診斷質(zhì)量要求上，您主要會(huì)考慮哪些外部要求 您的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)方向 3.1 6 6 a 0.3 6 7國(guó)家政策 1.0 3 6 0.3 0 9 中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合類(lèi)（1） 5 1 9.6±2.1未選（0） 3 3 8.6±3.6 臨床類(lèi)（2） 8 8 9.6±2.4是（1） 1 2 7 9.9±1.8 公共衛(wèi)生（3） 1 5 1 0.7±0.6機(jī)構(gòu)管理要求 2.6 7 7 0.1 0 2 其他（4） 6 7.7±4.8未選（0） 2 9 8.7±3.1 在過(guò)去1年，您所在的機(jī)構(gòu)內(nèi)部組織過(guò)幾次關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的討論或?qū)W習(xí)活動(dòng)（次） 9.4 2 2 a 0.0 2 4是（1） 1 3 1 9.8±2.1 0～1（1） 1 6 9.6±3.4行政部門(mén)要求 0.8 0 9 0.3 6 9 2～6（2） 9 6 9.5±2.4未選（0） 5 4 9.7±2.3 7～1 2（3） 3 6 9.5±1.8是（1） 1 0 6 9.6±2.4 1 3以上（4） 1 2 1 0.8±0.6行業(yè)倡議 3.2 6 7 0.0 7 1 您覺(jué)得基層診斷質(zhì)量需要納入考核來(lái)進(jìn)行獎(jiǎng)懲嗎 9.0 8 0 0.0 0 3未選（0） 9 4 9.3±2.7 是（1） 1 0 8 1 0.0±2.0是（1） 6 6 1 0.2±1.7 否（2） 5 2 8.8±2.8患者感受 1 2.3 5 1 ＜0.0 0 1未選（0） 7 8 9.0±2.7是（1） 8 2 1 0.3±1.8

2.2.5 診斷規(guī)范化重要性評(píng)分與CFIR內(nèi)容評(píng)價(jià)的相關(guān)性分析 診斷規(guī)范化重要性評(píng)分與CFIR內(nèi)容評(píng)價(jià)（內(nèi)部特征類(lèi)：診斷不規(guī)范是否已經(jīng)影響您目前的工作；干預(yù)特征類(lèi)：在基層應(yīng)用ICD-10是否科學(xué)，ICD-10與基層診斷規(guī)范化要求的契合程度）呈線(xiàn)性正相關(guān)（P＜0.05），與工作中應(yīng)用ICD-10給現(xiàn)在的工作增加的負(fù)擔(dān)程度的評(píng)價(jià)呈線(xiàn)性負(fù)相關(guān)（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

表5 基層醫(yī)療診斷規(guī)范化重要性評(píng)分與CFIR問(wèn)卷評(píng)分的相關(guān)性分析（±s，分）Table 5 Correlation between importance scores of doctors in promoting standardization of primary medical diagnosis and CFIR questionnaire data

表5 基層醫(yī)療診斷規(guī)范化重要性評(píng)分與CFIR問(wèn)卷評(píng)分的相關(guān)性分析（±s，分）Table 5 Correlation between importance scores of doctors in promoting standardization of primary medical diagnosis and CFIR questionnaire data

CFIR問(wèn)卷內(nèi)容 評(píng)分 r值 P值診斷不規(guī)范是否已經(jīng)影響您目前的工作 6.7±2.5 0.314 ＜0.001您對(duì)ICD的了解程度 5.6±2.2 0.107 0.180您認(rèn)為在基層應(yīng)用ICD-10是否科學(xué) 6.8±2.1 0.338 ＜0.001您認(rèn)為ICD-10與基層診斷規(guī)范化要求的契合程度 6.7±2.1 0.395 ＜0.001您認(rèn)為工作中應(yīng)用ICD-10給現(xiàn)在的工作增加的負(fù)擔(dān)程度 5.2±2.4 -0.211 0.007其中關(guān)于診斷質(zhì)量的有幾次 3.5±3.1 0.010 0.902

2.2.6 診斷規(guī)范化重要性評(píng)分影響因素的多重線(xiàn)性回歸分析 以診斷規(guī)范化重要性評(píng)分為因變量（賦值：以實(shí)際值納入），以CFIR問(wèn)卷內(nèi)容為自變量（賦值情況見(jiàn)表4），進(jìn)行多重線(xiàn)性回歸分析，結(jié)果顯示，基層醫(yī)療診斷規(guī)范化重要性評(píng)分的影響因素僅集中在干預(yù)特征類(lèi)，特別是集中在對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的促進(jìn)作用，包括人群管理（群體干預(yù)）、風(fēng)險(xiǎn)分層、患者溝通、團(tuán)隊(duì)內(nèi)部工作安排、診斷質(zhì)量、基于管理人群的科研數(shù)據(jù)獲取、建立患者信任感、與外部資源溝通中（P＜0.05，見(jiàn)表6）。

表6 推動(dòng)基層醫(yī)療診斷規(guī)范重要性評(píng)分的影響因素的線(xiàn)性回歸分析Table 6 Linear regression analysis on the influencing factors of promoting the importance score of primary medical diagnostic criteria

2.3 干預(yù)實(shí)施中的咨詢(xún)需求分析

2.3.1 咨詢(xún)需求時(shí)間觸發(fā)頻率 微信咨詢(xún)?nèi)航⒂?019年10月底，截至2020-07-31群內(nèi)共有237名成員，除機(jī)構(gòu)和項(xiàng)目管理者、2名病案專(zhuān)家及1名信息系統(tǒng)工程師外，其余均為門(mén)診醫(yī)生。微信群內(nèi)討論在召開(kāi)啟動(dòng)會(huì)（2019年12月）至干預(yù)實(shí)施后4個(gè)月（2020年4月）是咨詢(xún)高峰期（平均咨詢(xún)12.4 d/月）；2020年5月后咨詢(xún)需求開(kāi)始趨于穩(wěn)定（平均咨詢(xún)1.33 d/月）。

2.3.2 咨詢(xún)需求結(jié)構(gòu) 提煉需求問(wèn)題中的疾病、需求種類(lèi)關(guān)鍵詞，共有195次咨詢(xún)（見(jiàn)表7）。頻次最高的前4位分別是：信息系統(tǒng)操作相關(guān)（19.5%，38/195），孕婦、兒保/兒疾問(wèn)題（19.0%，37/195），中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及選擇（15.4%，30/195），外科處理（含動(dòng)物致傷）問(wèn)題（13.8%，27/195）。項(xiàng)目實(shí)施觀察9個(gè)月中，總門(mén)診診斷數(shù)為161.09萬(wàn)人次，通過(guò)咨詢(xún)?nèi)禾岢龅膯?wèn)題率僅為0.01%。也就是說(shuō)，門(mén)診醫(yī)生在采用ICD-10記錄診斷的過(guò)程中障礙較少或能自行或內(nèi)部交流解決障礙。2020年2月集中產(chǎn)生對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者管理相關(guān)診斷需求咨詢(xún)，信息系統(tǒng)及時(shí)增加了國(guó)家對(duì)新型冠狀病毒肺炎編碼標(biāo)準(zhǔn)。從試點(diǎn)到全面實(shí)施共9個(gè)月間，未發(fā)現(xiàn)其他需自定義增加的西醫(yī)診斷編碼。其他咨詢(xún)需求在不同病種或人群中分布較為分散，特別是未見(jiàn)高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病相關(guān)診斷問(wèn)題。除疾病診斷問(wèn)題咨詢(xún)外，其他非直接診療類(lèi)門(mén)診服務(wù)診斷咨詢(xún)問(wèn)題主要涉及“預(yù)防保健、咨詢(xún)、體檢、預(yù)防性用藥、開(kāi)具證明”等內(nèi)容。

表7 咨詢(xún)需求關(guān)鍵詞觸發(fā)頻次（次）Table 7 Keyword trigger frequency of consultation demand

2.4 干預(yù)前后診斷數(shù)據(jù)對(duì)比

2.4.1 精細(xì)化程度 受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總就診人次數(shù)同比下降了18.29%，但診斷條數(shù)上升10.73%，人均次診斷條數(shù)上升35.16%（見(jiàn)表8）。

2.4.2 規(guī)范化程度 診斷名稱(chēng)記錄隨意性強(qiáng)、不標(biāo)準(zhǔn)、語(yǔ)焉不詳、以癥狀代替疾病的診斷不規(guī)范問(wèn)題得到極大改善。一方面，涉及的總診斷名稱(chēng)從干預(yù)前的28.99萬(wàn)種縮減到1.67萬(wàn)種，下降率達(dá)到94.24%（見(jiàn)表8）。例如，干預(yù)前涉及“高血壓”的診斷存在“高血壓”“高血壓病”“原發(fā)性高血壓”“2級(jí)高血壓”“高血壓糖尿病”等69 114種，干預(yù)后已歸集到51種。對(duì)之前混亂的自錄入診斷名稱(chēng)的歸集，使得診斷前30和診斷頻次大于1 000次的占比增加，分別從57.10%、70.23%提高到69.54%、82.32%（見(jiàn)表8）；不明確的“咨詢(xún)”類(lèi)診斷從干預(yù)前的190 907條，減少到19 702條，更多的“咨詢(xún)”被定位到更準(zhǔn)確的就診需求，比如干預(yù)后“與用藥有關(guān)的醫(yī)療咨詢(xún)Z72.200”從1條增加到1 031條。

表8 干預(yù)前后同比診斷數(shù)據(jù)總體情況Table 8 The overall situation of year-on-year diagnostic data before and after intervention

2.4.3 常見(jiàn)診斷（診斷順位前30）及結(jié)構(gòu)占比變化 信息系統(tǒng)內(nèi)置ICD-10編碼庫(kù)共23 057種，2020年1—7月觸發(fā)西醫(yī)診斷3 797種，占比為16.47%。在診斷順位前30的占比中，干預(yù)前后的記錄條數(shù)變化（見(jiàn)表9）分類(lèi)如下：（1）整體病種變化，僅涉及2個(gè)疾病，即原排名30、27的消化系統(tǒng)疾病“消化不良（K30.x00）”退出，“過(guò)敏性皮炎（L23.901）”首次進(jìn)入前30，排名27。（2）記錄條數(shù)變化不大（增降幅在10%之內(nèi)）的診斷種類(lèi)包括預(yù)防接種、兒保和體檢類(lèi)?？赡芘c服務(wù)內(nèi)容相對(duì)穩(wěn)定和明確有關(guān)。（3）下降的診斷種類(lèi)，其中咨詢(xún)類(lèi)下降54.21%，分析與更積極地采用咨詢(xún)涉及的診斷來(lái)替代未明確目的的咨詢(xún)有關(guān)；上呼吸道疾病下降48.91%，分析可能受疫情影響呼吸系統(tǒng)疾病就診人數(shù)降低有關(guān)。（4）上升的診斷種類(lèi)，大部分與疾病有關(guān)的診斷均有所上升。增幅最大的為單編碼的高脂血癥診斷，較往年占比平均水平增幅達(dá)251.47%；（非胰島素依賴(lài)型）糖尿病、高血壓、睡眠障礙類(lèi)目下的診斷占比增幅分別為93.68%、87.32%、59.07%。結(jié)合干預(yù)后全部診斷數(shù)據(jù)中常見(jiàn)慢性病診斷分布特征信息如下：高血壓（I10-I15）：觸發(fā)編碼18種，其中原發(fā)性高血壓（I10.x09）共142 975人次，占18種編碼對(duì)應(yīng)總?cè)舜危?51 552）的94.34%；非胰島素依賴(lài)型糖尿?。‥11）：觸發(fā)編碼22種，其中2型糖尿?。‥11.900）共105 769人次，占22種編碼對(duì)應(yīng)總?cè)舜危?08 344）的97.62%；脂代謝紊亂（E78）：觸發(fā)編碼10種，其中未特指的高脂血癥（E78.500）共52 615人次，占10種編碼對(duì)應(yīng)總?cè)舜危?4 399）的96.72%；在無(wú)相關(guān)疾病流行病學(xué)變化報(bào)告的情況下，該變化應(yīng)歸因于實(shí)施了診斷規(guī)范干預(yù)，導(dǎo)致不規(guī)范和雜亂的診斷更多地進(jìn)行了歸集。干預(yù)后占比上升程度越高的疾病，反映了干預(yù)后歸集變化越大，也就是說(shuō)干預(yù)前診斷不規(guī)范程度越高。值得注意的是慢性阻塞性肺疾病（J44）雖然是基層醫(yī)療服務(wù)中常見(jiàn)的疾病種類(lèi)，但其觸發(fā)10種編碼，人次最高的非特指慢性阻塞性肺疾病（J44.900）僅770人次，順位僅排名134位。

表9 2017—2020年診斷順位前30結(jié)構(gòu)占比變化情況Table 9 Changes in the proportion of the top 30 diagnostic structures in 2017—2020

3 討論

3.1 在基層實(shí)施診斷規(guī)范化的必要性 在問(wèn)卷調(diào)查中，大部分醫(yī)生及管理者（83.1%）認(rèn)為ICD-10在基層醫(yī)療中的應(yīng)用非常重要，但即便如此，在信息系統(tǒng)內(nèi)置ICD-10選擇功能的情況下，規(guī)范化率呈現(xiàn)出低占比且自然下降的趨勢(shì)。同時(shí)，干預(yù)前后的診斷順位、患者診斷精細(xì)度等內(nèi)容均呈現(xiàn)出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化，反映出干預(yù)前診斷數(shù)據(jù)提供的信息與真實(shí)診斷有差異。必須盡快通過(guò)診斷規(guī)范干預(yù)，來(lái)獲得關(guān)于基層診斷更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，特別是在高脂血癥、糖尿病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、睡眠障礙等疾病領(lǐng)域的診斷信息。相對(duì)于目前在醫(yī)院比較常見(jiàn)的因病歷質(zhì)量管理、醫(yī)保、科研、統(tǒng)計(jì)要求而使用ICD-10，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，醫(yī)生和管理者更重視診斷規(guī)范化在促進(jìn)基層簽約服務(wù)的實(shí)現(xiàn)，包括人群管理、風(fēng)險(xiǎn)分層、患者溝通、內(nèi)部工作安排、診斷質(zhì)量、科研、與外部資源溝通，以及未來(lái)臨床決策支持、合理用藥等多種應(yīng)用場(chǎng)景。這些基層特有的服務(wù)場(chǎng)景可能會(huì)帶來(lái)對(duì)編碼標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步需求。

3.2 ICD-10與基層門(mén)診服務(wù)的匹配程度 干預(yù)實(shí)施期間在區(qū)級(jí)咨詢(xún)?nèi)禾岢鲎稍?xún)的觸發(fā)天數(shù)比（28.10%）、觸發(fā)診斷條數(shù)比（0.01%），以及實(shí)施9個(gè)月期間未發(fā)現(xiàn)需自定義西醫(yī)診斷編碼事實(shí)，均提示ICD-10基于疾病和健康相關(guān)問(wèn)題設(shè)計(jì)分類(lèi)的科學(xué)性已經(jīng)能覆蓋基層日常非中醫(yī)類(lèi)門(mén)診服務(wù)所需，包括與健康相關(guān)的預(yù)防保健類(lèi)、基層功能性服務(wù)等。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院WHO國(guó)際分類(lèi)家族合作中心張萌等［10］在2017年發(fā)表的文章中，介紹了為基層設(shè)計(jì)的包含243個(gè)常見(jiàn)西醫(yī)疾病、45個(gè)國(guó)家基本公共衛(wèi)生管理病種和ICD-10中統(tǒng)計(jì)短表275個(gè)類(lèi)目的分類(lèi)編碼框架（共21 282種），該研究通過(guò)試點(diǎn)發(fā)現(xiàn)該框架可以覆蓋基層87.2%的西醫(yī)診斷。對(duì)比ICD-10總編碼數(shù)（23 057種）和本研究案例中的覆蓋率（100%），結(jié)合未來(lái)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間編碼互傳輸?shù)男枨螅崾締为?dú)設(shè)計(jì)基層用診斷編碼庫(kù)的必要性并不高，且未來(lái)付出的編碼互譯成本會(huì)額外增加，可考慮直接采用ICD-10整庫(kù)進(jìn)行應(yīng)用。在ICD-11中已經(jīng)新增了關(guān)于包括中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)類(lèi)診斷，為基層醫(yī)療中的業(yè)務(wù)使用提供了更為廣泛的支持［22］。但應(yīng)考慮干預(yù)實(shí)施過(guò)程中保障問(wèn)題。CFIR問(wèn)卷調(diào)查中提示對(duì)ICD-10本身特征認(rèn)識(shí)，特別是ICD-10對(duì)基層業(yè)務(wù)起到的作用認(rèn)識(shí)更到位的醫(yī)生和管理者更能理解診斷規(guī)范化的重要性。本研究案例通過(guò)啟動(dòng)會(huì)對(duì)ICD-10本身的設(shè)計(jì)、使用原則等知識(shí)進(jìn)行了培訓(xùn)和輔導(dǎo)，減低了實(shí)施過(guò)程中的更大范圍醫(yī)生和管理者中的接受難度，幫助有效實(shí)施。在微信群中的咨詢(xún)問(wèn)題中，以操作和中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)類(lèi)問(wèn)題最多，其他咨詢(xún)多集中于兒婦保健、外科、預(yù)防用藥等對(duì)應(yīng)的診斷歸類(lèi)問(wèn)題。提示在實(shí)施過(guò)程中，要充分保障信息化建設(shè)方和預(yù)防保健類(lèi)問(wèn)題病案專(zhuān)家對(duì)基層使用者的及時(shí)支持和有效溝通。

3.3 干預(yù)后基層診斷能力的變化和改進(jìn)機(jī)會(huì) 干預(yù)后，基層醫(yī)生不僅對(duì)患者特征的標(biāo)識(shí)記錄有所增加，還對(duì)籠統(tǒng)的服務(wù)就診目的（如咨詢(xún)、體檢、預(yù)防接種）可以進(jìn)行更有針對(duì)性的診斷分類(lèi)，為按疾病和需求特征實(shí)現(xiàn)人群管理提供了顆粒度更細(xì)致的應(yīng)用基礎(chǔ)。雖然ICD編碼能幫助醫(yī)生更完整進(jìn)行診斷評(píng)估，但目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在ICD-10應(yīng)用過(guò)程中仍存在著因目的不一導(dǎo)致的診療過(guò)程與病案管理過(guò)程相對(duì)獨(dú)立、診斷與編碼之間對(duì)應(yīng)的準(zhǔn)確性［23-24］、相似診斷名稱(chēng)的編碼選擇等問(wèn)題［25］。要通過(guò)使用ICD后的診斷信息發(fā)揮幫助醫(yī)生和機(jī)構(gòu)管理者提示患者信息的作用，就需要盡量保持診斷的完整性和準(zhǔn)確性。國(guó)內(nèi)已有研究通過(guò)信息系統(tǒng)智能提醒或內(nèi)部PDCA方式改進(jìn)編碼準(zhǔn)確性［26-28］，但更重要的還需要培養(yǎng)醫(yī)生“診斷性評(píng)估”的意識(shí)。比如在干預(yù)后原發(fā)性高血壓（I10.X00）診斷位居第一，占高血壓病診斷的93.34%，但根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》［29］，高血壓的診斷性評(píng)估至少包括三方面內(nèi)容，即確立高血壓診斷及血壓水平分級(jí)（如正常高值血壓I10.X01、高血壓3級(jí)I10.X05）、判斷高血壓的原因（如腎性高血壓I15.102）及尋找其他心腦血管危險(xiǎn)因素、靶器官相關(guān)的臨床情況（如高血壓腎臟病不伴有腎衰竭I12.900、高血壓心臟和腎臟病I13.900）；比如未特指的高脂血癥占脂代謝紊亂類(lèi)診斷的96.72%，而沒(méi)有進(jìn)一步劃分到高膽固醇血癥（E78.0）、高甘油酯血癥（E78.1）、混合性高脂血癥（E78.2）等基礎(chǔ)分類(lèi)。引導(dǎo)醫(yī)生細(xì)化診斷編碼度可以強(qiáng)化其對(duì)疾病診斷性評(píng)估和特征的認(rèn)識(shí)。

4 結(jié)論和建議

4.1 基層門(mén)診需加快推動(dòng)對(duì)診斷分類(lèi)編碼的使用 采用診斷分類(lèi)編碼是有效且可行的加強(qiáng)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)融合，從而提高診斷和人群管理能力的基礎(chǔ)工具。本研究發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)務(wù)人員和管理者在應(yīng)用ICD-10工具上不存在巨大障礙，特別是在獲得充分的ICD-10知識(shí)后。在實(shí)施中需要保障信息系統(tǒng)、病案專(zhuān)家的及時(shí)反饋和支持。

4.2 加強(qiáng)探索診斷數(shù)據(jù)在基層醫(yī)療中的應(yīng)用場(chǎng)景 數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)與基層業(yè)務(wù)有效融合，才能為數(shù)據(jù)使用提供動(dòng)力。隨著數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)方法學(xué)的發(fā)展，綜合使用數(shù)據(jù)和技術(shù)為改善醫(yī)療服務(wù)和患者的醫(yī)療結(jié)果提供了巨大的機(jī)會(huì)，但與其他行業(yè)相比，醫(yī)療領(lǐng)域的數(shù)字化轉(zhuǎn)型才剛剛開(kāi)始加速，基于機(jī)器學(xué)習(xí)和其他數(shù)字工具的全部潛力還沒(méi)有被完全理解或充分重視，而且經(jīng)常被忽視。雖然95%的醫(yī)療體系和機(jī)構(gòu)的管理者認(rèn)為數(shù)據(jù)對(duì)業(yè)務(wù)驅(qū)動(dòng)非常重要，但只有15%的組織完全具備快速做出數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)決策的能力［30］。我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有必要盡早啟動(dòng)業(yè)務(wù)與信息化的合作，讓數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的醫(yī)療加速成為一個(gè)關(guān)鍵的優(yōu)先事項(xiàng)，如一方面通過(guò)診斷編碼為簽約服務(wù)后的人群分層管理打下基礎(chǔ)，從而快速提高基于人群的管理能力。另一方面，以真實(shí)世界基層診斷數(shù)據(jù)引導(dǎo)全科和初級(jí)保健領(lǐng)域相關(guān)研究，可以以問(wèn)題為導(dǎo)向整理全科診療服務(wù)需求、識(shí)別服務(wù)能力差距，從而針對(duì)性地設(shè)計(jì)全科醫(yī)生在崗培訓(xùn)課程或規(guī)范化培訓(xùn)課程。

4.3 加快我國(guó)醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)建設(shè) 與其他發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化工作起步較晚，存在組織管理體系不完善、各部門(mén)各地標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、缺乏應(yīng)用指導(dǎo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與度低、研究與推廣所投入的資金與人才不足等一系列問(wèn)題［31-32］，給醫(yī)療數(shù)據(jù)的使用造成了障礙。建議國(guó)家進(jìn)一步在頂層統(tǒng)一組織架構(gòu)下，以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)業(yè)務(wù)為目標(biāo)加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化研發(fā)和應(yīng)用上的協(xié)同，根據(jù)國(guó)情加快確定有效、科學(xué)的醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化體系。

本文的局限性：（1）在研究階段，考慮到尚無(wú)對(duì)中醫(yī)編碼的權(quán)威發(fā)布和業(yè)內(nèi)對(duì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)，并未對(duì)中醫(yī)編碼進(jìn)行規(guī)范化要求，故缺失了對(duì)中醫(yī)診斷的分析部分；（2）ICD-10國(guó)內(nèi)有協(xié)和醫(yī)院、國(guó)家衛(wèi)生健康委及醫(yī)保部門(mén)發(fā)布的多個(gè)版本，考慮到對(duì)接最直接的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)需求，故采用的醫(yī)保部門(mén)發(fā)布的編碼字段庫(kù)，可能與直接的ICD-10編碼字段有一些影響。

作者貢獻(xiàn)：黃艷麗負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫(xiě)、英文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)， 監(jiān)督管理；倪志剛負(fù)責(zé)IT技術(shù)專(zhuān)業(yè)和政策指導(dǎo)；吳行偉負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、論文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。